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Introducción
La anemia afecta a aproximadamente 2000 millones de personas a nivel mundial 1, mientras que la diabetes afecta a 460 millones y la pre-diabetes a 352 millones 2. Estas enfermedades tienen múltiples causas, entre ellas, deficiencias nutricionales, hábitos alimenticios inadecuados, sedentarismo, enfermedades en órganos relacionados (mielodisplasias, hipotiroidismo, etc.) 3, por lo que el estudio y comprensión de estas enfermedades son relevantes para el mejoramiento de la calidad de vida y reducción de la morbimortalidad a nivel mundial.
La anemia es una complicación frecuente encontrada en diabéticos, sobretodo en aquellos con un tiempo de enfermedad prolongado debido a las complicaciones microangiopáticas sobre los riñones, con la consiguiente menor expresión de eritropoyetina 4. Sin embargo, se ha encontrado que la anemia es prevalente en diabéticos con pocos años de enfermedad, teorizándose que la hiperglucemia genera un estado hipérico, provocando cambios fibrocitos y daño intersticial que afecta la síntesis de eritropoyetina, además, la hiperglucemia crónica tendría efectos citotóxicos directos sobre las células precursoras de eritrocitos en la medula ósea 5.
Los cambios en la hemoglobina sérica en diabéticos es explorada y explicada actualmente en numerosos estudios como meta-análisis 6. Sin embargo, en la prediabetes, una condición que es un factor de riesgo previo al desarrollo de diabetes mellitus (DM), podrían suceder cambios en la concentración de la hemoglobina que guarden relación con la elevación persistente de glucosa plasmática, por lo que el objetivo de esta investigación fue evaluar la asociación y probabilidad de anemia en pre-diabéticos. Los resultados permiten contemplar la posibilidad de que las alteraciones de la hemoglobina alterada sean un elemento indicador de mal control glicémico en pre-diabéticos, y potencialmente de elemento predictor del desarrollo de DM.
Metodología
Diseño y población de estudio
Estudio observacional, analítico y transversal producto de datos de historias clínicas de consultas y campañas de salud preventivo-promocionales en pacientes normoglucémicos y pre-diabéticos. El estudio fue realizado desde junio de 2021 a diciembre de 2022 en un policlínico de medicina general y terapia física del distrito de Villa el Salvador, Lima, Perú. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia e incluyó a todos los pacientes que cumplieron con los requisitos de inclusión durante el período de estudio. Se obtuvo 1103 de los cuales 211 son pre-diabéticos, 223 diabéticos y 669 tienen glucosa normal. Los criterios de inclusión fueron: pacientes adultos de ambos géneros que acudieron a evaluaciones de prevención y con niveles normales de glucosa basal (70 a 99 mg/dl) y pacientes pre-diabéticos con glucosa basal alterada (100 a 125 mg/dl) y diabetes con glucosa igual o mayor a 126 mg/dl y signos y síntomas clínicos de la enfermedad. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que acudieron a chequeos por enfermedades agudas o crónicas de antiguo o reciente diagnóstico.
Variables y mediciones
Las variables cualitativas fueron: sexo (hombre, mujer), edad (un grupo de 18 a 44 años y otro grupo de edad igual o mayor de 45 años), niveles de glucemia (normal, prediabetes), hemoglobina (normal, anemia). La determinación de glucosa normal y pre-diabetes se basó en los criterios de la asociación americana de diabetes (ADA) 7 y la determinación de los niveles de hemoglobina se basó en la recomendación de la organización mundial de la salud (mínimo 13 g/L en hombres y 12 g/L en mujeres) 8. Se procedió a recopilar y seleccionar los datos de las historias clínicas producto de las campañas preventivo-promocionales de salud desarrolladas desde junio de 2021 a diciembre de 2022, guardando y ordenando dicha información en el software estadístico Excel 2016 para posteriormente realizar el análisis estadístico con el programa SPSS statistics 25.
Análisis estadístico
Se dicotomizaron las variables en tablas 2 x 2. Respecto al análisis estadístico analítico se realizó la prueba de chi-cuadrado para determinar si existe asociación, así como el Odds Ratio para el cálculo de probabilidades. Se consideró como punto de corte en decisión de significancia estadística el valor alfa igual a 0.05.
Consideraciones éticas
El comité de ética del policlínico aprobó la investigación (número de registro CMD2021-16). Los datos fueron codificados en una base de datos anónima, que solo comprendió datos cuantificables de historias clínicas, no siendo preciso el consentimiento informado. Solo el investigador accedió a la información. El estudio respetó las normas éticas de la declaración de Helsinki.
Resultados
El total de pacientes estudiados fue de 880, la mayoría del sexo femenino (n=595). Hubo 139 mujeres pre-diabéticas y 72 hombres pre-diabéticos. Respecto a la hemoglobina, se encontró 93 mujeres y 42 hombres pre-diabéticos con hemoglobina compatible con anemia (tabla 1).
Tras realizar la prueba de chi-cuadrado de Pearson se encontró asociación estadística en todas las variables con un nivel de significación estadística menor de 0.05, tanto en mujeres (p= 0.007), en hombres (p=0.001), así como cuando se analizó en total (p=0.005). El Odds Ratio (OR) es una prueba que evalúa la probabilidad de ocurrencia de un evento o enfermedad, en ese sentido, hubo un aumento en la probabilidad de desarrollar anemia en pacientes diabéticos del sexo femenino (OR=1.72, IC: 1.15-2.57) y del sexo masculino (OR=2.8, IC: 1.61-4.84) en comparación con pacientes no diabéticos del mismo sexo, así como en el total de ambos sexos (OR=1.97, IC: 1.43-2.71), observándose que el riesgo fue mayor en hombres (tabla 2).
Se realizó otra prueba con la finalidad de evaluar la asociación y razón de probabilidades, donde se reemplazó a la población de pre-diabéticos por 223 pacientes diabéticos con tiempo de enfermedad igual o mayor de 6 meses y en tratamiento, encontrándose asociación entre todas las variables estudiadas y una mayor probabilidad de anemia que cuando se realizó el estudio comparativo entre pre-diabéticos y normoglucémicos (tabla 3)
Discusión
Se encontró que los pacientes pre-diabéticos de ambos sexos tienen una probabilidad mayor de tener anemia que aquellos con glucosa normal. Erez et al. 9, en un estudio de prevalencia de anemia en diabéticos y pre-diabéticos, encontraron una prevalencia significativa de anemia no relacionada con insuficiencia renal tanto en diabéticos como en no diabéticos con función renal normal.
Sin embargo, tras la búsqueda de otros antecedentes relacionados a esta investigación, no se halló otra referencia bibliográfica similar, siendo gran parte de los estudios relacionados con pacientes diabéticos, por ello, los resultados obtenidos tratan de explicarse a partir de los efectos de la fisiopatología de la hiperglucemia crónica en diabéticos: la homeostasis de la glucosa se mantiene por un equilibrio de las hormonas gluco-reguladoras (insulina, glucagón, cortisol, catecolaminas, hormona del crecimiento) 10, la hiperglucemia genera un exceso de hormonas contra-reguladoras, lo que genera un aumento de la lipolisis y proteólisis 11, asimismo, la hiperglucemia genera diuresis osmótica afectando la filtración glomerular 12. A su vez, la hiperglucemia persistente es inherente a la formación de una mayor cantidad de especies reactivas de oxígeno debido a la alta interacción enzimática con diferentes macromoléculas como lípidos y proteínas, conduciendo a un estado inflamatorio caracterizado por el aumento de citocinas pro-inflamatorias y estrés oxidativo en el riñón, traduciéndose en daños en el intersticio renal y fibrosis peritubular 13, afectando la producción de eritropoyetina; a su vez, el incremento de radicales libres y la liberación de citosinas afectan a las células precursoras hematopoyéticas ubicadas en la medula ósea, afectando la hematopoyesis 14. Es factible que la hiperglucemia en pre-diabéticos actúe de forma similar y se manifieste de forma incipiente en este grupo de pacientes, situación que difiere en pacientes diabéticos donde la asociación y probabilidad de anemia es mayor que en el grupo objetivo de esta investigación.
Las limitaciones del estudio fueron metodológicas, si bien se contó con una muestra de 880 participantes, la técnica de muestreo no fue aleatorizada, sino un muestreo por conveniencia. Asimismo, si bien se excluyó a pacientes que hayan acudido por enfermedades agudas o crónicas, no se han realizado exámenes para diagnosticar enfermedades ocultas utilizando medios como pruebas serológicas, de marcadores tumorales o exámenes de imagen, debido a los altos costos que incrementarían los gastos de esta investigación, solo se contó con la manifestación expresa de salud por parte del paciente y el examen físico realizado durante las campañas preventivas de salud, para el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión.
Conclusiones
El presente estudio realizado en un policlínico con 880 pacientes demuestra que los pacientes pre-diabéticos tienen un mayor riesgo de anemia que pacientes no-diabéticos aparentemente sanos. Este resultado, además de la asociación estadística encontrada, podría sugerir considerar los niveles de hemoglobina en pre-diabéticos, como un posible factor de riesgo o de progresión subsecuente al desarrollo de diabetes mellitus (DM).
