BASES CONCEPTUALES

Cultura de seguridad

La seguridad del paciente involucra la reducción y prevención de los daños innecesarios durante la atención y cuidados en salud, hasta un mínimo aceptable, e igualmente es reconocida como uno de los principios que guían la atención en salud. Por su parte, la cultura de seguridad se define como el conjunto de valores y normas comunes a los individuos dentro de una misma organización, e implica un modelo mental y de procedimientos compartido, que posiciona la seguridad como un objetivo común ². De este modo, las creencias y valores compartidos mejoran las acciones y comportamientos entre los profesionales. Yamalik y Perea-Pérez resaltan que la cultura de seguridad del paciente implica identificar desaciertos latentes en el sistema que pueden derivar en errores por parte del equipo de salud bucal. Su esencia consiste en estimular la cooperación con los colegas del equipo, compartiendo las experiencias y los datos, tanto positivos como negativos, que conduzcan al aprendizaje continuo ². Además, es importante reconocer que la enseñanza y el entrenamiento orientan el desarrollo de una cultura de seguridad desde la educación de pregrado universitario ^{3 2} .

La cultura de seguridad del paciente ha sido analizada en diversos estudios a nivel hospitalario en el contexto nacional e internacional ^4-8. También han sido evaluada en la esfera de los hospitales universitarios, en los campos de la medicina, la enfermería y la farmacia ^9-11. De acuerdo con una revisión sistemática sobre el tema, en estos campos del conocimiento se han planteado mayor número de protocolos ¹². No obstante, en el campo de la odontología, la literatura científica comienza a emerger de forma lenta.

Una sólida cultura de seguridad del paciente es especialmente relevante en ambientes clínicos, y requiere de transformaciones actitudinales previas y compartidas entre sus integrantes, que se reflejen en un clima de seguridad. Al revisar la literatura sobre el tema, se registra que su implementación es un mecanismo para abordar las raíces de los eventos adversos, concepto que se presenta a continuación.

Eventos adversos y su escasa notificación en odontología

El evento adverso es entendido como un incidente imprevisto, indeseado y ocasionado por errores durante la atención en odontología, que tiene consecuencias negativas para la salud del paciente, incluyendo daño mental o psicológico, que suele también prolongar el tiempo de tratamiento ². De acuerdo con algunos estudios, en odontología no existen estimaciones confiables sobre la frecuencia de eventos adversos en la atención clínica ambulatoria; este hecho hace que la investigación en seguridad del paciente en este contexto se encuentre en fases tempranas ¹³. Por otra parte, se ha revelado que las listas de chequeo en cirugía dental son una herramienta para la minimización de los eventos adversos, especialmente la extracción de diente erróneo ¹⁴.

Con respecto a la notificación de eventos adversos en las facultades de odontología, la evidencia de estudios realizados en algunas universidades ha hecho posible llamar la atención de la comunidad académica sobre el tema. Se ha revelado que la frecuencia de eventos adversos es variable según el área de especialidad, la institución y el país de ejecución del estudio ^15-17. Sin embargo, los daños a los pacientes durante la atención odontológica se registran tanto en profesionales altamente calificados como en quienes apenas inician su proceso formativo, hecho que refuerza la conveniencia de implementar la cultura de seguridad a partir de los ambientes formativos.

La escasa notificación de eventos adversos es evidente en la ejecución de procedimientos quirúrgicos realizados en las clínicas de pregrado de odontología, como se registró en una investigación realizada en una universidad colombiana que se orientó a la revisión de las historias clínicas y reveló descripciones incompletas sin su correspondiente control posquirúrgico ¹⁷. Con respecto al bajo índice de notificación en odontología, algunos autores afirman que podría deberse a que generalmente la naturaleza de las lesiones en odontología es leve; además resaltan algunas particularidades de la consulta odontológica que limitan el reporte, como el carácter ambulatorio y aislado de la práctica, sumado a la falta de familiaridad por parte de los profesionales con la cultura de seguridad del paciente ¹⁸.

El origen de la escasa notificación de los eventos adversos por parte de los odontólogos no es reconocido con precisión. La literatura expone posibles causas, entre las que se destaca el hecho de que el profesional/estudiante asocie la notificación con situaciones como el castigo o la reprobación académica de las asignaturas clínicas; la presión subyacente a medidas legales o el señalamiento entre profesionales y compañeros ^15-18. Dichas situaciones se deben a la cultura de culpa o castigo, que interfiere con una adecuada comunicación dentro de la institución. Cabe resaltar que la comunicación es uno de los elementos que garantiza relaciones éticas en el equipo de salud bucal.

Si bien se le atribuyen a la cultura de culpa responsabilidades sobre los eventos adversos, difícilmente se materializan estrategias efectivas para prevenirlos; por lo tanto, es conveniente que los mecanismos para impulsar la cultura de seguridad enfaticen en la responsabilidad individual sobre acciones inseguras de forma proporcional y justa, con miras al diálogo abierto y al aprendizaje continuo.

Del mismo modo, un obstáculo verificado para la cultura de seguridad está en la alta variabilidad de la caracterización de los eventos registrados en las evoluciones de las historias clínicas, lo que refleja la falta de un lenguaje común sobre seguridad del paciente dentro de las facultades ¹⁹. Así, se revela un vacío en los conocimientos sobre seguridad del paciente entre los equipos de salud bucal.

latrogenia

Es un concepto directamente relacionado con los eventos adversos, definido como el daño no intencional causado por el profesional de salud durante un procedimiento o en la prescripción de un fármaco. Se afirma que la iatrogenia puede ser causada por factores externos al profesional, como condiciones laborales o requerimientos administrativos, instalaciones o equipos de trabajo inadecuados que aumentan el riesgo de daño ²⁰. Asimismo, se reconoce la iatrogenia como un fenómeno social muy frecuente entre todos los profesionales de la salud ²¹.

Mala praxis o dispraxis

Es un concepto jurídico que se refiere al resultado de obrar de forma incompetente por incumplimiento de los principios éticos en el ejercicio profesional, causando un grave daño físico o mental al paciente. Hay que destacar que la ocurrencia de la mala praxis puede presentarse por factores externos, por ejemplo, la sobreoferta de programas de formación en odontología, que puede dejar vacíos en competencias y habilidades necesarias para una actuación profesional responsable ²².

Para el ejercicio de la práctica odontológica éticamente correcta se requiere que los diagnósticos, pronósticos y procedimientos sean coherentes con la lex artis, es decir, el conjunto de preceptos y técnicas a los cuales la actuación de un profesional debe ajustarse durante el ejercicio de su arte u oficio. Además, el odontólogo debe aplicar parámetros jurídicos, sanitarios y administrativos; es pertinente destacar que los relacionados con el ámbito jurídico son la pericia, la prudencia y la diligencia ²³.

Derechos humanos de los pacientes

Consisten en los derechos aplicados al contexto de los cuidados en salud que propenden por una relación entre profesional de salud y paciente más cooperativa y simétrica. El término "cuidados en salud" alude al conjunto de acciones humanas demarcadas por la relación entre profesional y paciente, que se orientan hacia la construcción de la terapéutica, el alivio del sufrimiento y la promoción del bienestar del paciente ²⁴.

PROBLEMATIZACIÓN

Principios éticos en juego durante la educación odontológica

En la mayoría de las facultades de odontología se fundamenta el proceso de aprendizaje clínico en el modelo de atención docencia-servicio, es decir, el vínculo funcional que se establece entre instituciones educativas y otras organizaciones, con el propósito de formar talento humano en salud. Este hecho modifica la relación clínica conformada por paciente-profesional, que pasa a ser integrada por tres actores: profesor, paciente y estudiante. Se ha afirmado que esta relación se hace más compleja porque a ella se integran otras personas que hacen posible la atención, como los auxiliares de salud bucal y los asistentes administrativos ²⁵.

El modelo de atención docencia-servicio se distingue porque todos los procedimientos odontológicos ejecutados por el estudiante deben estar avalados por el profesor previamente, y fundamentados en las guías de manejo clínicas aceptadas por la comunidad académica internacional. Cabe mencionar que los estudiantes de odontología deben cumplir con requisitos clínicos, representados en la ejecución y finalización de tratamientos odontológicos con el fin de demostrar las competencias adquiridas durante su formación. El cumplimiento de estos requisitos es necesario para que el estudiante sea promovido.

Por su parte, los integrantes del equipo de salud bucal son responsables de notificar la ocurrencia de eventos adversos en el ámbito formativo y colaborar en la formulación de estrategias para prevenir que ocurran nuevamente.

En este contexto, es preciso examinar el rol del estudiante, quien durante el ejercicio de su formación puede cometer errores, aun cuando es supervisado por el profesor, situaciones que reflejan su vulnerabilidad. Como parte de su proceso formativo, el estudiante debe ser consciente de sus propias fallas y omisiones; para ello es necesario que el docente lo prevenga respecto a dicha vulnerabilidad y que más bien permita una crítica constructiva en la que se analice, de forma empática junto al estudiante, cuáles aspectos de la atención y los cuidados clínicos deben perfeccionarse en favor de la seguridad y satisfacción del paciente, lo que promueve también el seguimiento a los protocolos de seguridad establecidos. Igualmente, el profesor debe proponer estrategias para mejorar las destrezas clínicas necesarias para la práctica e incentivar la creatividad y proactividad del estudiante para la toma de decisiones.

Resulta evidente, entonces, que el papel del docente es fundamental dada su participación en la transformación de criterios, actitudes y comportamientos de los estudiantes; sus decisiones impactan en el trato que el estudiante ofrece a su paciente, hecho que repercute en el ethos del futuro egresado de odontología, y en general en la dignificación de la profesión.

La consideración de las subjetividades y las asimetrías en la relación clínica entre docente, paciente y estudiante es esencial para la reflexión sobre valores éticos que llegan a permear los atributos de la cultura de seguridad en las facultades de odontología. Las asimetrías que potencialmente limitan el desempeño clínico pueden relacionarse con la autoridad del docente frente a la falta de conocimientos y habilidades del estudiante y también frente a la vulnerabilidad del paciente que padece una enfermedad bucal. Por otra parte, la condición del paciente puede afectarse negativamente debido a su instrumentalización por parte del estudiante, quien en algunas oportunidades lo percibe como un medio para alcanzar sus requisitos académicos. Por ende, la voluntad e intereses del paciente corren el riesgo de verse desconsiderados en este contexto deshumanizante de los cuidados odontológicos ²⁵.

La cultura de seguridad aplicada a los ambientes propios de consultorios odontológicos ha sido explorada en artículos científicos de varios países ^26-29. En Colombia el tema no ha sido analizado suficientemente, a pesar de la complejidad de las relaciones que se entretejen bajo el modelo docencia-servicio y el reconocimiento del problema de la falta de notificación de eventos adversos durante el proceso enseñanza-aprendizaje. Ante este escenario, se plantea la siguiente pregunta: ¿por qué la cultura de seguridad debe ser un elemento transversal del currículo en las facultades de odontología?

Normativas sobre derechos humanos de los pacientes en América Latina

La perspectiva de los derechos humanos de los pacientes se fundamenta en la comprensión del paciente como ser holístico que propende por la garantía del respeto de su dignidad durante todo el proceso clínico. Conceptualmente, los derechos humanos de los pacientes son una rama del derecho internacional de los derechos humanos y comprenden el conjunto de directrices formuladas por autoridades internacionales como la Organización de las Naciones Unidas, el Sistema Interamericano de Derechos Humanos y el Sistema Europeo de Protección de los Derechos Humanos ²⁴.

Desde el enfoque de la bioética latinoamericana, se ha afirmado que la legislación sobre los derechos de los pacientes influye directamente en la integración de la cultura de seguridad dentro de las instituciones de salud, particularmente en lo que respecta al derecho a la asistencia en salud segura y calificada, que hace parte de los derechos mencionados. Por esta razón, se ha promovido la adopción de normativas en los países del continente; a su vez, los derechos de los pacientes y su vínculo intrínseco con la cultura de seguridad debe ser promovida desde las universidades, especialmente por los docentes especialistas en bioética, con el fin de que este campo incentive el aprendizaje reflexivo y el pensamiento crítico sobre el ejercicio profesional y las relaciones a que da lugar ³¹. Por lo tanto, esta cultura se manifiesta en los contenidos impartidos en las disciplinas humanísticas, como también en las asignaturas clínicas, en las que el estudiante adquiere destrezas para realizar una atención de alta calidad. De hecho, las asignaturas clínicas propician vivencias que forjan la cultura de seguridad en todos los integrantes del equipo de salud bucal.

Estudios realizados por investigadores en derechos humanos han destacado que la legislación sobre los derechos de los pacientes en América Latina no se ha concretado y que, de manera general, los Estados no garantizan el derecho a una atención en salud segura y de calidad; en particular, Colombia es uno de los países que aún no cuenta con una ley nacional de derechos de los pacientes ³¹. Por tanto, la responsabilidad de reivindicar los derechos de los pacientes queda en manos de instancias como el Tribunal Nacional de Ética Odontológica, que recibe, gestiona y resuelve los casos de mala práctica de la profesión en Colombia. Pero también la academia, y para nuestro caso las facultades de odontología, tienen una tarea pendiente de incorporar, de manera integral en el currículo, acciones que fortalezcan la relación entre estudiante, profesional y pacientes, que son parte fundamental de las experiencias de aprendizaje dirigidas a los cuidados odontológicos de alta calidad.

En Colombia, los derechos de los pacientes han sido regulados en conjunto con los deberes, como es previsto en la Resolución 4343 de 2012, que establece los lineamientos sobre la carta de los derechos y deberes del afiliado y del paciente en el marco del sistema de salud colombiano. Esta norma contiene recomendaciones que deben seguir las instituciones de salud en la elaboración de la carta referida, que es entregada a cada paciente al momento de efectuar la afiliación al sistema de salud ³².

La Resolución 4343 constituye un avance en el reconocimiento de los derechos; no obstante, llama la atención la doble designación de afiliado y de paciente, ya que los derechos humanos de los pacientes obligan a proteger a todos los pacientes, sean afiliados a determinado sistema de salud o no. De acuerdo con Albuquerque, el término paciente tiene dos connotaciones: la vulnerabilidad atribuida a su condición de enfermo y la relación con el profesional de la salud, por el hecho de que el paciente delibera junto a él las decisiones sobre su tratamiento ²⁴. Por lo tanto, paciente es aquel que se encuentra bajo cuidados de salud y es titular de derechos. Por el contrario, la denominación de usuario, afiliado o consumidor se refiere a una persona que utiliza determinado servicio y, por lo tanto, la relación del paciente se traza con este y no con el profesional, lo que se traduce una relación de prestación de servicios y no de ejercicio de derechos.

Esta discusión invita a que, desde las facultades de odontología de América Latina, se aliente la cultura de seguridad como estrategia transversal curricular, de manera que la comunidad sea consciente de humanizar el trato con el paciente en la práctica odontológica, particularmente en los ambientes formativos, a través de la utilización de términos coherentes con el ejercicio de los derechos humanos de los pacientes, de modo que el atraso legislativo del país no sea motivo para impedir el reconocimiento de sus derechos en el cuidado odontológico.

Principio de cuidado centrado en el paciente y cultura de seguridad del paciente

Se trata de uno de los principios que fundamentan los derechos humanos del paciente, y se basa en el modelo de cuidados en salud que involucra al mismo paciente, a sus familiares y al equipo de profesionales de la salud, considerando al primero como agente de los cuidados y beneficiario de los servicios. El modelo se caracteriza por la participación y comunicación de informaciones entre los actores mencionados ²⁴.

Este principio busca garantizar que los tratamientos en salud atiendan las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente, considerando sus valores éticos; es en este punto en el que la dignidad humana se constituye como el valor fundamental para la materialización del cuidado centrado en el paciente según el principio de que la cultura de seguridad refleja el compromiso de los profesionales de la salud y de los funcionarios para actuar con mayor consciencia de la fragilidad de los pacientes. De hecho, el compromiso de los profesionales ha sido relacionado con una elevada cultura de seguridad del paciente ³³, y se ha demostrado la relación significativa entre el compromiso de ambos y los puntajes asignados a dicha cultura ³⁴. En este sentido, la cultura de seguridad del paciente reafirma el respeto a los derechos humanos.

En el campo de la odontología, una revisión integradora sobre la seguridad del paciente ³⁵ dejó ver que aspectos relacionados con la ergonomía organizacional, por ejemplo, fallas en los ambientes de trabajo, en el agendamiento de los pacientes y en las líneas de responsabilidad, son factores que afectan potencialmente la seguridad del paciente en los cuidados odontológicos. Estos casos demuestran que la cultura de seguridad debe influir en aspectos propios de la formación de los estudiantes, como el proyecto pedagógico de las facultades de odontología.

Sobre el currículo oculto en odontología y la cultura de seguridad

El currículo responde a experiencias de aprendizaje de los estudiantes y también a intereses sociales y económicos; por lo tanto, no es un elemento neutral, ya que obedece al contexto cultural, social y político del país y de la región en donde se desarrolla el programa académico. Los currículos incorporan competencias que configuran el perfil académico-profesional y que se desarrollan en el transcurso de la formación del estudiante, e integran competencias específicas o "duras", asociadas a los procesos cognitivos y al desarrollo de destrezas manuales para la ejecución de técnicas y protocolos clínicos. Por su parte, las competencias transversales o "blandas" son aquellas reconocidas también como competencias genéricas, necesarias para el ejercicio idóneo de toda profesión y liderazgo personal ³⁶.

El currículo oculto, también denominado currículo paralelo, se desarrolla de forma simultánea al aprendizaje formal, y se refiere a la apropiación de valores y de cultura, por parte del estudiante, en las aulas y fuera de ellas, particularmente en los lugares de práctica clínica extramural ³⁶. En este sentido, es un proceso de interiorización que emerge de la cotidianidad de las vivencias clínicas y de la influencia de los docentes como modelo a seguir, y que repercute en la formación ética de los profesionales de la salud porque allí es que el estudiante establece su propia escala de valores. Cabe destacar que, en odontología, la investigación sobre el currículo oculto es escasa ³⁷. Para autores chilenos, este currículo es relevante en las prácticas clínicas, especialmente por su relación con la adopción de comportamientos y actitudes de los estudiantes hacia sus pacientes ³⁸; en este punto, una cultura de seguridad consolidada será evidente en el ambiente de trabajo clínico.

El currículo oculto juega un papel esencial en el proceso formativo, razón por la cual lo experimentado por el estudiante en su día a día debe ser coherente con los contenidos teóricos y con las actitudes, valores y comportamientos de quienes le acompañan y supervisan. Un estudio cualitativo-hermenéutico realizado en una facultad de odontología colombiana reveló distanciamientos entre el currículo oculto y el declarado ³⁹. A partir de este caso, se puede afirmar que una cultura de seguridad instituida y defendida en la academia será fructífera para que el currículo oculto no vaya en contra de lo establecido formalmente en las facultades.

Un punto para reflexionar sobre el currículo oculto de las facultades de odontología es la inclusión de los contenidos en bioética. Estudios realizados en facultades de odontología latinoamericanas dan cuenta de las deficiencias en la formación ética de los estudiantes, producto de la desproporción de los contenidos de esta disciplina durante el proceso formativo, en comparación con los contenidos clínicos; este hecho se evidencia en las estructuras curriculares ^40-41, lo que puede sugerir vacíos en valores y principios éticos necesarios para el ejercicio de la profesión. Más aún, otras investigaciones han registrado que la cultura de culpa permea la formación clínica de los profesionales ¹⁵, lo cual va en contravía de la formación humanística impartida, además, de la consolidación de competencias transversales para ejercer un real cuidado odontológico centrado en el paciente.

Más allá de los contenidos impartidos en la disciplina de bioética, la falta de conocimientos y de un lenguaje compartido sobre seguridad del paciente se constituye en una cuestión que merece atención en las facultades como un todo. De acuerdo con el Proyecto Tuning América Latina, las competencias genéricas se agrupan en cuatro factores: proceso de aprendizaje, valores sociales, contexto tecnológico e internacional y habilidades interpersonales. Las asignaturas de los planes de estudio se asocian a cada uno de estos factores ³⁸.

Es importante señalar que la cultura de seguridad del paciente está inmersa no solo en la dimensión sobre los valores sociales y el proceso de aprendizaje, sino que también abarca las habilidades interpersonales, que concretamente relacionan con competencias como la capacidad para tomar decisiones, las habilidades interpersonales, la capacidad de motivar y conducir hacia metas comunes, la capacidad de trabajo en equipo, la capacidad para organizar y planificar el tiempo y, finalmente, la capacidad para actuar ante nuevas situaciones; estos aspectos han sido considerados en el contenido de instrumentos metodológicos para evaluar aspectos relacionados con la cultura de seguridad a nivel internacional ^42-43.

Preocupa que las competencias referidas resultaron ser las menos frecuentes en los currículos de la carrera de odontología de universidades en Chile ³⁸, hecho que dificulta la materialización de las competencias correspondientes al factor de valores sociales porque la comunicación empática, el trabajo en equipo y la planificación de actividades implican en su esencia compromiso ético, respeto por la pluralidad y responsabilidad individual y colectiva; es decir, el incentivo de competencias relativas a las habilidades interpersonales no puede distanciarse del refuerzo de los valores sociales y del compromiso ético.

En este sentido, la implementación de una cultura de seguridad en las facultades de odontología puede ser una intervención que refuerce el desarrollo de las competencias asociadas a las habilidades interpersonales, siempre y cuando su promoción no se restrinja a una única disciplina como la bioética, ya que la cultura de seguridad permea el establecimiento de relaciones óptimas para el desempeño en las disciplinas académicas entre estudiantes y sus docentes, y favorece la labor de los auxiliares de salud oral y los auxiliares administrativos de las clínicas.

Por otra parte, la evaluación y análisis de los atributos de la cultura de seguridad del paciente a través de instrumentos válidos y confiables es un paso para comenzar a acrecentar el interés de la comunidad académica, replantear prácticas de enseñanza-aprendizaje tanto en las disciplinas teóricas como clínicas y, finalmente, aumentar el volumen de producción científica sobre el tópico en Colombia.

Las ideas presentadas en este documento pueden complementarse con el análisis sucinto de los currículos de las facultades de odontología colombianas y de los cursos orientados a las competencias transversales, en conjunto con el perfil de permanencia y de egresado planteado por la institución. Del mismo modo, la ejecución de investigaciones cuantitativas y cualitativas que den respaldo a actividades relacionadas con la cultura de seguridad del paciente en las facultades de odontología es una apuesta para un modelo pedagógico más participativo.