Introducción

Se estima que en el mundo hay más de 270 millones de personas consumidoras de drogas y que 35 millones tendrían trastornos por el uso de esas sustancias (^{UNODC, 2019}). En Colombia, los últimos estudios nacionales indican una tendencia creciente en el consumo de drogas ilícitas, particularmente entre los grupos más jóvenes de población. Las estimaciones nacionales muestran que cerca de 800.000 colombianos serían usuarios regulares de drogas, mientras más de medio millón serían abusadores o dependientes de drogas ilícitas (^{Gobierno de Colombia 2018}; Ministerio de Justicia y del Derecho, Ministerio de Salud y Protección Social, y Observatorio de Drogas de Colombia 2013; ^{UNODC 2017}).

El consumo de drogas se asocia con más de 70 enfermedades y lesiones por causa externa (^{OEA, 2013}); además, es uno de los factores que en las sociedades contemporáneas tiene más implicaciones negativas para el desarrollo y la equidad social (^{Wilkinson y Marmot, 2003}). Por estos motivos, se requiere avanzar en el conocimiento conducente a la atención integral de este fenómeno, desde la prevención del consumo y su tratamiento, sobre la base de evidencia con fundamento científico (^{National Institute on Drug Abuse (NIDA), 2003}; ^{UNODC, 2018}).

El consumo de drogas y sus consecuencias puede explicarse desde la perspectiva de las características individuales, centrando el asunto en la responsabilidad de la persona y de su estilo de vida. Las explicaciones enfocadas en algunos factores propios del individuo tienden señalar a este como el responsable único del uso de sustancias, produciendo imágenes del consumo parcializadas en la opinión pública, las familias y las comunidades, propiciando acciones dirigidas a alguno de los factores que supuestamente incrementan la probabilidad del uso indebido de drogas (^{Pérez, 2002}).

Por otra parte, los desarrollos en salud pública han acogido el postulado desde el análisis social al considerar que la persona está incluida dentro de marcos de determinación más complejos. Se acepta hoy, que la manera como una persona se desarrolla, enferma y muere, guarda relación con sus condiciones de vida y no solamente con su estilo de vida. A su vez, estas condiciones de vida están marcadas por niveles de determinación que escapan al conocimiento directo de la persona y que frecuentemente no hacen parte del conocimiento colectivo acerca de la naturaleza de los eventos en salud (^{Carmona-Meza y Parra-Padilla, 2015}).

En salud, el modelo de determinantes sociales permite explicar la probabilidad de un evento, en este caso el consumo de drogas ilícitas y sus consecuencias negativas, conjuntamente por factores individuales, el contexto social y político, las normas y valores culturales, el acceso a bienes y servicios, entre otros. Desde la perspectiva ecológica, el énfasis para mejorar las condiciones de salud de las personas está puesto en la superación de las inequidades (^{Álvarez, 2009}; Organización Mundial de la Salud y Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2009; ^{Wilkinson y Marmot, 2003})2009; ^{Wilkinson & Marmot, 2003}.

La denominación de modelos ecológicos, proviene de la inclusión de diferentes niveles de interacción entre la persona y su ambiente. En el ámbito de estos modelos, el concepto de ambiente es dinámico: se asume como un conjunto sistémico en el que cada instancia se modifica recíprocamente cita. A su vez, el desarrollo se entiende como el acomodamiento de las estructuras que se da continuamente a partir de la experiencia objetiva y subjetiva (^{Bronfenbrenner y Ceci, 1994}; ^{Bronfenbrenner, 1979}).

A diferencia de modelos específicos de variables y factores en el campo de las drogas, estos modelos ecológicos no son prescriptivos acerca de la naturaleza de las relaciones entre el consumo de drogas ilícitas, puesto que estos modelos muestran deficiencias en sus alcances explicativos, al pretender establecer relaciones causales, por lo que son necesarias perspectivas integradoras que tengan en cuenta la particularidad del contenido de los diferentes niveles de determinación (^{Becoña, 2002}).

La aproximación ecológica se ha usado en el campo de las drogas, en estudios que integran factores asociados de diferentes niveles desde los más cercanos a los más distales de la persona (^{Tse et al., 2016}; ^{Yu y Stiffman, 2010}).

Hay una gran diversidad de variables asociadas al consumo de drogas ilícitas consideradas en las investigaciones que intentan identificar los factores que se relacionan a tal comportamiento. Estos van desde factores del individuo, como el sexo, la edad y la presencia de enfermedades mentales (^{Jacobs et al., 2016}; ^{Saban y Flisher, 2010}), hasta factores del contexto social como las condiciones del vecindario, la pobreza, la condición urbano-rural o los conflictos violentos (^{Carpenter et al., 2017}; ^{Jack et al., 2014}; ^{Nargiso et al., 2015}; ^{Stone et al., 2012}).

Así mismo, los investigadores hacen referencia a diferentes conceptos ecológicos, por ejemplo ^{Tse et al., (2016)} se basan en lo que denominan teoría ecológico sistémica que considera lo que sucede en cinco sistemas que interactúan, el microsistema, el mesosistema, el macrosistema y el cronosistema, mientras ^{Yu y Stiffman (2010)} asumen el modelo ecológico como un marco para el desarrollo en el que están involucrados múltiples sistemas incluyendo el familiar y el social.

En el ámbito de la investigación y de la aplicación del conocimiento a la atención integral del fenómeno de las drogas, las aproximaciones ecológicas facilitan el reconocimiento y la integración de los distintos niveles de determinación. Sin embargo, hay diversidad en lo que se entiende por modelos ecológicos en el contexto de las drogas, así como de los determinantes relacionados con esto. Por tal motivo, es importante revisar qué aproximaciones ecológicas se han aplicado al consumo de drogas ilícitas.

En este caso, se trata de una exploración acerca de cómo se ha abordado el consumo de drogas desde la perspectiva de los modelos ecológicos del desarrollo, por lo que la pregunta se plantea en términos generales, sin atender a las especificidades en el uso de cada modelo.

Una revisión sistemática reciente sobre factores asociados al consumo de sustancias ilícitas, encontró que los modelos y los enfoques ecológicos son usados frecuentemente como marco conceptual en estudios de esta índole (^{Scoppetta et al., 2020}), no siendo, sin embargo, el objeto mismo de estudio estos enfoques, como en el caso de la presente revisión.

Teniendo en cuenta la importancia de entender el consumo de drogas y sus consecuencias, como eventos en los que intervienen múltiples determinantes, se llevó a cabo una revisión sistemática cuyo objetivo fue establecer cuáles son los conceptos sobre modelos ecológicos utilizados en la investigación sobre el consumo de drogas. Así mismo, se buscó identificar los niveles de determinación previstos en los modelos ecológicos que son incluidos en el estudio del consumo de sustancias psicoactivas ilícitas, y dentro de esos niveles, reconocer lo factores asociados al consumo de drogas de índole personal, familiar y del contexto, son considerados por los investigadores.

Método

Resultados

La búsqueda inicial de los manuscritos arrojó 303 documentos 173 en inglés (57.1%), 78 en español (25.7%) y 50 en portugués, por lo que son elegibles para la siguiente fase de selección. Dos de los documentos estaban escritos en idiomas distintos a los establecidos en los criterios de inclusión.

En 44 de los manuscritos identificados, no fue posible establecer la fecha a partir de los metadatos, por lo que se hizo necesaria una búsqueda de cada uno de ellos para identificar esta información. La distribución por años, una vez hecha esta búsqueda, se presenta en la Tabla 1, de la cual se excluyeron 18 documentos; 14 porque definitivamente no se tuvo acceso a ellos, y cuatro porque estaban por fuera del rango de años de publicación. Por tal motivo, el número de manuscritos disponibles fue de 285.

Los documentos restantes fueron sometidos a tres fases de selección: en la primera se clasificó su pertinencia a partir de la revisión del título. Así se pudo identificar cuáles documentos se referían a sustancias ilícitas y, en algunos casos, cuáles trataban sobre modelos ecológicos. En el primer caso, por ejemplo, se identificaron documentos cuyo objeto de estudio era la violencia o el consumo de sustancias lícitas, como el alcohol y el tabaco. En el otro caso, por ejemplo, se trató de manuscritos que, aunque se referían a sustancias ilícitas, se centraban en análisis estadísticos del consumo de sustancias ilícitas o al estudio de contaminantes en aguas residuales.

La figura 1 presenta el diagrama de selección de los manuscritos en las etapas establecidas. Se observa que en varias de las etapas de selección se aplicaron criterios de cribado de manera repetitiva, por ejemplo, el que no se refirieran a sustancias ilícitas. Esto se debió a que en varios casos el título sugería que el manuscrito abordaba esa temática, así mismo el resumen, pero luego el texto no incluía claramente hallazgos concernientes a estas sustancias, sino a sustancias legales, como alcohol y tabaco.

Figura 1 Proceso de selección de manuscritos 

Aunque fue posible identificar algunos documentos que abordando el consumo de sustancias ilícitas no tomaban como marco de estudio los modelos ecológicos, la decisión sobre su inclusión se tomó con base en el análisis del resumen, asumiendo que no era posible una determinación adecuada de esta segunda condición a partir de la lectura del título.

En la segunda fase de selección se hizo una lectura del resumen, lo que permitió establecer con más precisión si el manuscrito cumplía con los criterios de inclusión y más específicamente si abordaba el consumo de sustancias ilícitas desde modelos ecológicos. Finalmente, en la tercera fase se hizo la lectura integral de los documentos restantes y se extrajo la información de cada manuscrito.

Es importante señalar que la extracción de información concerniente a los resultados y hallazgos, se hizo exclusivamente con respecto a las sustancias ilegales. Esta aclaración viene a lugar porque en varios de los estudios se analizaron conjuntamente sustancias legales e ilegales. Cuando esto sucedió y fue explícito que los datos se referían a sustancias legales, los hallazgos no fueron incluidos en esta revisión. En el caso de que los resultados del estudio estuvieran circunscritos a las sustancias legales, se descartaba el manuscrito, aunque hubiera sido seleccionado en las etapas previas, como en el caso de ^{Scull, Kupersmidt y Erausquin (2014)}.

Discusión

Los 22 manuscritos incluidos en esta revisión permiten apreciar la riqueza de los modelos ecológicos al ir más allá de las variables individuales. Al tenor del concepto de que el comportamiento individual está afectado por el entorno, es posible entender que no bastan las características de la persona para explicar por qué se consumen drogas y por qué se llega a desenlaces adversos para la salud, como la adicción a las sustancias psicoactivas (^{Rossow et al., 2016}).

Es interesante el hecho de que haya diferentes aproximaciones conceptuales a los modelos ecológicos. En todo caso, vale la pena tener en cuenta las cuatro características que deberían tener los modelos ecológicos en este contexto, según ^{Sallis, Owen y Fisher (2008)}: (1) considerar influencias del comportamiento que provienen del ámbito personal, interpersonal, comunitario y de la esfera política pública (2) que tales influencias interactúan a través de distintos niveles de determinación; (3) que los modelos indiquen los factores con mayor influencia en cada nivel, para el comportamiento específico en estudio y (4) en consecuencia, las intervenciones propuestas deben considerar los diferentes niveles de determinación para ser más efectivas.

En la revisión se pudieron identificar factores personales como el sexo y el género (^{Asgedom, 2017}; ^{Khouri, 2017}; ^{Kumpfer, 2014}; ^{Marschall-Lévesque et al., 2014}; ^{Ssewanyana et al., 2018}; ^{Westmoreland, 2015}) que son frecuentemente incluidos en el análisis del consumo de sustancias. Sin embargo, el que para algunos autores estos factores no sean determinantes en sí mismos, indica que es necesario considerarlos en relación con otros factores, como el tipo de sustancias consumida y el momento del ciclo vital por el que atraviesa la persona (^{Guxens et al., 2007}; ^{Jacobs et al., 2016}; ^{Kristman-Valente y Wells, 2013}; ^{Russell et al., 2008}; ^{Stone et al., 2012}; ^{Tomczyk et al., 2015}).

Dentro de las variables psicológicas más estudiadas, se cuentan la baja autoestima, el autocontrol, la eficacia académica, la autoeficacia, las habilidades sociales ligada a la necesidad de aprobación social, la actitud permisiva ante las drogas, el trauma y los síntomas obsesivos y compulsivos (^{Andrade-Salazar et al., 2016}; ^{Halpern, 2017}; ^{Khouri, 2017}; ^{Kumpfer, 2014}; ^{Rosado Alvino, 2016}; ^{Tse et al., 2016}) es un estudio cuantitativo de tipo empírico- analítico de corte transversal, fundamentado en artículos y teorías sobre el modelo socio-ecológico de ^{Bronfenbrenner (1979)}.

Otros factores de gran importancia fueron los concernientes a la familia: el estilo de crianza, la calidad de las relaciones intrafamiliares y la supervisión por parte de los padres (^{Asgedom, 2017}; ^{Khouri, 2017}; ^{Kumpfer, 2014}; ^{Marschall-Lévesque et al., 2014}; ^{Rosado Alvino, 2016}; ^{San Martín y Chamorro, 2016}; ^{Ssewanyana et al., 2018}; ^{Tse et al., 2016}).

Los pares serían otro conjunto influyente en la probabilidad del consumo de sustancias psicoactivas (^{Andrade-Salazar et al., 2016}; ^{Asgedom, 2017}; ^{Ssewanyana et al., 2018}), así como como la escuela (^{Ssewanyana et al., 2018}; ^{Thrash y Warner, 2016}; ^{Tse et al., 2016}), aunque en este último caso sigue habiendo discusión (^{Langford et al., 2014}; ^{Marschall-Lévesque et al., 2014}).

Como se indicó, las condiciones de un entorno marcado por la desorganización social, la corrupción y la pobreza, podrían asociarse con un mayor consumo de sustancias ilícitas (^{Halpern, 2017}; ^{Kumpfer, 2014}; ^{Oliveira, 2017}; ^{Ssewanyana et al., 2018}; ^{Westmoreland, 2015}), aunque esto podría depender de otros factores, como las fortalezas de la persona y la familia (^{Fagan et al., 2015}; ^{Marschall Lévesque et al., 2014}). Precisamente, este carácter relativo de los factores, hace parte de la riqueza analítica de los modelos ecológicos.

Los modelos ecológicos constituyen una base conceptual promisoria para avanzar en la dilucidación de los factores que aumentan la probabilidad del consumo de drogas ilícitas. Sin embargo, es conveniente aceptar que los modelos de determinismo duro que pretenden explicar el consumo de drogas a partir de un conjunto de variables, dejan escapar la complejidad de este fenómeno. A pesar de todas las variables estudiadas hasta la fecha e incorporadas en modelos de prevención y tratamiento del consumo y sus consecuencias, todavía hay mucha discusión acerca del grado de explicación del uso de drogas que se logra con cada una de ellas. La respuesta probablemente esté en la vía de aceptar que el consumo depende de la interacción de las variables conocidas en cada contexto particular, por lo que los modelos ecológicos que no prescriben las relaciones entre las variables de interés, sino que proveen una estructura conceptual para dar cabida a la complejidad de los sistemas sociales, pueden ofrecer mejores posibilidades.

No obstante, dentro de las limitaciones de esta revisión, debe tenerse en cuenta que en este artículo se reportan los resultados de una búsqueda en la cual los criterios de inclusión exigían la aparición simultánea de drogas ilícitas y modelos ecológicos. Una búsqueda de literatura de los factores asociados al consumo de drogas, mostraría otros factores que no fueron considerados en los manuscritos retenidos en esta revisión; por ejemplo, trastornos mentales (^{Najt et al., 2011}), apego (^{Schindler y Bróning, 2015}) y crisis económicas (^{Dom et al., 2016}). A estos factores determinantes deben sumarse las políticas que pueden disminuir el consumo de drogas cuando atienden la complejidad de estos eventos, propiciando intervenciones que promueven el desarrollo y el bienestar o agravan la situación cuando encausan su énfasis en la represión (Orlando ^{Scoppetta y Castaño Pérez, 2018}).

Adicionalmente, en esta revisión se obviaron procedimientos como la calificación de la calidad de los manuscritos incorporados. Otras revisiones citadas aquí, muestran cómo la ponderación de los estudios permite diferenciar entre la evidencia más sólida de la que no lo es tanto. Asumiendo esto, también es importante destacar que en esta revisión se le dio apertura a la literatura gris, consistente en tesis de posgrado de distintos lugares del mundo.

Dado el valor de las revisiones sistemáticas en la construcción de políticas públicas basadas y evidencia, y considerando la relevancia del asunto del consumo de sustancias ilícitas, es de gran importancia la realización de otras revisiones orientadas a mostrar la aplicación de las aproximaciones ecológicas a la prevención y el tratamiento integral del consumo de sustancias ilícitas. Estas revisiones deberían fundamentarse en las guías internacionales para ello e incluir las directrices para calificación de la evidencia, como la guía AMSTAR utilizada para estos fines, así como la estimación del sesgo con los procedimientos apropiados.