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Introducción
Entre los cánceres que causan mayor morbimortalidad en el perfil epidemiológico de Colombia están los de estó mago, mama, cuello uterino y colorrectal. Las tasas de incidencia ajustadas por edad (TIAE) en este orden son de 13,4; 35,7; 18,7 y 13,4 por 100.000 años-persona. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad (TMAE) igualmente en este orden son de 11,2; 10,8; 8,0 y 7,2 por 100.000 años-persona1. Estas mismas localizaciones también son las de mayor incidencia y mortalidad en toda Suramérica, con TIAE por 100.000 años-persona de 10,3 para estómago, 52,1 para mama, 20,3 para cuello uterino y 15,7 para colon-recto. Las TMAE igualmente en este orden son de 8,5; 14,0; 8,6 y 8,5 por 100.000 años-persona2. Los resultados del estudio CONCORD publicado en 2015 muestran que la super-vivenciaa5años es mayor en los paises desarrollados en comparación con Colombia. La supervivenciaa5años en Latinoamérica (2005-2009) varió entre países y tipo de cán cer; estómago osciló entre 16,0% y 31,9% (Colombia 16,6%); mama 76,1%-Colombia y 87,4%; cuello uterino 50,6% y 64,0% (Colombia 59,3%); colon 40,6% y 68,2% (Colombia 43,3%); estos hallazgos pueden ser atribuidos a las diferencias en acceso a diagnóstico temprano o en tener un tratamiento óptimo3.
El ejercicio de calcular la supervivencia global de cáncer en un grupo poblacional o en una institución puede conducir a un mejor conocimiento de la situación del cáncer y definir mejoras tanto en el diagnóstico de la enfermedad como en el tratamiento y en los programas que estén relacionados con el control del cáncer. Sin embargo, la situación existente es la limitación en la información disponible sobre superviven cia de cáncer y las grandes diferencias metodológicas en uso para estimarla.
Asimismo, también por la limitación en la disponibilidad de los registros de estadísticas vitales dada la normatividad en torno a la confidencialidad y la protección de la iden tidad, resulta necesario trabajar con registros de algunas instituciones gubernamentales y con el cálculo de estima ciones, para mejorar la información sobre el estado vital y la fecha de muerte en los estudios de supervivencia4.
Sobre esta base el Instituto Nacional de Cancerología (INC) realizó los cálculos estimativos comparables, de la supervivencia del cáncer en estos cuatro cánceres definidos en el plan decenal para el control del cáncer en Colombia5) y el plan de desarrollo institucional 2015 -20186, con el uso de la metodología de la vigilancia de la supervivencia global por cáncer con base en registros rutinarios7.
El presente artículo describe las características demo gráficas y clínicas de los casos de cáncer del 2012 y reporta las estimaciones de la supervivencia global a dos años para estómago, mama (solamente en mujeres), cuello uterino y colorrectal en el INC.
Materiales y métodos
Se determinó la supervivencia global (SG). Por ser el INC cen tro de referencia no se contó con una fecha de diagnóstico inicial en un porcentaje de los casos y se tomó una fecha más estable como inicio de seguimiento: la fecha de ingreso a la institución. Se utilizó la fecha específica de muerte en todos los casos en los que el certificado de defunción se expidió en el INC.
Para esta cohorte se utilizó la aproximación metodoló gica de calcular la mediana de la diferencia entre la fecha de registro de la muerte y la fecha observada en el INC para los casos que contaban con dicha información; es decir, de todos los pacientes con ambas fechas conocidas calculamos la diferencia en d as entre la fecha de muerte en el INC (la fecha real) y la fecha de registro de muerte, y calculamos la mediana de estos valores. Este valor de la mediana se restó a la fecha de registro de la muerte en todos los casos que aparecían registrados como fallecidos en la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC) y que no contaban con fecha específica de defunción en el INC7.
Se incluyeron todos los casos con diagnóstico de cáncer invasivo de estómago (C16), mama (únicamente mujeres-C50), cuello uterino (C53) y colorrectal (C18 - C20), que ingresaron en 2012 al INC como una cohorte cerrada. Se incluyó el primer tumor primario invasivo diagnosticado en cada paciente. Las fuentes de información fueron la histo ria clínica, las bases de datos institucionales del registro de cáncer y del registro de mortalidad, las bases de datos gubernamentales consultadas a través de la RNEC y el Regis tro Único de Afiliados (RUAF). El seguimiento se realizó hasta el 31 de diciembre de 2014 a fin de determinar superviven cia a dos años. Los pasos para actualizar la información de último contacto o muerte están descritos en la literatura7.
Las asignaciones, las estimaciones y las imputaciones rea lizadas a la fecha de último contacto o muerte fueron las siguientes (ver tabla 1):
Para las muertes certificadas por el INC, se asignó la fecha específica de muerte.
Para los casos sin información de fecha de muerte, se utilizó el número de identificación personal (cédula) para comprobar dentro de las bases de la Registraduría o RUAF, su condición de vivo o muerto. Si aparecían como vivos en cualquiera de estas fuentes se asignó el 31 de diciembre de 2014 como última fecha de seguimiento.
Para los casos con muerte registrada en la RNEC y sin certificación de mortalidad por el INC se estimó la fecha de defunción a partir de la fecha de registro de la muerte en la RNEC restando a esta última fecha la mediana de la diferencia entre los datos de la RNEC y el INC descrita previamente. En caso de obtener valores negativos en la diferencia calculada, se imputó la fecha de registro de la muerte como fecha de defunción. Esto generó la variable: fecha de muerte calculada con la mediana de la diferencia.
Para los casos en los que la fecha de registro de la defun ción en RNEC solo definió el ano de muerte sin mayor especificidad, sin datos de expedición de cédula y verifi cados por RUAF, se hizo una imputación según el semestre de ingreso a la institución. Para los pacientes que ingre saron el primer semestre se asumió el 30 de junio como fecha de muerte y para los que ingresaron en el segundo semestre se asumió el 31 de diciembre. e) Aquellos casos en los que finalmente no se logró estable cer la fecha de la defunción y que no se ubicaron en las bases de datos relacionadas, se consideraron como casos vivos y se censuraron según la fecha de último contacto en la historia clínica del INC.
Análisis estadístico
Se usó como fecha índice para el cálculo del tiempo de supervivencia la fecha de ingreso a la institución. Se calculó la variable ''tiempo de observación'' a partir de la fecha índice y la fecha del último contacto o muerte.
El tiempo de supervivencia para cada caso fue el tiempo transcurrido entre la fecha índice y la fecha real o estimada de muerte, la fecha de pérdida en el seguimiento, o 31 de diciembre de 2014 como fin del seguimiento. Se realizaron análisis de Kaplan-Meier para obtener la probabilidad acu mulada de supervivencia global a 24 meses y se realizó la prueba de rango logarítmico para comparar las funciones de supervivencia en las variables de sexo y edad.
Se realizaron análisis univariados para todas las variables del estudio, siendo: sexo, edad en 5 categorías (0-14, 15 44, 45-54, 55-64 y 65 y más años), régimen de afiliación al momento de ingreso al INC y tipo histológico. Para las variables categóricas se calcularon razones y proporciones, mientras que para las variables cuantitativas se presentaron medidas de tendencia central. Para el análisis de los datos se usó el programa SPSS, versión 19.
Resultados
Se analizaron en total 1.793 casos de la cohorte de pacientes ingresados al INC en el 2012 para los cánceres de estó mago (CE), mama (CM), cuello uterino (CCU) y colorrectal (CCR). La mayor proporción de casos correspondió al cáncer de mama (37,6%). Se observó variación en la mayor pro porción de casos por grupo de edad según la localización: CE (38,5%; > 65 años), CM (32,8%; 45-54 años), CCU (34,8%; 15-44 años) y CCR (42,0%; > 65 años). El 82,2% de los pacien tes estaba afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La proporción de pacientes no afiliados fue más alta para las pacientes con CCR (8,2%) y CE (6,6%) y un grupo importante de alrededor de 10% ingresó como paciente particular. Para las cuatro localizaciones el indi cador de calidad de verificación histológica fue de 100%. Los tipos histológicos más frecuente fueron los carcinomas (54,0%) seguido de los adenocarcinomas (39,6%). La tabla 2 muestra las características de la cohorte de estudio para las distintas localizaciones.
Tabla 2 Características demográficas y clínicas, cáncer de estómago, mama, cuello uterino y colon - recto, cohorte 2012
La proporción global de pacientes que murieron en el primer mes de diagnóstico fue más baja para CM (1,4%) y más alta para CE (7,3%). En la SG a dos años para estómago, mama, cuello uterino y colorrectal, se destaca que la super vivencia más alta fue para el CM (80,8%) y la más baja para CE (29,4%).
Estómago (CE)
Se analizaron 408 pacientes con cáncer de estómago. La edad media para ambos sexos fue de 59 ± 14 años: el 58,3% eran hombres y el 65,5% de los casos estaban por encima de los 55 años. La afiliación al SGSSS para CE fue de 79,8%. De los 408 pacientes elegibles, 288 (70,6%) habían muerto al final del seguimiento y los 120 casos vivos se consideraron como censurados.
La estimación de la SG a dos años para hombres y mujeres con CE fue de 29,4% (IC95% 24,9; 33,9), más alta en hombres menores de 50 años. En mujeres no hubo diferencia (tabla 3). El tiempo medio de supervivencia fue de 9,6 meses. La mortalidad fue más alta durante los primeros 6 meses des pués del ingreso, luego de lo cual la curva se hace menos pendiente (Fig. 1).
Mama (CM)
Se analizaron 674 pacientes con cáncer de mama. La edad media fue de 55 ± 12 años y el 64,5% de los casos estaban por encima de los 50 años. La afiliación al SGSSS para CM fue de 82,3%. De los 674 pacientes elegibles, 129 (19,1%) habían muerto al final del seguimiento y los 545 casos vivos se consideraron como censurados.
La estimación de la SG a dos años para CM fue de 80,8% (IC95% 77,9; 83,7); no hubo diferencias por edad (tabla 3). La pendiente de la curva fue muy leve (Fig. 1).
Cuello uterino (CCU)
Se analizaron 328 pacientes con cáncer de cuello uterino. La edad media fue de 50 ± 14 años y el 63,4% de los casos estaban por debajo de los 55 años. La afiliación al SGSSS para CCU fue de 82,9%. De los 328 pacientes elegibles, 123 (37,5%) habían muerto al final del seguimiento y los 205 casos vivos se consideraron como censurados.
La estimación de la SG a dos años para CCU fue de 62,3% (IC95% 57,0; 67,6) y más alta en las menores de 50 años (69,2%) (tabla 3). La mortalidad fue más alta durante los primeros 10 meses después del ingreso (fig. 1).
Colon-recto (CCR)
Se analizaron 383 pacientes con cáncer colorrectal. La edad media para ambos sexos fue de 60 ± 14 años, 52,5% eran hombres y el 67,6% de los casos estaban por encima de los 55 años. La afiliación al SGSSS para CCR fue de 83,9%. De los 383 pacientes elegibles, 175 (45,7%) habían muerto al final del seguimiento y los 208 casos vivos se consideraron como censurados.
La estimación de la SG a dos años para hombres y mujeres con CCR fue de 54,1% (IC95%49,0; 59,2) y más alta en mujeres menores de 50 años (74%). En hombres no hubo diferencia (tabla 3). La mortalidad fue más alta durante los primeros 12 meses después del ingreso (fig. 1).
Discusión
La propuesta metodológica para el análisis de superviven cia global (SG) en el INC7 permite mejorar la calidad de la información de la vigilancia institucional y complementar los programas de control del cáncer. Este estudio es la primera muestra de los cálculos estimativos comparables sobre la supervivencia por cáncer en los cuatro principales cánceres en un hospital de referencia. Los intervalos de confianza son bastante amplios dado el número de pacientes y probable mente porque los grupos están conformados por pacientes en diferentes estadios de la enfermedad, lo cual causa una amplia variación en la supervivencia.
La SG del CE reportada en la literatura varía notable mente. La SG de 29,4% observada en nuestro estudio se acerca mucho más a la reportada en Cali y la de algunos paí ses latinoamericaños3,8, aunque difiere considerablemente de otros estudios institucionales realizados con una SG a dos años de 85,2%, donde probablemente el desenlace pudo estar relacionado con la calidad de información en el segui miento (para las muertes reportadas hubo un porcentaje significativo en el cual no se obtuvo información)9. En com paración con un estudio basado en datos poblacionales de Bucaramanga10 se reportó una supervivencia de 32,4% a 24 meses y una supervivencia media de 20,1 meses. La dife rencia en el tiempo medio es, muy probablemente, por el limitado tiempo de seguimiento de la cohorte institucional (de máximo 2 años) versus un máximo de 11 años para la cohorte de Bucaramanga.
El cáncer de mama tiene una alta supervivencia en la institución. Se espera en un futuro considerar el estadio clínico y algunos receptores hormonales (HER-2, Ki67, estrógeno y progesterona) como factores pronóstico dentro del análisis de supervivencia11. La SG del CM a dos años gene ralmente no está reportada en la literatura; sin embargo, en varios estudios la SGa5años varió entre 68% y 92,9% lo cual está en el rango de nuestras observaciones para 2 años (80,8%)3,8,12-14 e indica que la mayor parte de la mortalidad ocurre en los primeros 2 años de seguimiento y después la curva probablemente baja muy poco. Además, tratándose de un hospital altamente especializado es posible que el pronóstico de pacientes sea un poco mejor en comparación con series poblacionales3,8,12. Se debe mirar con atención las limitaciones descritas en algunos de los estudios previos donde las cifras de seguimiento no fueron las ideales (entre el 13% y el 29% de las pacientes completaban el seguimiento hasta el evento o hasta los 5 años previstos en el estu dio) y la selección de pacientes fue para estadios clínicos especíicos13,14. Muchos otros factores pueden afectar este pronóstico como: la edad, el tamaño del tumor, el estado clí nico, la presencia de receptores hormonales y el tratamiento recibido.
La SG del CCU a dos años de 62,3% se encuentra, como lo esperado, un poco por encima del rango de variación de la supervivencia reportada a cinco años (32% a 60%)3,8,15) y por debajo de la reportada para 1 año se seguimiento (77%)8. Se espera que la carga de la enfermedad por CCU siga bajando notablemente en el país (TMAE actual de 6,5 por 100.000 años-persona en 2013, calculado en INC con la base de datos de defunciones DANE), con la introducción de la vacuna del virus del papiloma humano16. Se debe resaltar que la supervivencia para CCU está muy relacionada con la edad y el estado clínico al diagnóstico17,18; al INC ingresan mujeres en promedio con un 38,6% en estadios avanzados y 2,4% metastásicos19. En el caso de que el programa de tamizaje sea muy eficiente cabe esperar que la supervivencia de los pacientes con CCU disminuya, pues las pacientes que quedan serían aquellas con los tumores más agresivos20.
La SG del CCR de 54% se encuentra dentro de los rangos reportados en base de datos poblacionales (40% a 62%)3,21,22. Este resultado también es consistente con lo obtenido anteriormente para dos años de seguimiento en 20107.La tendencia de la incidencia y mortalidad en el país por el CCR va en ascenso y esto puede estar relacionado con los cambios en los estilos de vida23.
La descripción de estos resultados sirven de referencia acerca del pronóstico de estos cánceres en el país y como una línea base para la vigilancia de la supervivencia glo bal por cáncer; las tendencias de la supervivencia sobre el tiempo nos pueden indicar si estamos haciendo avances en la atención. Limitaciones importantes de este estudio son la información incompleta del estado clínico al diagnóstico que permitiría en un futuro realizar un análisis multivariado y explorar otros factores pronósticos. Además hace falta la determinación de la causa de muerte en un alto porcen taje de las muertes (aquellas que son establecidas por otras fuentes gubernamentales) y así establecer la superviven cia relativa a la mortalidad específica por la enfermedad. El hecho de que el 100% de los casos tuvieron confirmación de su diagnóstico por histopatología es característico para un estudio hospitalario donde generalmente los pacien tes tienen el cáncer bajo seguimiento. En principio es una limitación usar la fecha de ingreso en vez de la fecha de diagnóstico pues es posible que algunos pacientes fueron diagnosticados mucho tiempo antes de la fecha de ingreso al INC y que incluso pudieron haber recibido tratamiento ante rior a su fecha de ingreso. La fecha diagnóstica en un registro institucional, en muchos casos, es imposible de determi nar de una manera precisa y estandarizada y por ello no es posible usarla para todos los pacientes. Sin embargo, al comparar nuestros resultados con datos poblacionales publi cados acerca de la supervivencia, donde la fecha diagnostica sí es recogida de manera estandarizada, los resultados no parecen estar muy sesgados por este efecto, lo que eviden cia que probablemente muchos de nuestros pacientes vienen relativamente pronto al INC para su tratamiento, después de un potencial diagnóstico inicial en otra entidad.
La vigilancia continúa y comparable de la superviven cia global por cáncer debe convertirse en una fuente de información para clínicos e investigadores y así estimular la mejora en la calidad de la atención. Con los resultados obtenidos y la consolidación de la metodología se continuará con la vigilancia de la supervivencia global en el INC a 1, 3 y 5años de las diferentes cohortes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimen tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
