Introducción

Las filariasis son un conjunto de enfermedades infecciosas, que afectan principalmente el tejido linfático y la piel, causadas por diferentes especies de nemátodos y trasmitidas mediante la picadura de insectos¹. El nemátodo Mansonella ozzardi es un parásito nativo del continente americano, presente en países como: Colombia, Bolivia, Brasil, islas del Caribe, México, Panamá, Perú y Venezuela². En Colombia los departamentos de Antioquia, Chocó, Vaupés, Vichada y Amazonas han sido clasificados como zonas endémicas ^3,4. Es una patología infrecuente en niños, pero se han reportado algunos casos de filariasis en pacientes con neoplasias linfoides ^5-7. En las áreas endémicas la transmisión del parásito se debe a la presencia de vectores, como algunos dípteros hematófagos, que comparten la distribución geográfica del parásito ^1,8.

La infección en humanos por la Mansonella ozzardi ha sido pobremente estudiada y su patogenicidad no es clara ¹. Algunos de los síntomas en los pacientes infectados pueden ser: fiebre, artralgias y cefalea; al examen físico pueden estar presentes linfadenopatías y erupciones cutáneas pruriginosas y en el hemograma puede encontrarse eosinofilia ^9,10.

Descripción del caso

Paciente adolescente femenina de 13 años de edad, raza indígena, procedente del departamento del Vaupés, con diagnóstico de linfoma T de célula grande anaplásico estadio III, con adecuada respuesta a quimioterapia.

Al examen físico la paciente se encontraba en adecuado estado general, afebril, sin adenopatías, ni lesiones en piel o tejidos blandos, ni compromiso ocular. Durante la evaluación previa al segundo ciclo B del protocolo LNH- INC 2002 para linfoma anaplásico, a la paciente se le realizó un hemograma, sin alteraciones en ninguna línea celular; cabe resaltar que no tenía eosinofilia y se tomó un extendido de sangre periférica que fue analizado en nuestra institución por el Departamento de Morfología y Hematología especial y se encontró una microfilaria.

La muestra de sangre fue enviada al Laboratorio de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia donde se realizó la identificación morfológica por medio del método de concentración de Knott como microfilarias de Mansonella ozzardi (fig. 1); dicho resultado fue corroborado por el Laboratorio de referencias diagnosticas del Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC), Specimen ID: 300037495 25/3/2015.

Figura 1 X100. Frotis de sangre periférico que muestra microfilaria Mansonella ozzardi. 

Debido a que sería llevada a quimioterapia y por la subsecuente inmunosupresión se indicó, previo al inicio de los quimioterapéuticos, el tratamiento con ivermectina 200 mcg/kg en dosis única, sin presentar efectos adversos asociados al tratamiento.

Se realizó un nuevo extendido de sangre periférica a las 24 horas de finalizar el tratamiento, sin documentarse la presencia de filarias. Actualmente la paciente está completando su fase de quimioterapia sin complicaciones.

Discusión

La filariasis constituye un grupo de enfermedades infecciosas transmitidas por la picadura de diversas especies de mosquitos y afecta aproximadamente 83 países, pudiendo llegar a ser un gran problema de salud pública. De acuerdo al reporte del International Task Force for Disease Eradication, en 2008 se estimó que 1,3 billones de personas estaban en riesgo de contraer filariasis linfática ¹¹.

La filariasis producida por el nemátodo Mansonella ozzardi, puede producir filariasis linfática, siendo más frecuente su presentación en tejido subcutáneo, se presenta únicamente en regiones del Caribe, Centroamérica y Sudamérica¹, como en nuestro caso, la paciente procedía de una zona endémica para esta y otras enfermedades infecciosas tropicales.

La filariasis es trasmitida por la picadura de moscas del género Culicoides en el Caribe y Simulium en la Región Amazónica ^2,4. Se desarrolla tras la permanencia en zona endémica durante largos periodos, habitualmente son asintomáticas y su aparición es determinada por el grado de respuesta inmune del huésped y la carga parasitaria; puede presentar: prurito, cefalea, artralgias, sinovitis, linfadenopatías y lesiones en piel, como pápulas, y además puede producir gran invalidez y problemas sociosanitarios ^2,4.

Las microfilarias circulan en sangre periférica sin periodicidad. El grado de eosinofilia está asociado con la intensidad de la microfilaremia y el diagnóstico se establece por la detección de microfilarias en sangre periférica o en biopsias de piel ⁶.

El hallazgo de mayor significación en la mansonelosis es la eosinofilia en valores más elevados de lo normal, lo que suele correlacionarse con la densidad parasitaria y la intensidad de síntomas pruriginosos ². La infección frecuentemente comienza en la infancia, siendo la clínica principalmente en adultos y poco frecuente en niños ².

Dentro de las enfermedades trasmitidas por vectores en pacientes con síndrome linfoproliferativo, la filariasis por Mansonella ozzardi suele ser un hallazgo incidental y raro ^2,3,6. Este tipo de caso se ha descrito con poca frecuencia en la literatura.

En un estudio realizado en voluntarios en Perú, los participantes que presentaron un resultado positivo a Mansonella ozzardi fueron informados sobre el bajo riesgo de desarrollar una enfermedad grave o discapacitante. Dado que no existe un protocolo de atención establecido para esta enfermedad, a los pacientes que refirieron signos y síntomas se les facilitó ivermectina como tratamiento ², pero se desconocen tanto los factores de riesgo de la infección, los criterios para tratar a una persona residente en una zona de alto riesgo de transmisión, el pronóstico de la enfermedad como sus complicaciones ².

Las microfilarias han sido detectadas en aspiración por agua fina en tejido mamario, linfático y en médula ósea, siendo la mayoría lesiones benignas y con raros casos de malignidad, como: carcinoma de tiroides, carcinoma de vejiga y linfoma no Hodgkin. Gupta K et al. ¹² reportó cinco casos donde la microfilaria fue encontrada por citología en casos de derrame pleural por: tuberculosis, linfadenitis, desnutrición, embarazo, linfoma no Hodgkin, todos de forma incidental.

A la fecha no hay reportes en la literatura que sugieran un rol de las microfilarias en el desarrollo de malignidad. Sin embargo, la asociación de la microfilaria con condiciones debilitantes sugiere que se trata de una infección oportunista ¹³ y el hallazgo de este parásito en un paciente inmunosuprimido podría llegar a tener repercusiones.

Muchos autores han formulado hipótesis sobre la circulación de la microfilaria en el sistema vascular y linfático, ya que las lesiones neoplásicas causan aumento de la vasculatura u obstrucción linfática; en ese momento la microfilaria puede aparecer en sangre periférica o en otros tejidos y, adicionalmente, como las neoplasias aumentan la vasculatura esto también implica el incremento del depósito del parásito en estos sitios ¹³.

Existen algunos estudios sobre el tratamiento de la infección por Mansonella ozzardi, en pacientes que refieren síntomas y se les administra una dosis de ivermectina de 0,2mg/kg para eliminar las microfilarias en 24 horas, con estudios de seguimiento que muestran permanencia libre de la microfilaria en el control al mes sin presentar reacciones adversas ¹⁴. En cuanto al trabajo de González, una sola dosis de ivermectina de 6 mg redujo la parasitemia en un 82% por un periodo de 4 años ^12,15,16.

Aunque actualmente no hay un consenso sobre la necesidad de dar tratamiento a pacientes asintomáticos, la Organización Mundial de la Salud propone administrar de forma masiva quimioprofilaxis como parte del programa de erradicación de la filariasis linfática, lo que impide su expansión. Dicho régimen está compuesto por dos medicamentos que se dan de forma anual a una población entera de riesgo de la siguiente forma: albendazol (400 mg) e ivermectina (150-200 mcg/kg) o con citrato de dietilcarbamazina (DEC) (6mg/kg) ¹⁷.

Pese a que estos medicamentos tienen un efecto limitado en los parásitos adultos sí reducen la carga de microfilaria en el torrente sanguíneo y previenen su expansión a los mosquitos. La administración masiva de estos medicamentos puede interrumpir el ciclo de transmisión cuando se da anualmente cada 4 a 6 años a una población completa que esté en riesgo de adquirir filariosis. La sal fortificada con DEC ha sido usada en algunos escenarios para interrumpir el ciclo de transmisión ¹⁷.

Desde nuestro punto de vista, la presencia de esta microfilaria tipo Mansonella ozzardi en el extendido de sangre periférica realizado a nuestra paciente corresponde a un hallazgo incidental que no modifica la presentación de un caso de linfoma. Pese a esto, siempre debe tenerse un índice de sospecha alto en pacientes provenientes de zonas endémicas para enfermedades infecciosas y determinar una comorbilidad.