Introducción

El tumor filodes fue descrito por Johannes Müller en 1838 bajo la denominación de cistosarcoma filodes caracterizado por tener un crecimiento de apariencia carnosa de comportamiento biológico variado, con incidencia menor del 1% entre todos los tumores mamarios ¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define tres tipos de variantes histológicas: benigna, limítrofe y maligna ². La variante maligna se diagnostica más frecuentemente en pacientes mayores de 40 años y puede llegar a presentarse hasta en un tercio de los casos ^3), confiriéndole mayor agresividad y riesgo de recurrencia local y a distancia ⁴.

A nivel mundial se han descrito 37 casos de tumor filodes maligno con diferenciación osteosarcomatosa, de los cuales: 11 presentaban componente osteoblástico; 9 componente osteoclástico; 12 componente fibroblástico, y los restantes 5 sin reporte de componente ⁵. El componente de osteosarcoma tiene una incidencia del 1,3% de los tumores filodes y los subtipos osteoblástico y osteoclástico tienen el peor pronóstico ⁶.

El diagnóstico imagenológico de los tumores filodes se realiza mediante mamografía y se identifican como masas de aspecto benigno semejante a un fibroadenoma de gran tamaño, sin existir alguna característica específica que pueda diferenciar una variante benigna de una maligna ⁷.

Mediante ecografía mamaria se logran describir como nódulos sólidos, hipoecoicos, redondeados, de márgenes bien circunscritas que pueden presentar regiones quísticas dispersas ^8,9.

En resonancia magnética los tumores filodes exhiben un patrón típico de tumores benignos, mostrando realce lento en la fase inicial, con realce continuo y progresivo en la fase retardada, siendo útil para la planeación del abordaje quirúrgico y definiendo la extensión tumoral ^10,11.

Para realizar el estudio histológico inicial se debe tomar biopsia Tru-Cut ®, y obtener muestras de tejido que ofrezcan más información. En el contexto del tumor filodes maligno este tipo de muestras proveen una aproximación diagnóstica y ayudan a definir la conducta a seguir, por lo que es necesario realizar un muestreo extenso en el espécimen quirúrgico para poder identificar el componente epitelial del tumor filodes, que en ocasiones puede ser de tipo focal ¹².

Histológicamente, los tumores filodes muestran una distribución en forma de folias. La variante maligna se caracteriza por el hallazgo de: acentuada proliferación celular y sobrecrecimiento del componente del estroma; pleomorfismo nuclear; aumento de la actividad mitótica (más de 10 por campo de mayor aumento), y bordes infiltrantes; la sola presencia de elementos heterólogos sarcomatosos con diferenciación a liposarcoma (la más frecuente), rabdomiosarcoma, condrosarcoma y osteosarcoma los clasifica como tumor maligno ^13,14. Uno de sus diagnósticos diferenciales es el carcinoma metaplásico que presenta elementos epiteliales malignos, en contraste, el tumor filodes maligno forma folias recubiertas por epitelio benigno. Su diagnóstico se puede aclarar mediante técnicas de inmunohistoquímica, dado que el tumor filodes maligno presenta negatividad en un 95% para las citoqueratinas AE1/AE3, CK5/6, 34bE12, CAM 5.2 y en un 43% para el marcador miopitelial P63, mientras que el carcinoma metaplásico tiene expresión de estas proteínas ¹⁵.

En tumores filodes malignos en los análisis de expresión génica e inmunohistoquímica se han identificado la expresión de PAX3 y SIX1^16,17, confiriéndoles un pobre pronóstico clínico. Se ha propuesto una clasificación molecular de estos tumores basada en pruebas de hibridación genómica comparativa para identificar las inestabilidades cromosómicas. En la variante maligna, las más frecuentes son la ganancia en 1q y la pérdida en 13q, sin embargo^, estas aberraciones cromosómicas no son específicas de los tumores filodes ¹⁸. En los perfiles de expresión génica, estos tumores se clasifican como bajos en claudina y basaloides ¹⁹. Se han descrito mutaciones en los genes RB1, NF1, PIK3CA, ERBB4, IGF1R y EGFR como de gran relevancia para la oncogénesis y la progresión de los tumores filodes ²⁰.

El manejo quirúrgico es el pilar fundamental en el tratamiento de estos tumores ²¹. Históricamente se ofrecían tratamientos radicales con mastectomia simple o radical modificada logrando tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de hasta el 95,5% ²².

Actualmente se dispone de técnicas quirúrgicas conservadoras equivalentes a los tratamientos radicales con tasas de supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 82,3% vs. 83,3%, respectivamente ²³.

Los estudios del grupo de Milán mostraron en las pacientes que fueron sometidas a cirugía conservadora tasas de recurrencia local del 13%, recurrencia a distancia del 6,5% y supervivencia global específica a 10 años del 92%. Para el control de márgenes se sugiere la obtención de márgenes mayores de 1 cm, con una tasa de recaída a 5 años del 36% vs. 69% en escisiones con compromiso de bordes quirúrgicos ²⁴.

Para tumores de gran tamaño (mayores a 10 cm) se prefiere ofrecer manejo radical con mastectomia simple y logrando tasas de recurrencia local del 5% al 12% ^25,26.

En el paciente con tumor filodes maligno no se recomienda realizar el manejo de la axila de forma rutinaria debido al bajo compromiso ganglionar que presenta esta enfermedad (menor al 5%) ²⁴.

Por otro lado, no se ha logrado un consenso para el tratamiento adyuvante con radioterapia en los tumores filodes malignos debido a que los resultados obtenidos en los diferentes estudios realizados no ofrecen evidencia sólida y tienen un poder estadístico limitado ^24), por lo que su administración se basa en la extrapolación de las terapias ofrecidas a pacientes con sarcomas de tejidos blandos ²⁷. Los estudios de la Universidad de Chicago ²⁸ y del grupo de Milán ²⁴ no mostraron mejoría en cuanto a supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global en las pacientes a las que se les ofreció tratamiento adyuvante con radioterapia. A pesar de esto, hoy en día hay una tendencia creciente para su uso, con indicaciones puntuales en pacientes con factores de mal pronóstico como el tamaño tumoral mayor a 10 cm en pacientes con cirugía conservadora, el compromiso ganglionar y los bordes de sección cercanos o comprometidos.

Con respecto al tratamiento sistémico con quimioterapia no se ha podido definir su utilidad ya que los esquemas propuestos son igualmente derivados de estudios en pacientes con sarcomas ²². Mayormente se ofrece esta alternativa terapéutica a pacientes con compromiso metastásico pulmonar y abdominal o con recurrencias locales ²⁷.

Debido a la alta expresión de receptores hormonales mostrada por el componente epitelial de los tumores filodes ^27), la manipulación hormonal se muestra como una alternativa de tratamiento, aunque su utilidad es dudosa debido a dos principios fundamentales: que en la variante maligna la expresión de estos receptores solamente se identifica en el 13,3% de los casos y que el componente del estroma solamente expresa receptores hormonales en un 2,4% de los casos y este componente es el que rige el comportamiento biológico tumoral más que el componente epitelial ^24,29,30.

Con relación al pronóstico del tumor filodes maligno, se han reportado tasas de recurrencia local del 21% y de metástasis del 25% ^27,30,31. En cuanto a factores de riesgo para recurrencia local y sistémica, las márgenes de sección positivas y el tamaño tumoral mayor a 10 cm proveen un riesgo cuatro (HR = 4,9, p = 0,008) y siete (HR=11,1; p = 0,006) veces mayor, respectivamente ²⁷. La tasa de supervivencia global a 5 años es del 54% al 65% y a 10 años del 23% ²⁶.

El estudio colombiano publicado por Rodríguez et al. en 1994 mostró una tasa de recurrencia del 13% para los tumores filodes, con supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 70% para la variante maligna ³².

El compromiso metastásico se presenta en un 10% al 15% de los casos, se da mediante vía hematógena y afecta los pulmones (70-80%), la pleura (60-70%) y los huesos (25-30%) ^19,22.

En la serie de casos de Silver y Tavassoli publicada en 1999, que incluyó 22 individuos, el 38% de las pacientes presentó compromiso metastásico y el 33% de ellas murieron por causa relacionada con el tumor filodes ³³.

Para el seguimiento de las pacientes con tumores filodes malignos se recomienda realizar control imagenológico y clínico semestral durante los primeros 5 años luego del tratamiento quirúrgico y continuar de forma anual posteriormente, haciendo énfasis en la localización del lecho tumoral ²⁵.

Se presenta el caso de una paciente con osteosarcoma de alto grado originado en un tumor filodes maligno. Se describe la aproximación diagnóstica y terapéutica, y el pronóstico para estos tumores basados en los hallazgos histopatológicos.

Presentación del caso

Mujer de 56 años con un cuadro clínico de cuatro meses de evolución consistente en la aparición de una masa en la mama derecha con crecimiento progresivo sin ninguna otra sintomatología asociada.

La mamografía fue reportada BI-RADS 6 (Breast Imagins Report And Data System 6) dado el hallazgo de una masa densa en cuadrante inferoexterno de la mama derecha, de morfología redondeada y contornos lobulados, con dimensiones de 55 x 56 x 54 mm, sin describir adenopatías axilares (fig. 1). La ecografía mamaria complementaria reportó BI-RADS 6 por masa en mama derecha en relación con hallazgo mamográfico.

Figura 1 Proyecciones mediolateral oblicua y cráneo-caudal en mamografía de la mama derecha que permitió la sospecha de un tumor filodes maligno (flechas) en el cuadrante 

Se tomó biopsia Tru-Cut ® de la masa en la mama derecha y se observó un tumor maligno con células fusocelulares y pleomorfas atípicas con frecuentes mitosis, necrosis y escasas células multinucleadas con material eosinófilo similar al osteoide. No se identificó componente epitelial (fig. 2).

Figura 2 A. Proliferación neoplásica de células fusocelulares y pleomorfas con frecuentes figuras mitóticas. Hematoxilina y eosina, 4X. B. Material eosinófilo similar al osteoide (flecha). Hematoxilina y eosina, 40X. 

Las tinciones de inmunohistoquímica fueron negativas para las citoqueratinas AE1/AE2, CK5/6, CAM5.2, 34BE12, CD10, los receptores de estrógeno y de progesterona, HER2, mientras que se evidenció reactividad focal para GATA3 y P63, con un índice de proliferación celular Ki67 del 20%. Con los anteriores hallazgos histopatológicos descritos, se consideró que la paciente cursaba con una neoplasia fusocelular y pleomorfa sin componente epitelial con presencia de material similar al osteoide, lo que planteó dos posibles diagnósticos diferenciales: tumor fìlodes maligno vs. sarcoma primario de la mama, siendo requerida la resección completa de la lesión para obtener un diagnóstico definitivo.

Se solicitaron estudios de extensión (tomografia axial computarizada torácica y abdominopélvica, gammagrafía ósea) reportados como negativos para compromiso metastásico.

Dentro de este escenario planteado y los diagnósticos presuntivos anteriormente mencionados, la paciente fue llevada a mastectomia simple de la mama derecha sin presentar complicaciones durante el procedimiento, con hallazgo intraoperatorio de un tumor en cuadrante inferoexterno de 60 x 50 mm, móvil, no adherido a planos profundos.

En el estudio de patología se observó macroscópicamente una lesión nodular, parcialmente circunscrita de aspecto carnoso, de color blanquecino con zonas induradas, de 60 x 60x25 mm (fig. 3).

Figura 3 Lesión nodular parcialmente circunscrita (flecha) y de aspecto carnoso con zonas induradas. 

En los cortes histológicos del espécimen quirúrgico se pudo identificar una lesión tumoral maligna con: proliferación celular aumentada del estroma; formada por células fusocelulares y pleomorfas atípicas; con frecuentes mitosis atípicas (hasta 16 por campo de mayor aumento); presencia de matriz osteoide con componente osteoblástico y fibroblástico; focos de necrosis (menos del 50%) y escaso componente epitelial benigno, sin invasión linfovascular ni perineural y con las márgenes de sección libres de tumor. A partir de estos hallazgos se realizó el diagnóstico definitivo de tumor fìlodes maligno con componente estromal (sic) de osteosarcoma osteoblástico y fibroblástico (fig. 4).

Figura 4 Características histológicas del tumor filodes maligno: estroma con aumento de la proliferación celular, células fusocelulares y pleomorfas con frecuentes mitosis. A. Matriz osteoide (flecha roja). Hematoxilina y eosina, 10X. B. Escaso componte epitelial benigno (flecha azul). Hematoxilina y eosina, 10X. 

Como tratamiento adyuvante se administró radioterapia conformada tridimensional a nivel de la reja costal derecha en 25 fracciones de 2 Gy con buena tolerancia por parte de la paciente. Además, la paciente fue valorada por el Servicio de Oncología Clínica que consideró que no se beneficiaba al recibir quimioterapia y dejaron abierta la posibilidad de ofrecer este tratamiento al momento de llegar a presentar recurrencia local o sistémica.

Durante el seguimiento postoperatorio, la paciente presentó adecuada evolución y manifestó un buen control analgésico y satisfacción con el resultado estético obtenido.

Discusión

Este caso es de interés científico debido a que el osteosarcoma de alto grado originado en tumor filodes maligno es un tumor de muy baja incidencia.

Teniendo en cuenta su composición, diferenciación y biología tumoral, es mandato rio diagnosticarlo de forma acertada. Por tal razón fue necesario someter a la paciente a mastectomía simple para conseguir la resección total del tumor y poder identificar el componente epitelial tumoral que ayudara a descartar los diagnósticos diferenciales (sarcoma primario de la mama y carcinoma metaplásico) y obtener el diagnóstico definitivo de tumor filodes maligno con componente estromal (sic) de osteosarcoma osteoblástico y fibroblástico.

Debido al comportamiento agresivo de este tumor se consideró el manejo quirúrgico radical como pilar fundamental del tratamiento y se obtuvieron márgenes de sección libres mayores de 1 cm y así disminuir el riesgo de recurrencia local, regional y sistémica.

Como tratamiento adyuvante se administró radioterapia conformada tridimensional a la reja costal con muy buena tolerancia por parte de la paciente y sin efectos secundarios mayores.

Se decidió no ofrecer manejo sistémico con quimioterapia debido a la no disponibilidad de evidencia sólida que recomendara dicha opción de tratamiento, sin embargo, se dejó abierta la posibilidad de administrarlo en caso de recurrencia local o sistémica.