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Introducción
El tejido mamario está formado por componentes glandulares epiteliales, que los conductos lobulares ductales terminales, así como componentes estromales, incluido el tejido conjuntivo fibroso de soporte dentro del estroma inter e intralobular 1. En la actualidad, varios estudios han mostrado que el tejido denso se asocia con un riesgo elevado de cáncer de mama 2,3, aunque el nivel de riesgo es en gran parte desconocido porque muchos factores influyen en la densidad del tejido, como la edad y las hormonas, y tratamientos como quimioterapia y radiación 4.
La densidad mamaria es la proporción entre la grasa y el tejido fibroglandular de la mama 1. Los diferentes patrones de densidad del parénquima mamario fueron descritos por primera vez por Leborgne en 1953 y posteriormente, en 1976, clasificados por Wolfe como posibles factores de riesgo para cáncer de mama debido a su efecto de enmascaramiento en la detección de esta patología 5-7, así como factores de riesgo primarios por sí mismos.
El método más utilizado para clasificar los hallazgos mamográficos es el sistema Breast Imaging Reporting and Data System, el cual permite estandarizar la terminología y la sistemática del informe mamográfico clasificándola en cuatro patrones: 1) mayoritariamente grasa; 2) áreas dispersas de densidad fibroglandular; 3) heterogéneamente densas; y 4) extremadamente densas 2,8.
La realización de la mamografía como método de tamizaje ha demostrado reducir la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, la sensibilidad global de este método, que va del 75 al 85%, puede llegar a disminuir hasta un 30-50% en mujeres con senos densos 9. Por lo tanto, se ha evaluado la realización de técnicas complementarias como la ecografía, la resonancia magnética y la tomosíntesis 10.
La legislación estatal estadounidense establece que el concepto de densidad mamaria sea incluido de forma explícita en los informes mamográficos que se dan a las pacientes con tejido mamario denso, dada la asociación de senos densos con mayor riesgo de cáncer de mama, las limitaciones de la mamografía en la detección de cáncer en mujeres con senos densos y la necesidad de posibles pruebas diagnósticas adicionales 11,12, siendo los radiólogos los principales responsables de comunicar esta información a los pacientes.
El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de mamas densas en mujeres mayores de 50 años en el área de Bucaramanga.
Materiales y métodos
Se efectuó un estudio descriptivo retrospectivo donde se tomaron las mamografías realizadas en la clínica Fundación Oftalmológica de Santander (FOSCAL) en el periodo comprendido desde el primero de enero de 2014 hasta el 31 de agosto de 2015.
Se revisaron todos los informes mamográficos realizados a pacientes mayores de 50 años que asistieron a realización de mamografía como método de tamizaje y diagnóstico, con un total de 10.110 pacientes. Se analizaron los informes mamográficos que fueron realizados de una manera cualitativa, siguiendo la estadificación hecha por el American College of Radiology basada en el Breast imaging Reporting and Data System (BIRADS) y se incluyeron para el estudio las pacientes que se encontraban dentro de alguno de los siguientes patrones: mamas extremadamente densas y heterogéneamente densas (anteriormente clasificados como tejido glandular denso moderado o severo).
La institución encargada aportó los datos necesarios a través de sus historias clínicas electrónicas, previa evaluación y aprobación por parte del comité de ética institucional. Para la elaboración de la base de datos se realizó en software Microsoft Excel.
Esta investigación no realizó intervención alguna o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos. Adicionalmente, este estudio se apega a las normas éticas elaboradas en la Declaración de Helsinki modificada (Brasil, 2013) y el Informe de Belmont, teniendo en cuenta los principios bioéticos de beneficencia, justicia y respeto a los demás.
Resultados
Durante el periodo comprendido entre el primero de enero de 2014 y el 31 de agosto de 2015 acudieron 10.110 pacientes mayores de 50 años a realizarse una mamografía a la Clínica FOSCAL de Bucaramanga. Para estos 10.110 pacientes se encontró que 4.448 de los informes radiológicos reportaban mamas con algún patrón de densidad, lo que corresponde a casi la mitad de la población de estudio (tabla 1).
Tabla 1 Caracterización de la población.
| Densidad | Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Sin mamas densas | 5.662 | 56,01% |
| Mamas densas | 4.448 | 43,99% |
De las mamografías analizadas se encontró que el patrón heterogéneamente denso fue significativamente mayor en comparación con el patrón mamario extremadamente denso (tabla 2) (figs. 1y2). Sin embargo, la distribución del patrón de densidad fue similar para los diferentes grupos de edad, siendo la edad de 50-60 años la de mayor porcentaje de mamas densas, con una disminución significativa del riesgo a mayor edad (figura 3).
Tabla 2 Número de casos según el patrón de densidad.
| Patrón | Casos | Porcentaje |
|---|---|---|
| Heterogéneamente denso | 4.015 | 39,69% |
| Extremadamente denso | 433 | 4,29% |
| Total | 4.448 | 43,99% |
Adicionalmente, al analizar la clasificación BIRADS de las 4.448 mamografías se encontró una mayor frecuencia del BIRADS 2, correspondiente a más del 50% de los casos (figura 4).
Discusión
El cáncer de mama surge de las células epiteliales; el número y el estado de proliferación de estas células pueden influir tanto en la densidad radiológica de la mama como en la probabilidad de desarrollar cáncer. A su vez, el colágeno y la matriz estromal son productos de células estromales que pueden facilitar la invasión tumoral 2.
En un estudio de metaanálisis realizado por Mc Cormak et al. 13, el riesgo relativo asociado con mamas densas fue de 2,92 para mamas heterogéneamente densas y de 4,64 para mamas extremadamente densas. El riesgo relativo de cáncer en mujeres con tejido mamario heterogéneamente denso comparado con el de la mujer promedio es de aproximadamente 1,2, y el riesgo relativo en mujeres con mamas extremadamente densas se eleva a 2,1 14.
La densidad mamaria es un factor de riesgo independiente de cáncer de mama, considerado de mediana importancia frente a otros factores como la edad, el estado menopáusico, hormonal o el riesgo familiar 2; sin embargo, tiene una importancia estadística significativa ya que afecta a casi el 50% de la población 8.
A medida que incrementa la densidad mamaria se genera la superposición del tejido mamario radio-opaco que puede ocultar y llegar a retardar el diagnóstico de un cáncer subyacente. Según el Breast Cancer Surveillance Consortium, la sensibilidad de la mamografía disminuye del 85,7%-88,8% en pacientes con tejido fibrograsoso, al 62,2%-68,1% en pacientes con tejido extremadamente denso 15,16. Por esta razón, se ha planteado la necesidad de realizar pruebas complementarias como la tomosíntesis, la ultrasonografía y la resonancia magnética en mujeres con densidad mamaria extrema.
La mamografía es la técnica de elección en el tamizaje para cáncer de mama, ya que ha demostrado reducción de la mortalidad. Al momento no hay organizaciones médicas ni guías clínicas que recomienden el cribado complementario con ecografía de modo sistemático. La American Cáncer Society recomienda el uso de la resonancia magnética como herramienta de cribado en mujeres con riesgo superior al 20-25% 17. No obstante, la aplicación de técnicas adicionales es controvertida, debido al aumento en la tasa de biopsias, lo cual se asocia con mayores costos 1, por lo que se propone la aplicación individual en función del riesgo general de la paciente.
A pesar de la reducida sensibilidad de la mamografía en mujeres con tejido mamario denso, no existe reemplazo para esta como herramienta de visualización. Se recomienda su uso en todas las mujeres en edad de tamizaje, independiente de la densidad mamaria y el riesgo de cáncer de mama 1. Investigaciones recientes han demostrado el aumento de la sensibilidad y especificidad de la mamografía al usarla junto con la tomosíntesis, tanto en el tamizaje como en el diagnóstico. Así mismo, se ha demostrado que esta mejora incrementa la precisión en las categorías de densidad mamaria 10,18,19.
En este estudio se encontró que la prevalencia de tejido mamario denso fue de 43,9%, resultado similar a los reportados en la literatura, con prevalencias que oscilan alrededor del 50% de la población en diferentes países 1,4,17,20, lo cual, dada la importancia y la información previamente mencionada, corresponde a una cifra considerablemente elevada y que debe ser tenida en cuenta al momento del estudio de cada paciente.
Se presentaron las siguientes limitantes:
La clasificación usada para describir los hallazgos mamográficos (BIRADS), a pesar de ser la más utilizada y estudiada actualmente a nivel mundial, es de tipo cualitativo y depende de la experiencia de los radiólogos que la interpretan, lo que puede llevar a presentar variabilidad interobservador.
En este estudio no se consideraron factores que pueden modificar la densidad mamaria tales como: factores hormonales y reproductivos, índice de masa corporal o estatus socioeconómico de las pacientes. Es importante informar a las mujeres sobre la densidad del tejido mamario y las variaciones que puede tener según múltiples factores externos como el incremento en el índice de masa corporal, el uso de tamoxifen, la terapia de reemplazo hormonal, la variación en el peso y los cambios en la dieta 8.
Se requieren investigaciones dirigidas a optimizar las modalidades de imagen complementarias a la mamografía, los intervalos de tamizaje y la determinación de los riesgos individuales y familiares, para desarrollar una estrategia óptima en el tamizaje en cáncer de mama en mujeres con densidad mamaria heterogéneamente densa y extremadamente densa 10.
En conclusión, la prevalencia de mama densa es considerablemente alta, lo cual dificulta la valoración y la adecuada interpretación de la mamografía, y puede llegar a enmascarar lesiones sospechosas de malignidad. Además, es un factor de riesgo por si solo para cáncer de mama y debe ser conocido por los médicos y el personal encargado de los estudios de tamizaje, y cuya información por parte del radiólogo es un factor decisivo para lograr un adecuado seguimiento en los pacientes
