Recibido, septiembre 6/2007
Concepto evaluación, mayo 13/2008
Aceptado, mayo 17/2008

* Ex consultor de la OMS, OPS y OEA, y ex profesor de la Universidad de Costa Rica y de la Universidad Estatal a Distancia. Enviar correspondencia a: Apdo. Postal 1415-2050, San Pedro de Montes de Oca, Costa Rica, A.C., julio.bejarano@gmail.com.
** Profesor de la Universidad Católica de Costa Rica y de la Universidad de Costa Rica. Enviar correspondencia a: Apdo. Postal 1871-1100, Tibás, Costa Rica, A. C., masaenz65@yahoo.com.

Resumen

A nivel mundial, la literatura especializada sobre el tema ha establecido una estrecha relación entre el consumo de alcohol y determinadas conductas de riesgo sexual. No obstante, poco es lo que se conoce en el medio local acerca de cómo se relaciona el consumo de alcohol con la generación de conductas sexualmente violentas o como el abuso sexual en la infancia y en la adolescencia pueden dar lugar a problemas de consumo. El objetivo de este estudio fue determinar tal relación, misma que no fue posible establecer en virtud, parcialmente, de aspectos de orden metodológico y otros que se plantean y discuten de manera específica.

Palabras clave: Abuso Sexual, Consumo de alcohol, Epidemiología, Mujer.

Abstract

The global literature has suggested a close relationship between alcohol abuse and riskysexual behaviors. However, little data are available regarding this issue in local population, and how sexual abuse during childhood may be a particularrisk for alcohol abuse and risky sexual behaviors. The current study was intended to examine the associations between sexual abuse during childhood and adolescence and later alcohol abuse or dependency. This relationship could not be established, apparently due to methodological aspects and other situations which are specifically discussed.

Key words: Sexual abuse, alcohol epidemiology, women.

Resumo

No mundo, a literatura especialista sobre o tema tem estabelecido uma íntima relação entre o consumo de álcool e determinadas condutas de risco sexual. No entanto, é conhecido pouco no meio local sobre a relação entre o consumo de álcool e a geração de condutas sexualmente violentas ou entre o abuso sexual na infância e a adolescência e problemas de consumo. O objetivo deste estudo foi determinar essa relação. No entanto, esta não foi estabelecida, parcialmente, por aspectos metodológicos e outros planteados e discutidos especificamente.

Palavras-chave: abuso sexual, consumo de álcool, epidemiologia, mulher.

Introducción

Costa Rica es un país ubicado en el istmo centroamericano, que posee una extensión de 51.100 kilómetros cuadrados, dividido en siete provincias y 81 cantones (Costa Rica. Leyes, decretos, etc., 2001). De conformidad con el último censo de población, cuenta con un total de 3.810.179 habitantes, una tasa de alfabetismo del 95,2% (Instituto Nacional de Estadística y Censos, 2001), un índice de 18,5% de hogares pobres y una esperanza de vida de 78,4 años (Proyecto Estado de la Nación, 2004).

En el país, el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia ha desarrollado un conjunto de encuestas transversales en la población nacional a lo largo de varios lustros y, si bien se han planteado trabajos relacionados con la población femenina, los mismos se han derivado del sector poblacional comprendido en las muestras de las citadas encuestas (Bejarano y Carvajal, 1994; Bejarano, San Lee y Carvajal, 1999; Bejarano, Fonseca y Ugalde, 2006), razón por la cual se han determinado aspectos generales, sin una elaboración de las particularidades propias del colectivo femenino.

Al respecto, Sáenz (2003) señala que

“cabe hacer especial mención a la necesidad de profundizar este tipo de investigaciones con perspectiva de género, debido a que, comúnmente se ha generalizado para las mujeres, tanto las características familiares de pacientes adictos varones como las modalidades de tratamiento desarrolladas con ellos, desconociéndose así las especificidades propias del sector femenino que presenta esta problemática sanitaria” (p. 39).

La necesidad de profundizar y dar un significado a los hallazgos cuantitativos, cobra sentido con fundamento en dos aspectos de suma relevancia; el primero se refiere a los cambios observados en el país, respecto de los patrones de consumo (incremento en el uso de drogas) y la edad de inicio (niveles cada vez más tempranos) en este sector poblacional, así como mayores proporciones de prevalencia de vida en las mujeres que en los varones para ciertas drogas (Bejarano, 2001; Bejarano, Amador y Vargas, 1994; Bejarano et al, 1999; Molina, Durán, Donas y Rocabado, 1999; Obando y Sáenz, 2000; Obando y Sáenz, 2001; Sáenz y Obando, 2000).

El segundo aspecto se refiere al hallazgo de Kilpatrick (citada por Walker, 1990), quien determinó con una muestra de 2.000 mujeres, que la historia de violencia doméstica es mucho más significativa que la historia familiar en la predicción del abuso de sustancias. En este sentido, la historia de violencia doméstica debe interpretarse como parte de la historia familiar y, ésta, no sólo como un conjunto de otros aspectos que caracterizan a las familias de los drogodependientes y que, tradicionalmente, han conformado lo que se conoce como factores familiares de riesgo. Sobre el particular, Walker ha expresado que el alcohol cumple la función de adormecer la conciencia ante la dolorosa situación de violencia de que se es víctima.

Paralelamente, en el caso de las mujeres dependientes de drogas “… la probabilidad (de haber sido víctima) de incesto es mucho mayor que lo normal, con estimaciones que se elevan hasta un 90%” (Stanton et al., 1988, p. 26); aunado a ello, se ha señalado, al analizar las necesidades de atención en el ámbito de la salud mental de las mujeres farmacodependientes:

“Interés especial debe prestarse a la historia del abuso físico y sexual. El abuso con frecuencia no es explorado en las historias clínicas de rutina, debido a los profundos sentimientos de vergüenza que sienten las mujeres cuando los padecen, porque la memoria de estos episodios puede estar reprimida o porque el personal de los servicios de salud se siente incómodo de explorar estas áreas. Por lo tanto, es imperativo que existan interrogatorios sutiles al tema del incesto y del abuso, que puedan explorarse a lo largo del tratamiento” (Romero, Gómez, Ramiro y Díaz, 1997, pp. 44-45).

Lo anterior pone de manifiesto, la urgente necesidad de efectuar estudios en los cuales se considere la historia de abuso sexual infantil, así como de otras formas de violencia intrafamiliar, como factores de riesgo para la farmacodependencia en mujeres y, a partir de allí, diseñar estrategias preventivas y terapéuticas que contemplen esta especificidad.

Asimismo, merece destacarse que Sagot y Guzmán (2004) estimaron, para el año 2003, que un 38,2% de las mujeres mayores de 18 años en Costa Rica, ha sufrido algún episodio de violencia sexual después de los 16 años de edad; igualmente, se estableció que un 21% reportó actividad sexual forzada antes de los 15 años de edad.

Por otra parte, resalta el hallazgo de Ugalde (2000) al comparar las encuestas nacionales sobre consumo de drogas de 1990 y 1995 consistente en que, en términos generales, los hombres tienen el doble de posibilidades de ser consumidores activos de bebidas alcohólicas en relación con las mujeres, situación que en el contexto mundial tiene un carácter semejante (WHO, 2004; Wilsnack, Wilsnack & Obot, 2005).

En este sentido, Flórez-Alarcón (2003) estableció en una población estudiantil universitaria que los hombres le atribuyen al consumo de alcohol mayores consecuencias positivas en detrimento de las negativas, así como menores niveles de autoeficacia percibida en comparación con las mujeres.

En este contexto, tanto local como mundial, surgió el proyecto “Género, alcohol y cultura: un estudio internacional” (GENACIS, por sus siglas en inglés), bajo patrocinio de la Organización Mundial de la Salud y el Grupo Internacional de Investigación en Género y Alcohol (IRGAA, por sus siglas en inglés) el cual, para efectos del presente trabajo, se fijó como objetivos determinar la magnitud del consumo de bebidas alcohólicas por sexo y establecer la relación entre las experiencias de abuso sexual y el consumo problemático de alcohol.

Método

Tipo de estudio

El presente estudio tiene un alcance descriptivo y constituye una encuesta de hogares restringida a la población de la Gran Área Metropolitana de Costa Rica. El marco muestral se obtuvo del Instituto Nacional de Estadística y Censos, y el diseño muestral fue multietápico y por conglomerados, con inclusión de hombres y mujeres de 18 y más años de edad, residentes temporales o permanentes en sus viviendas. La unidad primaria de muestreo fue el segmento, el cual es una delimitación geográfica con límites arbitrarios y aproximadamente setenta viviendas en su interior, cada uno de los cuales se escogió con probabilidad proporcional al tamaño. La segunda etapa de muestreo fue la vivienda, la cual fue seleccionada sistemáticamente a partir de un punto de inicio, en tanto que la tercera y última etapa fue el sujeto en cada vivienda. Las personas fueron seleccionadas aleatoriamente mediante la utilización de una hoja de ruta en la cual se registraron los habitantes de la misma para su posterior selección.

Participantes

El tamaño de la muestra fue de 1274 individuos (630 hombres, 644 mujeres), de quienes ocho de cada diez residían en zonas urbanas. Las entrevistas fueron realizadas bajo condiciones de privacidad y estuvieron a cargo de estudiantes universitarios avanzados que contaban con experiencia en este tipo de tareas. La administración de los cuestionarios se realizó en un tiempo promedio de 30 a 45 minutos. Las consideraciones de orden ético, las cuales fueron avaladas por un Comité Ético institucional, establecían que el entrevistado podía descontinuar la entrevista o no responder alguna pregunta en particular si no lo deseaba. En su entrenamiento para la realización de la encuesta los entrevistadores recibieron especial capacitación en el manejo de situaciones de ansiedad o dolor que algunas preguntas pudieran provocar, debido a su potencial de evocar sentimientos o experiencias negativas.

El diseño muestral no contempló la inclusión de personas sin residencia fija, pacientes en hospitales, en centros de reclusión y similares. La tasa de respuesta fue de 96%

Instrumento

Se utilizó el cuestionario del proyecto GENASIS, el cual ha sido empleado en diversos países de América, Europa, África y Asia. El mismo permite evaluar, en 101 preguntas cerradas, aspectos sociodemográficos (sexo, edad, ingreso familiar, nacionalidad, estado civil y nivel educativo), así como redes sociales (contactos de apoyo informal dentro y fuera de la familia), patrones de consumo de alcohol (edad de inicio, contextos de ingestión frecuencia de bebida, bebida de preferencia, cantidades de alcohol consumidas por sentada, duración de las sesiones de bebida), consecuencias de la ingesta, intimidad y sexualidad, violencia, victimización, salud y estilo de vida. La mayor parte de las preguntas relativas a la cantidad y frecuencia de ingestión de alcohol se formularon en términos de los últimos 12 meses. El bebedor activo, en este estudio, es aquél que tomó en este período de tiempo. El bebedor excesivo se definió como aquél que ingirió cinco o más tragos por ocasión, en el último año. Los abstinentes de por vida nunca tomaron mientras que los abstinentes actuales son los que no bebieron durante el último año.

Los problemas derivados del abuso se evaluaron mediante preguntas específicas relacionadas con las consecuencias de la bebida en el nivel individual, familiar y social, y por medio de la utilización de los instrumentos de tamizaje AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, por sus siglas en inglés) y CAGE (Cut, Annoyed, Guilty, Eye Opened, por sus siglas en inglés). En relación con el primero, el cual permite establecer medidas de consumo riesgoso, consumo dañino y dependencia, el punto de corte para el consumo riesgoso (preguntas 1-3) se estableció en seis puntos, para consumo dañino en siete (preguntas 7-10) y para dependencia en cuatro (preguntas 4-6). El punto de corte para la prueba total se estableció en ocho puntos, valor que produce la mayor sensibilidad (Babor, Higgins-Biddle, Saunders and Monteiro, 1992).

Procedimiento de análisis

Los datos se analizaron mediante el programa SPSS, versión 12, y parcialmente mediante la utilización del STATS, versión 2. Las asociaciones entre el consumo de alcohol y un conjunto de variables seleccionadas se analizaron mediante pruebas no paramétricas (el estadístico chicuadrado de Pearson con corrección continua de Yates).

Resultados

Características de la muestra

La tabla 1 muestra las principales características sociodemográficas de las muestra.

Frente a una distribución uniforme según sexo y grupos de edad, sobresale una mayor presencia de hombres con ingresos medios y altos que de mujeres (p<0,001), circunstancia de la que han dado cuenta otros estudios nacionales durante los últimos años. Casi la mitad de las mujeres acusan ingresos bajos, lo cual cabría relacionar con el fenómeno denominado feminización de la pobreza, donde los hogares dirigidos por mujeres tienen mayor probabilidad de ser pobres (Proyecto Estado, 2001). Asimismo, un 41% de los hombres, en comparación con 13% de las mujeres, manifestó aportar más de la mitad o la totalidad de los ingresos familiares. A la par de lo anterior, cerca de la mitad de los hombres y las mujeres refirieron que su situación laboral era algo estresante o muy estresante, y siete de cada diez trabajan por su cuenta o lo hacen con personas de su mismo sexo.

La proporción de hombres solteros es significativamente mayor que la de mujeres en esa condición (36.7% vs. 24.1%) pero existe una distribución semejante de quienes ostentan un vínculo con una pareja, sea por matrimonio o unión libre. En hombres y mujeres esta condición la exhiben seis de cada diez individuos. Aunque otros estudios han enfatizado un mayor nivel de escolarización en el grupo femenino (Proyecto Estado de la Nación, 2005) y una mayor proporción de profesionales y técnicas dentro del total de ocupados del mismo sexo, así como una menor deserción del sistema educativo, en éste no se perciben diferencias, quizá por tratarse de un estudio que comprende únicamente el área metropolitana; aunque sobresale una elevada proporción de amas de casa, grupo dentro del cual casi dos de cada diez mujeres cuenta con 10 o más años de escolaridad y un 8% con un bachillerato universitario o una licenciatura.

Prevalencia de consumo de alcohol y edad de inicio

La prevalencia de consumo de alcohol, tanto alguna vez en la vida como durante los últimos doce meses previos a la encuesta (86% y 55%, respectivamente), es elevada si se compara con los hallazgos de la última encuesta nacional realizada en 2000/2001 (Bejarano y Ugalde, 2003). En ésta, se estimó la prevalencia de vida de consumo en 54,3%, mientras que la del último año, o consumo reciente, en un 39%. La proporción de prevalencia de vida de la encuesta nacional de inicios del decenio es prácticamente igual al consumo reciente de la presente investigación (55%). Lo anterior se podría explicar en términos de la diferencia de edad de las muestras, puesto que en el estudio de 2000/2001 se encuestó población con edades de 12 y más años, mientras que en 2003 a partir de los 18 años, aunado a que el área geográfica comprendió las cuatro provincias de menor densidad poblacional rural (Gran Área Metropolitana).

Al analizar el consumo por tipo de bebida llama la atención la proporción obtenida para consumo de vino, al no ser Costa Rica un país de tradición vinícola. De hecho, en la encuesta nacional de 2000/2001 se reportó que un 6,7% se inició con esta bebida y un 3,6% la mantiene como bebida de preferencia (Bejarano y Ugalde, 2003). En el presente estudio la ingesta de vino sobre base mensual (desde tres a seis veces en los últimos doce meses hasta una a tres veces por mes) o semanal (desde una a dos veces por semana hasta todos los días) fue referida por un 8.3% de los bebedores del último año y por un 11.5% de las bebedoras. Por otra parte, el nivel de consumo reciente de cerveza resulta esperable, ya que esta bebida ha mostrado una creciente predilección en la población costarricense, al ser mencionada en la encuesta nacional de 2000/2001 por un 65,5% como bebida de preferencia, mientras que en 1990 era de un 43,6% (Bejarano y Ugalde, 2003). En el presente estudio, la ingestión de cerveza sobre base semanal o mensual fue indicada por un 46% de los hombres y un 20% de las mujeres, mientras que el consumo de destilados con frecuencia semanal o mensual lo refirió un 32.7% de los hombres y un 18.8% de las mujeres.

En cuanto a los patrones de ingesta, se destaca que el 62,7% de quienes han tomado bebidas alcohólicas en los últimos 12 meses ha dedicado, en un día típico de ingesta etílica, entre 120 y 240 minutos a la bebida. En este sentido, 4,4% de los hombres y 1,1 % de las mujeres han consumido todos o casi todos los días.

En la presente investigación se determinó una edad promedio de inicio de consumo de alcohol igual a 18,7 años. Tanto entre los consumidores del último año como entre aquellos que consumieron por última vez hace más de un año, la edad de inicio de los hombres fue ligeramente inferior a 17 años, mientras que la de las mujeres fue escasamente inferior a 21 años (p<0.0001). En todo caso, el hecho que la mitad de los entrevistados se iniciara antes de los 18 años de edad revela una debilidad en la aplicación de la ley que prohíbe la venta antes de esa edad.

Respecto a la bebida problemática, expresada por la obtención de ocho o más puntos en el AUDIT la misma alcanzó a un 23,5% de los varones y un 17,6% de las mujeres. En este punto llama la atención que todas las mujeres con un puntaje de ocho o más en el AUDIT son menores de 25 años. Utilizando el criterio de ingesta de cinco tragos por sentada, se determinó una prevalencia general de bebida excesiva de 23%. Por sexo, se estableció que un 34% de los hombres eran bebedores excesivos, frente a un 11,3% de las mujeres (p<0,000).

Antecedentes de abuso sexual

Tal como fue señalado en el inicio de este trabajo, el tema de las experiencias de abuso sexual ha sido asociado con el consumo problemático de sustancias psicoactivas, principalmente en la población femenina. En la tabla 2, se puede apreciar cómo el abuso sexual antes de los 16 años de edad alcanza cifras preocupantes y reveladoras de una situación invisibilizada por la cultura patriarcal, pues tanto en el plano intra como extrafamiliar, los reportes superan un 10% de la muestra.

Paralelamente, la condición de vulnerabilidad a la que se ve expuesta la población que ha sido victimizada y el concomitante riesgo de revictimización se ve reflejado en el hecho de que existe una relación estadísticamente significativa entre haber sido víctima de abuso sexual intrafamiliar y la victimización después de los 16 años de edad, tanto para el caso de los hombres (p<0,036) como de las mujeres (p<0,000). La revictimización, la cual se estableció entre la experiencia de haber sido víctima de abuso sexual extrafamiliar antes de los 16 años de edad y ser víctima del mismo tipo de abuso después de esa edad (p<0,000), es una situación que, a la vez, evidencia una mayor vulnerabilidad de las mujeres. Asimismo, el abuso sexual después de los 16 años de edad, el cual alcanzó a un 12,8% de la muestra y donde más de la mitad de ésta (55,8%) reportó que el perpetrador fue su cónyuge, compañero u otra persona con la que ha tenido una relación sentimental, constituye una situación que, al mismo tiempo, permite apreciar la problemática de la violencia doméstica en el nivel nacional.

Aunado a ello, resultó estadísticamente significativa (p<0,000) la diferencia entre el sexo y haber sido víctima de abuso sexual intrafamiliar antes de los 16 años de edad, resultando más probable haberlo sufrido en el caso de las mujeres; no obstante, tales diferencias no se hallaron en el caso del abuso sexual extrafamiliar antes de los 16 años de edad.

A pesar de lo referido por la literatura, no se determinaron diferencias estadísticamente significativas entre haber ingerido bebidas alcohólicas con una frecuencia problemática (todos o casi todos los días) y haber sufrido abuso sexual intrafamiliar según sexo. Este elemento llama a cuestionarse sobre las posibles explicaciones de tal incongruencia.

Discusión

En primer lugar, resulta de suma importancia destacar la necesidad de brindarle mayor sentido a los números como tales, recuperando la subjetividad de las personas afectadas por el abuso sexual, de manera que se pueda profundizar desde una perspectiva fenomenológica y hermenéutica (Martínez, 1989) en la función que cumple el consumo de alcohol en sus vidas, retomando así la importancia de la investigación cualitativa como complemento de la cuantitativa (Hernández, Fernández y Baptista, 2006), especialmente en el campo de la farmacodependencia.

En esta investigación resulta llamativo que no se logre corroborar los planteamientos de Stanton et al. (1988) y Walker (1990), relacionados con la preeminencia de la historia de incesto y violencia doméstica como factores de riesgo para el consumo de alcohol, constituyéndose esta sustancia en un adormecedor de la conciencia de la población femenina. No obstante, vale la ocasión para plantear algunas posibles explicaciones. En primera instancia, podría pensarse que este estudio se fundamenta en una encuesta de hogares, y que, tradicionalmente, las mujeres con problemas de ingesta etílica se encuentran en condición de indigencia o, más aún, desarrollando actividades laborales fuera del hogar, razón por la cual no son susceptibles de ser seleccionadas por medio de los procedimientos convencionales de muestreo en este tipo de encuestas. Según se estableció en la caracterización de la muestra, un 42% de las mujeres era ama de casa y se conoce que en éstas el consumo abusivo de alcohol es menor que en el grupo con mayor nivel educativo y que trabaja fuera de su hogar (Bejarano, 2005; Bejarano, Fonseca, et al., 2006). En segundo lugar, la misma posibilidad de que el nivel de mujeres víctimas de abuso sexual intrafamiliar antes de los 16 años de edad pueda ser mayor al reportado, debido a que las víctimas prefieran mantener el silencio, o bien, repriman el recuerdo del evento traumático, puesto que la misma sociedad patriarcal reprime la voz de las mujeres e invisibiliza el problema, en razón de que no es aceptado socialmente que la mujer ingiera licor; lo anterior podría llevar a la existencia de una cifra negra por la misma represión a externar estas vivencias.

Ahora bien, resulta de suma importancia profundizar los hallazgos de esta investigación mediante estudios de enfoque cualitativo que permitan ahondar en la problemática psicosocial de las mujeres con problemática alcohólica, sobre todo en sus especificidades respecto al abuso sexual. Lo anterior implicaría la necesidad de revisar los sistemas de atención de mujeres adictas, tal como lo han planteado Romero y Medina-Mora (1998) ante situaciones históricas particulares del sector poblacional femenino.

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