Introducción

Los trastornos gastrointestinales funcionales (TGF) son enfermedades crónicas que configuran un problema relevante en la salud pública por diversos motivos. Por un lado, los costos económicos que generan en el sistema de salud son considerables, y por otro, la complejidad en la comprensión de estos cuadros, así como el nivel de discapacidad que producen en la población afectada (^{Black et al., 2020}; ^{Hungin et al., 2003}; ^{Lackner, 2014}; ^{Mahadeva & Goh, 2006}). Dentro de las afecciones gastrointestinales, los TGF son los más prevalentes de los trastornos gastrointestinales en general, y a su vez, dentro de estos cuadros, los de mayor prevalencia son el síndrome de intestino irritable (SII) y la dispepsia funcional (DF) (^{Drossman et al., 1999}; ^{Sperber et al., 2021}). De acuerdo con un reciente estudio mundial, más del 40 % de la población padece un TGF, siendo la predominancia en Argentina del 43.9 % (^{Sperber et al., 2021}). Los síntomas característicos relacionados con estos trastornos incluyen dolor abdominal, acidez, náuseas, constipación y diarrea (^{Haug et al., 2002}; ^{Mukhtar et al., 2019}).

Actualmente, aunque no se conoce con claridad un mecanismo fisiopatológico que explique la etiología de estos cuadros, se conocen distintos factores que influyen en su desarrollo y mantenimiento, y, a diferencia de explicaciones etiológicas previas, ha ido en aumento la evidencia científica respecto de la cercana relación entre el sistema nervioso central y las funciones gastrointestinales (^{Karakan et al., 2021}; ^{Tobón et al., 2003}), considerándose hoy en día recíproca la interacción entre lo fisiológico y lo psicosocial en el cuadro: el denominado eje cerebro-intestino (^{Drossman et al., 1999}; ^{Koloski et al., 2020}).

Los factores psicológicos ocupan un lugar relevante dentro de las diversas causas influyentes en el desarrollo y mantenimiento de estos cuadros. Entre ellos, se identificaron los trastornos de ansiedad, depresión, neuroticismo y una elevada somatización (^{Whitehead et al., 2002}). Estos síntomas no solo son más prevalentes en individuos con trastornos funcionales, en comparación con población control, sino también en comparación con individuos con cuadros gastrointestinales orgánicos. Mientras que el 34 %% de pacientes diagnosticados con dispepsia funcional presentaron un diagnóstico psiquiátrico, solo el 15 % con úlcera del duodeno lo presentaba (^{Haug et al., 1994}). La comorbilidad entre los TGF y los trastornos emocionales es elevada según se ha podido estudiar. En un estudio descriptivo, transversal y comparativo de 100 pacientes con diagnóstico de síndrome de intestino irritable se halló que la presencia de ansiedad fue del 58 %% y de depresión del 62 % (^{Cruz et al., 2007}).

El carácter crónico de los TGF requiere un abordaje interdisciplinario, pues al no disponer de un tratamiento que logre la remisión total, se encuentra destinado al manejo sintomático y cambios en el estilo de vida desde diversos ejes: nutricional, médico, y en casos necesarios, psicológico (^{Jia et al., 2017}; ^{Martin et al., 2001}; ^{Villalobos Jiménez et al., 2020}). Al igual que en otras enfermedades crónicas que afectan diversos aspectos de la vida de las personas, las medidas clásicas de morbilidad y mortalidad asociadas a los indicadores en salud no parecen ser suficientes a la hora de evaluar su impacto.

La calidad de vida se puede entender como la percepción que tiene un individuo acerca del impacto de determinada enfermedad, y también el tratamiento de esta en su propio bienestar (^{Schwartzmann, 2003}). Otros autores la definen como la "percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo" (Schumaker & Naughton, 1996, citado en ^{Schwartzmann, 2003}, p. 13). La Organización Mundial de la Salud, por su parte, define la calidad de vida como "la percepción que tienen los individuos acerca de su posición en la vida, teniendo en cuenta el contexto del sistema cultural y los valores en que viven en relación con sus metas, expectativas, normas e intereses" (^{Jatuff et al., 2015}, p. 254). Lo que estas definiciones comparten en común, es el poder entender a la calidad de vida como la percepción subjetiva que tiene la persona sobre su estado de bienestar (tanto físico como psíquico), en consonancia con su contexto y sus valores (^{Schwartzmann, 2003}).

Diversos investigadores han estudiado la relación entre la calidad de vida, los factores psicológicos y los TGF (^{Cañón et al., 2017}; ^{González, 2021}; ^{Jang et al., 2016}; ^{Marrie et al., 2019}; ^{Mönnikes, 2011}), encontrándose cierta asociación entre el deterioro de la calidad de vida y la presencia de estos trastornos, aunque esta evidencia parece no ser completamente consistente a lo largo de los distintos estudios. ^{Ruiz-López y Coss-Adame (2015)} han estudiado 101 pacientes con TGF, hallando una peor calidad de vida en pacientes con SII subtipo constipación, en comparación con pacientes con estreñimiento funcional y estreñimiento no clasificable (3.386, p = .0221). ^{Cañón et al. (2017)} analizaron una muestra de 1.082 colombianos adultos quienes respondieron una encuesta electrónica y observaron que el impacto en la calidad de vida relacionada con la salud fue significativamente mayor en individuos con SII sin subtipo específico (77.8; p = .003), al comparar con quienes presentan los subtipos de constipación, diarrea y mixto. En una muestra de 60 pacientes diagnosticados con dispepsia funcional, el 95 % puntuó estar satisfecho con su salud y no reportó un marcado deterioro en su calidad de vida (^{Cano et al., 2006}). Estudios previos han hallado una asociación entre peores niveles de calidad de vida y la presencia de SII; ^{Sánchez-Cuén et al. (2017)} han llevado adelante un estudio descriptivo y prospectivo con 154 pacientes diagnosticados con SII, en el que observaron una peor calidad de vida en comparación con la población general en estos pacientes, principalmente en las subescalas "problemas físicos", "dolor corporal", "salud general", "vitalidad", "salud mental" y "funcionamiento social" (0.000, t de Student), y un estudio realizado por ^{Gralnek et al. (2000)} ha hallado mayores niveles de discapacidad y menor calidad de vida percibida, especialmente asociado a limitaciones en roles, actividades y pérdida de la energía o fatiga.

En la misma línea, ^{Fernández et al. (2005)} han encontrado un deterioro en la calidad de vida de pacientes diagnosticados con SII, aunque no fue grave, como sí se ha podido observar en patologías orgánicas. Recientemente, ^{Weaver et al. (2018)} estudiaron 35 pacientes diagnosticados con SII, en quienes hallaron niveles superiores de estrés percibido y menor calidad de vida percibida que en el grupo control. Al momento, no se han encontrado estudios que evalúen el impacto en la calidad de vida de individuos con algún TGF en Argentina, por lo que este estudio sería una primera aproximación en el ámbito local que permitiría dar cuenta de la magnitud de tal impacto y mejorar el diseño o aplicación de intervenciones para que contemplen la conceptualización actual de estos trastornos desde un abordaje biopsicosocial que apunte a reestablecer el bienestar global de estos pacientes, y no solamente la sintomatología específica de los trastornos gastrointestinales funcionales.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar los niveles de calidad de vida percibidos por una muestra clínica compuesta por pacientes que acuden a un servicio público de neurogastroenterología, diagnosticados con algún TGF en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y compararlo con población general sin TGF.

Método

Participantes

La muestra es de carácter intencional, no probabilística y fue conformada por 35 pacientes diagnosticados con un TGF, que acudieron al área de neurogastroenterología del Hospital de Clínicas "Jose de San Martín" de la Universidad de Buenos Aires, Argentina, durante el periodo de marzo a diciembre del 2019, y 37 individuos que conformaron el grupo control como población general, sin diagnóstico de TGF ni sospechas de tenerlo. Los criterios de inclusión para para los participantes del grupo con TGF fueron los siguientes: (a) estar diagnosticado con algún TGF, (b) ser mayor de 18 años, y (c) aceptar participar en el estudio. Para el grupo control de población general, los criterios de inclusión fueron: (a) no presentar un diagnóstico de TGF ni sospechar tenerlo, (b) ser mayor de 18 años, y (c) aceptar participar en el estudio.

Participaron 35 pacientes del Hospital de Clínicas con diagnósticos de TGF: 77.1 % mujeres, con una edad promedio de 48.23 (DE = 14.49), el 5.7 % con primaria incompleta, el 20 % con primaria completa, el 48.6 % con secundaria completa, y el 25.7 % con terciario/universitario completo (ver Tabla 1).

Tabla 1 Características de la muestra 

Resultados

Descriptivos de calidad de vida en pacientes con TGF

Se ha observado que los hombres puntuaron más alto en apoyo comunitario y de servicios (Mdn = 8; IQR = 2) y funcionamiento ocupacional (Mdn = 7.38; IQR = 1.25). Para el grupo de las mujeres, los puntajes más altos se encontraron en funcionamiento interpersonal (Mdn= 7.31; IQR = 3.5) y funcionamiento ocupacional (Mdn = 7.12; IQR = 4.5). Se observa una gran diferencia dada por el factor sexo en las escalas de apoyo comunitario y de servicios. Los hombres presentan una mediana de 8 (IQR = 2), mientras que las mujeres presentan una mediana de 4 (IQR = 3) (véase Figura 1).

Nota. ACS = apoyo comunitario y de servicios; AFI = autocuidado y funcionamiento independiente; AR = satisfacción personal; ASE = apoyo social-emocional; BF=bienestar físico; BP=bienestar psicológico/emocional; CG = calidad de vida global; FI = funcionamiento interpersonal; FO = funcionamiento ocupacional; PE = satisfacción espiritual.

Figura 1 Medianas de los puntajes de las dimensiones de calidad de vida de los pacientes con TGI según sexo 

Los participantes con nivel educativo de escuela primaria puntuaron más alto en funcionamiento interpersonal (Mdn = 9; IQR = 4.25) y satisfacción espiritual (Mdn = 8; IQR=3.25). Las personas con estudios secundarios puntuaron más alto en autocuidado y funcionamiento interpersonal (Mdn = 7; IQR = 5), funcionamiento ocupacional (Mdn = 7; IQR = 4) y funcionamiento interpersonal (Mdn = 7; IQR = 4). Las personas que finalizaron estudios de estructura mayor, puntuaron más alto enfuncionamiento ocupacional (Mdn = 8; IQR = 2) y funcionamiento interpersonal (Mdn = 8; IQR = 2). Al analizar la Figura 2 no se observan grandes diferencias en las distintas dimensiones de calidad de vida dadas por el nivel educativo.

Nota. ACS = apoyo comunitario y de servicios; AFI = autocuidado y funcionamiento independiente; AR = satisfacción personal; ASE = apoyo social-emocional; BF=bienestar físico; BP=bienestar psicológico/emocional; CG = calidad de vida global; FI = funcionamiento interpersonal; FO = funcionamiento ocupacional; PE = satisfacción espiritual.

Figura 2 Medianas de los puntajes de las dimensiones de calidad de vida de los pacientes con TGI según nivel educativo 

Comparaciones de niveles de calidad de vida entre pacientes con TGF y grupo control

El grupo control estuvo conformado por 37 personas de población general: 75.7 % mujeres, con una edad promedio de 37.23 (DE = 11.27), el 5.4 % con primaria completa, el 48.6 % con secundaria completa, y un 45.9 % con terciario/ universitario completo. No existían diferencias significativas entre los grupos en las variables sexo (X² (1, N = 72) = 1.60, p = .2052) y nivel educativo (p = .1277, test exacto de Fisher). Sin embargo, se observó una diferencia en la variable edad (z = 320, p = .0042).

Al realizar un test de medianas para los puntajes brutos de la MQLI se encontraron diferencias significativas entre personas con TGF y sujetos control, x² (1, N = 70) = 30.23, p < .001 (véase Figura 3). Al comparar los niveles de calidad de vida en las diferentes dimensiones de la escala, se encontraron diferencias significativas en bienestar físico (w = 158,p < .001), bienestar psicológico (w = 154,p < .001), autocuidado y funcionamiento independiente (w = 364.5, p < .01),funcionamiento ocupacional(w = 345.5,p < .01), funcionamiento interpersonal (w = 361.5,p < .01), apoyo social emocional (w = 218,p < .001), apoyo comunitario y de servicios (w = 364, p < .01), satisfacción personal (w = 240.5, p < .001) y calidad de vida global (w = 300, p < .001).

Figura 3 Boxplots del puntaje total de la MQLI en personas con TGF y sujetos control 

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio -y tal como se ha observado en investigaciones previas (^{Gralnek et al., 2000}; ^{Mönnikes, 2011}; ^{Sánchez-Cuén et al., 2017}; ^{Weaver et al., 2018})-, los individuos que presentan algún TGF parecen tener una peor percepción de calidad de vida global que la población general. Esta diferencia en la percepción de la calidad de vida entre el grupo clínico (TGF) y grupo control fue observada en casi todas las subdimensiones de la escala de calidad de vida percibida (MQLI), exceptuando la subdimensión de nivel de satisfacción espiritual. Aun así, estas diferencias podrían estar relacionadas con el hecho de padecer una enfermedad, y no específicamente un TGF, por lo que se requiere en futuras líneas de investigación la comparación con un grupo de patología orgánica.

Dentro del grupo de personas con TGF, se halló una diferencia en la subescala de apoyo comunitario y de servicios, entre hombres y mujeres, lo cual significa que los hombres informan una mejor percepción del vecindario (como "seguro y bueno") y una mayor "disponibilidad de recursos financieros, de información y de otros servicios" (^{Jatuff et al., 2015}). La mejor percepción del vecindario, como bueno y seguro, opuesto a amenazante o peligroso, puede relacionarse con los elevados niveles de violencia de género existentes en Argentina (^{Corte Suprema de Justicia de la Nación, 2019}). Con respecto a los recursos financieros, los datos pueden interpretarse en el contexto de la inequidad en la situación laboral entre hombres y mujeres en la región (^{Messina, 2017}).

En cuanto a la subdimensión bienestar físico, se observa un mayor deterioro en el grupo con TGF, y no es de sorprender dada la importante sintomatología física que acarrean estos cuadros. Junto al deterioro en el bienestar físico, se observa también un deterioro en el bienestar psicológico en el grupo con TGF. Es coherente con este hallazgo, la elevada prevalencia de trastornos emocionales (de ansiedad y depresión), característica de la población con TGF y que podría explicar la diferencia entre ambos grupos (^{Whitehead et al., 2002}). Los trastornos mentales y emocionales limitan la vida de las personas en una o más áreas de modo significativo (^{American Psychiatric Association [APA], 2013}), y la elevada presencia de trastornos mentales en la población con TGF podría influir en la diferencia entre las personas con TGF y el grupo control también en las subdimensiones restantes, tales como el autocuidado y funcionamiento independiente, elfuncionamiento ocupacio-nal, el funcionamiento interpersonal, el apoyo social emocional, el apoyo comunitario y de servicios, la satisfacción personal, y en definitiva, la calidad de vida global. Dichos hallazgos concuerdan con investigaciones previas en las que las limitaciones en los roles -por ejemplo, laborales u ocupacionales- y la vitalidad de las personas con algún TGF, fueron marcadamente notables (^{Gralnek et al., 2000}; ^{Valdivia Guiteraz et al., 2010}).

Existe evidencia acerca del vínculo entre enfermedades médicas y trastornos mentales, sobre todo en el campo de la depresión (^{Colomer et al., 2020}; ^{Crempien et al., 2017}; ^{Evans et al., 2005}). En general, la presencia de comorbilidades entre ambas problemáticas suele asociarse a un peor pronóstico volviendo su presentación más compleja (^{Colomer et al., 2020}). Al considerar la literatura respecto a los TGF y su actual conceptualización biopsicosocial, los comprende como trastornos que, dadas sus características, tienden a cronificarse (^{Drossman, 2016}), presentar otras comorbilidades médicas y psiquiátricas, y empeorar su pronóstico con el paso del tiempo, se supone que también se observarán cambios en la percepción sobre la calidad de vida asociada a la salud en estos individuos. Los hallazgos sobre la muestra local evaluada parecen corresponderse con este supuesto. Es relevante resaltar la importancia de las intervenciones psicológicas en el marco del abordaje multidisciplinario de estas problemáticas. Existe evidencia sobre ciertas intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, que pueden aportar mejoras significativas en algunos de los síntomas de varios TGF, el bienestar psicológico general y la calidad de vida (^{Palsson & Whitehead, 2013}).

Hasta el momento, en Argentina no se han reportado datos acerca de la percepción de calidad de vida en población con TGF, por tal motivo, los hallazgos de esta investigación podrían contribuir a un mejor diseño de intervenciones contemplando variables biopsicosociales que tengan por objetivo una mejoría integral en la calidad de vida de las personas que padecen estos trastornos.

Si bien los hallazgos obtenidos en el presente estudio fueron significativos y coinciden con los resultados que se han obtenido en investigaciones previas, el mismo presenta diversas limitaciones. Por un lado, el tamaño de la muestra clínica obtenida no permite generalizar los resultados y se requiere de futuros trabajos con mayor cantidad de participantes en muestras representativas. A su vez, la falta de comparación con un grupo con patología orgánica no permite atribuir por completo estas diferencias halladas a los TGF. Por otro lado, el grupo control fue obtenido durante la pandemia de COVID-19 y el período de aislamiento social preventivo y obligatorio en Argentina, con lo cual, podría haber diferencias debidas al contexto que al momento de la evaluación se encuentran atravesando los individuos. Es decir, fuera de este contexto particular, la calidad de vida percibida de los participantes del grupo control podría diferir. Finalmente, es importante mencionar que se ha utilizado en este estudio un instrumento para la medición de la calidad de vida percibida, que ha sido validado en nuestro contexto local (Índice Multicultural de Calidad de Vida, MQLI; ^{Jatuff et al., 2015}) demostrando ser confiable; sin embargo, suelen utilizarse con mayor frecuencia otras escalas como la SF-36 (^{Vilagut et al., 2005}), la cual no está validada en nuestra población, con lo cual, las diferencias en el instrumento limitan la generalización y comparación de los resultados.

Para futuras investigaciones se prevé estudiar la relación entre la presencia de trastornos mentales en los pacientes con TGF y la calidad de vida percibida. Sería relevante estudiar la relación entre los TGF y los trastornos emocionales, dada su alta comorbilidad. Conocer la interacción entre ambas variables permite plantear intervenciones que tomen como foco los procesos que mantienen las patologías.