Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax

Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Asociación Colombiana de Infectología

1 Este artículo fue publicado en la Revista Colombiana de Inmunología, el 17 de marzo de 2005

2 Médico internista, neumólogo, intensivista; coordinador del comité

3 Médico internista, neumólogo, intensivista

4 Médico internista, neumólogo, intensivista

5 Médico microbiólogo

6 Médico infectólogo

7 Médico internista, cardiólogo, intensivista

8 Médico internista, neumólogo, intensivista

9 Médico internista, neumólogo, intensivista

10 Médico internista, neumólogo, intensivista

11 Médica anestesióloga, intensivista

Fecha de recepción: 10/11/2005; Fecha de aceptación; 22/02/2006

TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA HOSPITALARIA

Las dificultades terapéuticas y los pobres resultados en el manejo de la neumonía adquirida en el hospital son los primeros factores de la imprecisión diagnóstica para definir la presencia o la ausencia de infección y determinar los gérmenes causales. El contexto clínico real es imperfecto, lo cual genera sistemas caóticos en los que se toman decisiones de gran trascendencia. Un análisis de regresión logística múltiple para estudiar los factores que influyeron en la mortalidad, demostró que la terapia inadecuada estaba fuertemente asociada con la mortalidad con un riesgo relativo 5,8 veces mayor al compararla con los resultados de los que habían recibido tratamiento adecuado (1). De manera tal que las recomendaciones para el tratamiento son tan complejas y equívocas como el problema en sí mismo. Las guías de consenso para el tratamiento tienen como objetivo principal reducir a valores aceptables los niveles de incertidumbre. Es ampliamente conocido que la morbilidad asociada con los diversos espectros clínicos, el antecedente de enfermedades pulmonares, los patrones de susceptibilidad en lugares específicos, el tiempo de aparición de la infección, la seriedad de la infección, el uso previo de antibióticos y las restricciones para la formulación o contraindicación son factores que afectan la decisión terapéutica en cada caso y cuyo impacto se pondera de manera diferente.

La precisión diagnóstica requiere definir la enfermedad, diferenciar entre colonización e infección, y determinar el germen causal. El primer principio en la terapia antibiótica es tratar una enfermedad bien reconocida, lo que no siempre sucede en la neumonía hospitalaria por la superposición con otras enfermedades (edema pulmonar, SDRA, hemorragia alveolar, etc.); el segundo es orientar la terapia a un germen causal, lo cual no siempre es factible, por las dificultades para obtener el aislamiento bacteriano. Existe 30% de casos con terapia excesiva, es decir, sin neumonía y con antibióticos; otra proporción ligeramente menor de pacientes, con la indicación y sin antibióticos, y un porcentaje bastante grande de pacientes con diagnóstico adecuado pero con tratamiento incorrecto (1). Estas inexactitudes llevan a equívocos que terminan en la presión selectiva sobre las cepas, en el aumento de los costos y, en el peor de los casos, en la muerte del paciente. Hay consenso sobre la mayor probabilidad de mortalidad de los pacientes cuyo tratamiento empírico ha sido mal enfocado desde el principio (1).

En la actualidad, hay serias dudas sobre algunos aspectos relacionados con la credibilidad de los resultados de los exámenes microbiológicos como pilar para iniciar la terapia, la utilidad de los métodos invasivos para el diagnóstico, el cumplimiento de las guías de práctica clínica, el momento de inicio y la duración de la terapia, el uso de monoterapia o politerapia, los tipos de asociación, el aumento o la disminución del espectro o número de moléculas, la asociación de anaerobicidas, de antimicóticos, la iniciación de terapia anti- Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) y el conocimiento de los perfiles de la resistencia bacteriana.

De acuerdo con los actuales diagramas de flujo, lo más recomendable es iniciar los antibióticos ante la sospecha clínica, intentar el aislamiento bacteriano cualquiera que sea el método diagnóstico utilizado y revaluar las medidas iniciadas según los resultados de los cultivos. Por otra parte, cuando los resultados son negativos o inconclusos, la recomendación es continuar la terapia según las guías, especialmente en los casos de alta probabilidad de muerte. No obstante, esta última recomendación es la más empleada y la que genera mayor controversia (2).

Finalmente, las recomendaciones terapéuticas están limitadas por la debilidad de la evidencia que sustenta una recomendación confiable, ya que la mayoría de los estudios tienden a demostrar igualdad o superioridad de un antibiótico sobre otro, pero no sobre las diversas variables de desenlace clínicamente relevantes.

Consideraciones generales. Ante la sospecha clínica de neumonía hospitalaria y neumonía asociada con el respirador, se decide iniciar tratamiento dirigido si hay aislamiento bacteriano o presuntivo; si no lo hay, otros aspectos que se deben considerar son el tiempo de terapia, la dosis y las formas de administración, la monoterapia o politerapia y los métodos de seguimiento.

Para la elección de los antibióticos, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos.

a. Patrones de susceptibilidad de los agentes etiológicos potenciales, de acuerdo con los datos epidemiológicos locales y los aportados por los sistemas de vigilancia de cada institución. En caso de que no existan, se debe tener en cuenta el perfil regional (18). El consenso recomienda que cada institución y cada región implementen programas de vigilancia epidemiológica.

b. Morbilidad asociada y uso previo de antibióticos u otros medicamentos.

c. Información específica de los exámenes directos y cultivos tomados de las secreciones respiratorias. d. Actividad intrínseca específica de los antibióticos sobre esos gérmenes.

e. Consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.

f. Factores farmacoeconómicos.

Tratamiento empírico. Los esquemas de inicio del tratamiento antibiótico para la neumonía hospitalaria y la neumonía asociada con el respirador generalmente son empíricos. El problema de iniciar una terapia empírica es la elección del mejor esquema para cada caso en particular y para esto hay una serie de variables del huésped, el agente y el ambiente que afectan esta decisión. En varias publicaciones se ha intentado brindar una aproximación racional a la mejor elección basada en la epidemiología local, la presencia o ausencia de factores de riesgo y el tiempo de estancia en el hospital y en la UCI. En este orden de ideas, la American Thorax Society (1) ha establecido criterios para definir los antibióticos que pueden emplearse, de acuerdo con la presencia o ausencia de factores de riesgo para microorganismos multirresistentes.

Una vez se haya tomado la decisión de iniciar el tratamiento, la forma de abordar el manejo se basa en la determinación de la existencia de factores de riesgo que hagan más probable la presencia de microorganismos multirresistentes en el hospedero o en el paciente.

Las siguientes condiciones se consideran factores de riesgo.

i. el uso de antibióticos en los 90 días anteriores al evento;

ii. l a hospitalización actual mayor de 5 días;

iii. la estimación de alta probabilidad de presencia de microorganismos multirresistentes por la alta prevalencia de los mismos en la comunidad, el hogar comunitario o el centro hospitalario, o cualquier otro contexto donde se encuentre el paciente;

iv. la presencia de factores de riesgo de neumonía asociada a los cuidados médicos ( health care associated pneumonia, HCAP);

v. la hospitalización de dos o más días en los 90 días anteriores;

vi. la aplicación de antibióticos por programa de hospitalización domiciliaria o diálisis en los 90 días anteriores, cuidados de heridas recientes en centros hospitalarios o exposición a familiares portadores de microorganismos multirresistentes, y

vii. los pacientes con inmunosupresión por enfermedad o medicamentos, que tienen riesgo de infección por gérmenes oportunistas.

De esta manera, se definen dos poblaciones: la primera, sin factores de riesgo para la infección por gérmenes multirresistentes y, la segunda, con alta probabilidad.

El tratamiento empírico inicial para los pacientes sin factores de riesgo, inicio temprano, independiente de la gravedad, es el siguiente: (tabla 20)

Aunque el consenso recomienda el uso de cefalosporinas de tercera generación, su uso ha demostrado aumento de la incidencia de beta -lactamasas de espectro extendido (BLEE), por lo cual debe evitarse su uso indiscriminado y, en el caso de hacerlo, tener en cuenta las medidas de aislamiento de contacto, para que los pacientes colonizados con dichos gérmenes después de su uso, no sean fuentes de diseminación en la institución.

Por el contrario, cuando existe algún factor de riesgo de infección por gérmenes multirresistentes y más de 5 días de hospitalización, la recomendación se hace considerando lo siguiente: (tabla 21)

Recomendación. Aunque estos son los gérmenes probables y los antibióticos recomendados para ellos, el consenso no recomienda el inicio de tratamiento triconjugado, sino la selección de acuerdo con el juicio clínico y la prevalencia local de cada institución.

CONSIDERACIONES SOBRE LOS ANTIBIÓTICOS

La importancia de hacer una buena elección es fundamental en el pronóstico; la mortalidad es mayor cuando la elección es inadecuada. De acuerdo con los resultados de los estudios de análisis de regresión logística entre las variables de antibióticos elegidos y mortalidad, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con tratamientos adecuados e inadecuados. Nivel de evidencia: IB. (2-8)

1. Impacto del tratamiento antibiótico

Tratamiento adecuado de pacientes con neumonía hospitalaria. Se considera que un tratamiento es adecuado cuando los antibióticos administrados para la enfermedad son aquéllos con actividad demostrada para los gérmenes causantes de la infección, en el tiempo y la dosis apropiados, con el menor riesgo de interacciones y toxicidad. El tratamiento adecuado de la neumonía hospitalaria reduce la mortalidad. Sterling et al., en un estudio de análisis de decisión clínica basado en el seguimiento de cohortes pareadas, demostraron que los pacientes tratados adecuadamente tenían una mortalidad de 45%, mientras que, en el caso contrario, la mortalidad aumentaba a 78% (9). Además, Celis y Moore demostraron en dos estudios diferentes que el tratamiento adecuado aumenta la supervivencia al doble (10, 11). Un estudio, diseñado para evaluar los factores de riesgo que influyeron en la mortalidad, reveló que la terapia inadecuada estaba fuertemente asociada con la mortalidad, con un riesgo relativo 5,8 veces mayor al compararla con un tratamiento adecuado (12). El exceso de mortalidad por el uso inadecuado de los antibióticos no se reduce al cambiar el tratamiento inicial con el resultado de los cultivos (13-15). Además, se encontró que un retraso mayor de 8 horas en el inicio de la terapia incrementa la mortalidad (OR = 7,68, IC 4,5 - 13,09) (15).

Administración de antibióticos en pacientes sin neumonía hospitalaria. El impacto del empleo de antibióticos en pacientes sin infección pulmonar adquirida en el hospital y el uso indiscriminado de los mismos aumentan la probabilidad de desarrollar neumonía en 28% y de morir por esta causa entre 53% y 71%, dado que incrementa la resistencia bacteriana por presión selectiva de la flora propia del paciente y de la existente en el entorno y el microambiente hospitalario.

2. ¿Qué antibióticos usar?

Tratamiento antibiótico sin aislamiento bacteriano. En este grupo de pacientes con diagnóstico de neumonía hospitalaria y neumonía asociada con el respirador hay varios factores que inciden en la decisión terapéutica inicial, que contemplan variables como el tiempo de estancia hospitalaria, la morbilidad asociada y los factores epidemiológicos propios de cada institución y el uso previo de antibióticos (1).

a. Estancia hospitalaria. De acuerdo con la definición dada en la sección de epidemiología, la selección del antibiótico depende en gran parte del tiempo de estancia hospitalaria.

b. Características del paciente y morbilidad asociada. Las características del paciente incluyen factores o enfermedades que pueden reducir la inmunidad o afectar la biodisponibilidad del medicamento. Para efectos del consenso, no se incluyen recomendaciones para huéspedes inmunocomprometidos, aunque es un factor que se debe tener en cuenta para los efectos terapéuticos, dada la alta probabilidad de infección por gérmenes oportunistas.

c. Epidemiología local. Hay evidencia suficiente de las diferencias en el perfil de susceptibilidad de los gérmenes entre instituciones e, incluso, entre servicios clínicos; por tanto, se recomienda que cada una conozca sus características microbiológicas, perfiles de resistencia y sus características epidemiológicas (17-22). El conocimiento de estos datos y la elección de los antibióticos en la terapia presuntiva mejora los resultados y reducen la morbimortalidad (8, 89).

d. Mantenimiento de la ecología hospitalaria. Aunque la efectividad de varias moléculas es similar, otro factor que se debe tener en cuenta es la capacidad de algunas de ellas para seleccionar gérmenes multirresistentes o para inducir mecanismos de resistencia, modificándolos de forma adversa y, por ende, disminuir las posibilidades terapéuticas en la atención de futuros pacientes. Dada la emergencia de resistencia en varias de las instituciones colombianas (17-22), el consenso recomienda el uso con precaución de imepenem ciprofloxacina, vancomicina y cefalosporinas de tercera generación, especialmente ceftazidime, por estar asociados a la presencia de Acinetobacter multirresistente, S. aureus resistente a la meticilina, Enterococcus resistente a la vancomicina, y enterobacterias productoras de beta lactamasas de amplio espectro (23-32). En caso de ser necesario su uso, se recomienda mantener un estricto cumplimiento del aislamiento de contacto desde el inicio, para evitar la posible diseminación de cepas multirresistentes.

e. Tratamiento dirigido. En los casos en los cuales sea posible hacer el aislamiento bacteriano, éste debe reorientar el manejo antibiótico de acuerdo con el perfil de susceptibilidad, teniendo en cuenta la interpretación adecuada del antibiograma. En la siguiente tabla 22, solamente se mencionan las recomendaciones antibióticas para los gérmenes multirresistentes.

3. Monoterapia Vs. politerapia

La evidencia del empleo de monoterapia o de terapias combinadas es limitada. Por tanto, no hay consenso sobre la superioridad de una de las dos modalidades. Hay dos estudios (33) que demuestran que la asociación de aminoglicósidos a otro antibiótico no reduce la mortalidad ni genera ningún impacto sobre la aparición de resistencia en infecciones por Gram negativos, con riesgo relativo de 0,86 (IC95% 0,72 a 1,02) y de 0,95 (IC95% 0,84 a 1,24), respectivamente. Cometa no encontró ninguna ventaja en el empleo de la terapia combinada (imipemem asociado a netilmicina Vs. imipemem) (33). En un estudio de 140 pacientes con diagnóstico de neumonía asociada con el respirador que comparaba el meropenem con la ceftazidime más amikacina, se encontró superioridad de la monoterapia (68% Vs. 54,9%) (34).(tabla23)

No obstante, en los casos de infecciones pulmonares hospitalarias por Pseudomonas y Acinetobacter, hay dos estudios que demuestran mejores resultados con la terapia combinada que se evidencia por una mortalidad de 88% Vs. 35% (serie de casos) y, en otro estudio observacional con bacteriemia por Klebsiella, la mortalidad con terapia combinada fue de 24% Vs. 50% con la monoterapia (35, 36).

Hay dos estudios (37, 38) que refuerzan el empleo de la terapia combinada empírica en las infecciones hospitalarias en la UCI, por modelos matemáticos y por análisis de decisión de casos. En un análisis de decisión de Ost et al., el modelo matemático sugiere el uso de politerapia con beneficios sobre costo-efectividad y mortalidad (39).

La evidencia existente sobre el uso de la monoterapia Vs. la terapia con betalactámico más aminoglicósido o quinolona es insuficiente pues la mayoría de los estudios son series de casos con un número limitado de pacientes, cuyas únicas variables de desenlace son la mortalidad o la aparición de cepas multirresistentes. Sin embargo, por acuerdo entre expertos internacionales, la terapia combinada puede ser necesaria, al menos, en las fases iniciales y en los casos de neumonía grave, en aquellos casos con sospecha de Pseudomonas o Acinetobacter multirresistentes; además, no es claro que aporten valor agregado al pronóstico (evidencia: IC). La mayoría de los estudios que dan soporte a la terapia combinada se han realizado con betalactámicos de menor potencia que los disponibles en la actualidad. Por otra parte, no hay evidencia que sustente el empleo de la terapia combinada en las infecciones pulmonares hospitalarias causadas por gérmenes Gram negativos o positivos.

Recomendación del consenso. Con base en la información disponible para el tratamiento empírico de la neumonía hospitalaria y la neumonía temprana asociada con el respirador, el consenso recomienda el uso de monoterapia. Para el tratamiento de neumonía hospitalaria y neumonía tardía asociada con el respirador, se recomienda el uso de monoterapia o terapia combinada en aquellos casos con sospecha de gérmenes multirresistentes o más de un germen.

4. Utilidad de usar anaerobicidas

Dada la baja incidencia de anaerobios en la neumonía asociada con el respirador y en la neumonía por aspiración, el uso de antibióticos anaerobicidas no es necesario en forma rutinaria (evidencia C) (40).

5. Utilidad de usar glicopéptidos Sólo se justifica su uso en las infecciones pulmonares causadas por gérmenes Gram positivos, S. aureus resistente a oxacilina. No se aconseja su empleo rutinario, con la excepción de las instituciones con alta tasa de resistencia y cuyos pacientes tienen alto riesgo de colonización (estancia hospitalaria prolongada, uso prolongado de dispositivos intravasculares, uso previo de glicopéptidos, malas técnicas de aislamiento) (41).

Hay estudios doble ciego, aleatorizados, que no demuestran diferencias entre antiestafilocócicos, glicopéptidos o linezolide para la neumonía hospitalaria o la neumonía asociada con el respirador. Wunderink, en un análisis retrospectivo de dos estudios prospectivos aleatorizados doble ciego, comparó linezolide (600 mg) Vs. vancomicina (1 g dos veces al día) (7 a 21 días) y concluyó que el primero se asociaba con mejoría clínica y supervivencia, OR (razón de momios) = 3,3 (IC 1,3 a 8,3) en infecciones causadas por S. aureus resistente a la meticilina (41).

Recomendación del consenso. El consenso no recomienda el uso rutinario de anaerobicidas ni glicopéptidos en el inicio de la neumonía hospitalaria o de la neumonía asociada con el respirador, excepto en los grupos de pacientes con alta sospecha clínica de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) o anaerobios. En caso de su inicio, puede seleccionarse cualquiera de los dos grupos de antibióticos para estafilococos (glicopéptidos o linezolide) y, para el caso de anaerobios, si el antibiótico inicial no tiene cobertura para dichos gérmenes, se puede adicionar clindamicina.

6. Utilidad de usar antimicóticos Dada la baja incidencia de infecciones micóticas hospitalarias en pacientes nmunocompetentes, no se justifica el uso rutinario de antimicóticos en el tratamiento empírico de la neumonía hospitalaria o la neumonía asociada con el respirador.

7. Formas de administración

Consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Entre las condiciones que se deben tener en cuenta en la selección de un antibiótico, se resalta la importancia de lograr concentraciones adecuadas en el tejido pulmonar, no sólo para lograr la curación clínica sino para evitar la aparición de resistencia. En general, las moléculas recomendadas a las dosis recomendadas alcanzan concentraciones en el tejido pulmonar que superan las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de los gérmenes frecuentes en la neumonía hospitalaria (42-51). Sin embargo, la penetración de los aminoglicósidos en las secreciones bronquiales es de 30% a 40% de los niveles séricos y, además, actúan mal a pH ácido lo que haría indeseable su empleo como monoterapia en neumonías hospitalarias. Los betalactámicos alcanzan el 50% de los niveles plasmáticos y las quinolonas y fluoroquinolonas presentan en los tejidos el máximo nivel de concentración que se puede lograr. El estado ideal es que los niveles en la secreción bronquial sean los más cercanos a los plasmáticos. Por otra parte, se recomienda, especialmente en los pacientes atendidos en cuidado intensivo, ajustar el uso de los antibióticos teniendo en cuenta las interacciones medicamentosas, la función renal, el uso de hemofiltros, el estado nutricional, etc. (52).

Los aspectos relacionados con la farmacodinamia de los antibióticos que implican su acción sobre los gérmenes, dependen de la naturaleza de la clase terapéutica (53). Los antibióticos se pueden clasificar en dependientes del tiempo o dependientes de la concentración. Los primeros se caracterizan porque su acción bactericida (o bacteriostática) depende del tiempo en que se obtengan concentraciones superiores a la CIM; es ideal mantenerlos 50% por encima de la CIM y se obtienen resultados óptimos cuando se consigue que la concentración en el tejido se mantenga en cuatro veces la CIM (52, 53). A este grupo pertenecen los betalactámicos y, en caso de buscar optimizar su manejo, se recomienda disminuir los intervalos de administración más que aumentar la dosis.

El otro grupo lo constituyen los antibióticos dependientes de la concentración; su efecto bactericida depende de la mayor concentración conseguida por encima de la CIM, sin importar el tiempo. La estrategia para optimizar la efectividad es incrementar la dosis para aumentar el pico de la misma, más que modificar los intervalos de administración. Este grupo lo constituyen las fluoroquinolonas y los aminoglicósidos (54-58).

Infusión intermitente Vs. infusión continua.

Varios autores han propuesto administrar los antibióticos betalactámicos en infusión continua, teniendo en cuenta el concepto de dependencia de tiempo para lograr concentraciones más estables y superiores a las conseguidas con la administración intermitente. Los resultados de estos estudios han mostrado que, efectivamente, sí se pueden lograr concentraciones similares y, en algunos casos, superiores o, al menos, mantener concentraciones tisulares y plasmáticas superiores a la CIM por un tiempo mayor; no obstante, no ha sido evidente el impacto de estas medidas sobre los resultados globales, dado que no se han reflejado en una mayor curación clínica. Otros estudios han demostrado beneficios farmacoeconómicos de la infusión continua por mejor costo-efectividad (59-72).

Hanes et al. compararon la dosis intermitente con la infusión continua con ceftazidime en pacientes con trauma (73). Se analizaron ambos esquemas de dosificación en función del tiempo sobre las CIM y los desenlaces terapéuticos. La comparación se hizo en un grupo de pacientes politraumatizados que se distribuyeron en dos grupos de manera aleatoria, para que recibieran dosis intermitente o infusión continua. A su vez, ambos grupos se compararon con un grupo de voluntarios sanos previamente estudiados. Los pacientes politraumatizados tenían incrementos significativos del volumen de distribución y depuración renal, al compararlos con el grupo de voluntarios sanos. El tiempo sobre las CIM fue de más de 92% para quienes habían recibido dosis intermitentes y los desenlaces fueron similares para ambos grupos. Por tanto, se concluye que los resultados de ambas modalidades de administración del antibiótico fueron similares. Sin embargo, los autores llaman la atención sobre el cuidado que se debe tener al extrapolar estos datos a bacterias tipo P. aeruginosa o Acinetobacter spp., que requieren CIM mayores que no se pueden obtener con esquemas de dosis intermitentes.

Recomendación del consenso. En resumen, la infusión continua en los pacientes críticos es una alternativa de administración de antibióticos dependiente del tiempo, considerando que los beneficios son por costo-efectividad. Sin embargo, se debe tener en cuenta la estabilidad de las moléculas usadas, especialmente en las regiones de Colombia con altas temperaturas.

8. Seguimiento y duración del tratamiento Por recomendación de los expertos, se ha establecido empíricamente que la duración del tratamiento sea de 14 a 21 días en la mayoría de los casos (11).

Lo anterior se basa en la presunción de presencia de bacterias tipo Pseudomonas spp. y S. aureus, cuyos tiempos de tratamiento son prolongados. Singh (74) demostró que limitar la duración de la terapia empírica a 3 días para pacientes con sospecha de neumonía hospitalaria o neumonía asociada con el respirador y con puntaje clínico de infección pulmonar (PICP) menor de 6 reducía la colonización y la infección por gérmenes resistentes. Ibrahim (75) demostró que la aplicación de una guía clínica incrementaba la frecuencia del tratamiento adecuado y reducía la duración de los antibióticos, con menos infecciones secundarias por gérmenes resistentes. Dennesen (76) sugirió que el mantenimiento de un tratamiento antibiótico adecuado por más de 7 días aumentaba la colonización por gérmenes resistentes.

En un estudio clínico aleatorizado, doble ciego, de 401 pacientes con neumonía asociada con el respirador, comprobada por microbiología, en 51 UCI de Francia, se comparó la efectividad del tratamiento adecuado por 8 días Vs. 15 días. No hubo diferencias significativas en cuanto al exceso de mortalidad 18,8% Vs. 17,2% (IC90% - 3,7 a 6,9) ni de infecciones recurrentes (28,9% Vs. 26%; IC - 3,2 a 9,1); los resultados de la eficacia fueron similares para ambos esquemas de duración del tratamiento. Sin embargo, hubo mayor frecuencia de resistencia bacteriana en el grupo que recibió el tratamiento más prolongado. El subgrupo de pacientes con infecciones por Gram negativos no fermentadores tuvo mayor incidencia de recurrencia con el tratamiento corto. No obstante, la recomendación de los autores es seguir el tratamiento por 8 días en todos los pacientes y hacer una vigilancia especial en pacientes con infección por microorganismos Gram negativos no fermentadores de lactosa (77).

El estudio más reciente es una investigación clínica aleatoria controlada, en la cual se evaluó un protocolo de suspensión de los antibióticos para los pacientes con sospecha clínica de neumonía asociada con el respirador, el cual se completó en 290 casos. No hubo diferencias significativas en los desenlaces de los episodios secundarios de neumonía asociada con el respirador, mortalidad hospitalaria y estancia. La conclusión es que el curso corto de antibióticos puede ser seguro (78).

Recomendación. La evidencia no justifica el uso de tratamientos prolongados. Los tratamientos cortos son tan seguros como los prolongados. Por lo tanto, el consenso recomienda suspender el tratamiento entre el 7º y el 8º día, si la respuesta clínica es la adecuada.

9. Impacto de terapias no antibióticas Hay estudios que han demostrado el papel de algunas citocinas como terapia coadyuvante. Se ha estudiado el factor de necrosis tumoral, las IL8, IL10 y IL12 y el factor estimulante de colonias granulocito macrófago. Algunas han demostrado potencial en reducir la mortalidad y están bajo investigación. La manipulación de la inmunidad es muy importante como terapia coadyuvante en los pacientes con inmunocompromiso o con inmunoparesia por infecciones graves (79).

El papel del factor estimulante de colonias de granulocitos en la neumonía hospitalaria grave ha sido motivo de controversia (80) y no existen tratamientos que demuestren éxito significativo, como tampoco hay consenso sobre el método óptimo ni sobre su duración.

Nathens et al. (81) evaluaron la efectividad de la administración temprana de alfatocoferol y ácido ascórbico para reducir el compromiso pulmonar y la disfunción multiorgánica en pacientes críticos. La justificación del estudio se basa en la contribución potencial del estrés oxidativo en el desarrollo del SDRA y la disfunción multiorgánica, ya sea por lesión directa o por activación de los genes responsables de la codificación de la producción de los mediadores de la respuesta inflamatoria sistémica. Los pacientes se distribuyeron al azar en dos grupos, los que recibieron los dos compuestos versus los de la terapia estándar. El desenlace primario del compromiso pulmonar fue el desarrollo de neumonía hospitalaria, SDRA o ambos, y los desenlaces secundarios fueron desarrollo de falla orgánica múltiple, tiempo de respiración asistida, estancia hospitalaria y mortalidad. Para los desenlaces de neumonía y SDRA, los resultados no fueron diferentes entre los dos grupos y el riesgo relativo de desarrollar compromiso pulmonar fue de 0,81 (IC95% 0,60-1,1), un valor considerado no significativo; por lo tanto, no fue un factor protector. Sin embargo, consiguió posicionarse como factor protector de desarrollo de disfunción multiorgánica (el riesgo relativo fue de 0,43 (IC 0,19-0,96)) y menor estancia hospitalaria.

Recomendación del consenso. Con base en la evidencia actual, no se recomienda su uso rutinario.

CONCLUSIÓN

Conceptos claves sobre el tratamiento antibiótico inicial

a. Empleo del algoritmo propuesto que separa los gérmenes según la ausencia o la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes.

b. Definir los períodos mayores de 5 días, la hospitalización en centros relacionados con el cuidado médico y la antibioticoterapia prolongada como factores de riesgo.

c. Elección de agentes específicos según la microbiología local, el costo, la disponibilidad y las restricciones de formularios.

d. Tratamiento de los pacientes con neumonía asociadaa centros de cuidados médicos como multirresistentes, independientemente del tiempo de evolución.

e. Terapia inadecuada como factor de riesgo de exceso de mortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.

f. Elección de otra clase terapéutica diferente a la que se venía empleando en la terapia empírica para quienes vienen en tratamiento antibiótico.

g. La demora en el inicio de la terapia se asocia con aumento de la mortalidad.

h. Inicio de la terapia empírica con base en los criterios de las tablas anteriores (18-20) pero haciendo ajustes de acuerdo con la epidemiología local.

Conceptos clave sobre las recomendaciones para el manejo antibiótico óptimo a. Dosis óptimas para asegurar la eficacia en la terapia empírica.

b. Inicio de terapia por vía intravenosa en todos los pacientes, con cambio a la vía oral cuando haya respuesta clínica adecuada y tracto digestivo funcional; las quinolonas y el linezolide poseen alta biodisponibilidad y puede pasarse fácilmente a la vía oral.

c. No hay pruebas que sustenten el empleo de antibióticos por inhalación; sin embargo, pueden ser terapia adyuvante en el manejo de pacientes con neumonías por Gram negativos que no responden a la terapia sistémica.

d. Se debe usar la terapia combinada si hay altas probabilidades de microorganismos multirresistentes.

e. Ningún dato ha comprobado superioridad de la terapia combinada sobre la monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad de hacer un inicio adecuado de la terapia empírica.

f. Si hay respuesta, se deben suspender los aminoglicósidos a los 5 a 7 días como parte de la terapia combinada.

g. La monoterapia con agentes para microorganismos específicos puede estar indicada en casos de neumonía grave. Los pacientes en el grupo de riesgo anterior deben continuar con la terapia combinada hasta no demostrar que se puede utilizar un agente único.

h. Con tratamientos adecuados, debe hacerse el esfuerzo para acortar el tiempo de tratamiento de la recomendación clásica de 14 a 21 días, a períodos tan cortos como 7 días, siempre y cuando el patógeno causal no sea P. aeruginosa y bajo la condición de mejoría clínica con parámetros indicadores de resolución del problema.

Conceptos clave sobre recomendaciones para el manejo de gérmenes multirresistentes

a. Terapia combinada cuando se demuestra P. aeruginosa, dada la alta probabilidad de desarrollo de resistencia con la monoterapia.

b. Los carbapenemicos y el sulbactam son los agentes más activos para las especies de Acinetobacter; ningún dato ha comprobado mejores desenlaces con la terapia combinada.

c. En Gram negativos productores de beta lactamasas de amplio espectro, deben emplearse los carbapenems; se recomienda no administrar cefalosporinas de tercera o cuarta generación y penicilinas antiPseudomonas.

d. El linezolide es la alternativa de la vancomicina para el tratamiento de S. aureus resistente y mucho más recomendada cuando hay insuficiencia renal o nefrotoxicidad potencial.

e. Las restricciones de antibióticos limitan la aparición de epidemias por gérmenes multirresistentes. La heterogeneidad de las prescripciones y el uso cíclico pueden reducir la resistencia bacteriana.

Conceptos clave sobre las recomendaciones para el seguimiento y la valoración de la respuesta terapéutica

a. Valoración seriada de los parámetros clínicos para evaluar la respuesta al tratamiento.

b. Las modificaciones de la terapia empírica con base en los parámetros clínicos y los resultados microbiológicos.

c. La respuesta adecuada se observa a las 48 a 72 horas y no deben hacerse cambios en el tratamiento, a menos que las condiciones del paciente empeoren.

d. El que no haya respuesta se define el tercer día con base en la valoración seriada de los parámetros clínicos.

e. El paciente que responde se debe ajustar y enfocar con esquemas dirigidos con base en los resultados de los cultivos.

f. En quienes no responden, hay que evaluar otros diagnósticos diferenciales que simulan neumonía o considerar gérmenes oportunistas o infecciones en otra localización, resistencia bacteriana adquirida durante el tratamiento y complicaciones.

La terapia de las infecciones pulmonares hospitalarias es y será materia de controversia, dadas las limitaciones para adelantar investigaciones con resultados válidos que permitan hacer recomendaciones basadas en niveles aceptables de evidencia. El tema no acepta dogmas sino principios que deben seguirse con el fin de conseguir mejores resultados. Hasta el momento, no hay medidas eficaces que reduzcan la mortalidad, diferentes de las tendientes a evitar que la infección hospitalaria suceda; es por esto que el paciente que llega a la fase de tratamiento se puede considerar un fracaso en la medida en que no se pudo evitar la infección. No obstante, los pacientes que llegan a estas fases finales deben recibir la terapia con mayor efectividad y seguridad, teniendo como base la mejor evidencia disponible tomada de los estudios existentes.

REFERENCIAS

TRATAMIENTO

1. AMERICAN THORACIC SOCIETY. Hospital acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Respir Crit Care Med. 1995;153:1711-25.

2. HEYLAND DK, COOK DJ, GRIFFITH L, KEENAN S, BRUN-BRUISSON C. The Attributable morbidity and mortality of ventilador-associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1249-56.

3. CELIS R, TORRES A, GATELL JM, ALMCLA M et al. Nosocomial pneumonia: a multivariate analisis of risk and prognosis. Chest. 1988;93:318-24.

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