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Introducción
Las infecciones fúngicas son una importante causa de morbimortalidad en los hospitales, tanto por el aumento de su incidencia como por la dificultad en su diagnóstico precoz. Aunque la mayoría de las infecciones sistémicas por levaduras son producidas por las diferentes especies de Candida spp., en los últimos años se ha observado un progresivo incremento de infecciones profundas por otras levaduras1.
La infección por Candida spp. en el tracto gastrointestinal, debido al pH ácido de este, es una entidad pocofrecuente, a pesar de que son comensales habituales deltracto gastrointestinal1 Las perforaciones gástricas debidas a la colonización fúngica varían entre un 37,1 y un 54,2%1. A pesar de ello, la presencia de una perforación duodenal secundaria a una infección fúngica es rara y se objetiva fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos y con comorbilidades asociadas, aunque también puede darse en pacientes inmunocompetentes con uso crónico de inhibidores de la bomba de protones2.
Descripción del caso
Caso 1
Mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial y gastritis crónica en tratamiento con lansoprazol. Acude a Urgencias por dolor abdominal de 4 días de evolución. En la valoración inicial la paciente se encuentra taquipneica, taquicárdica e hipotensa. La analítica presenta creatinina de 3 mg/dl, PCR de 4, leve acidosis metabólica, neutrofiliasin leucocitosis y leve coagulopatía.
Se realizó una tomografía abdominal en la que seobservó perforación duodenal con abundante neumoperitoneo y líquido libre. Fue intervenida quirúrgicamente, objetivándose úlcera de 5 cm en cara anterior de la primera porción duodenal y peritonitis biliar. Se realizó sutura simple más epiploplastia sin complicaciones inmediatas. Al 5.◦ día postoperatorio, la paciente presentó deterioro clínico y analítico, por lo que se realizó nueva tomografía que mostró colecistitis perforada. Fue reintervenida y se objetivó abundante bilioperitoneo con necrosis de la pared vesicular y reapertura de la úlcera duodenal. Además, se objetivó afectación del antro gástrico y del colon ascendente con decapsulación hepática de los segmentos III, IV B, V, VI, en probable relación con la peritonitis reiterada y con implantes de aspecto blanquecino-nacarado en epiplón mayor, hígado, peritoneo parietal y diafragmático, de donde se tomaron muestras para estudio (fig. 1).
Ante los hallazgos, se realizó colecistectomía más exclusión duodenal. El análisis microbiológico de la primera cirugía y la anatomía patológica de los implantes demostró la presencia de Candida spp. y numerosas estructuras fúngicas de tipo pseudohifa y levaduras de Candida spp., respectivamente. Ante los hallazgos, se instauró tratamiento antifúngico con fluconazol; sin embargo, la paciente presentó nuevo deterioro hemodinámico, con presencia de contenido fecaloideo a través del drenaje intraabdominal, por lo que se decidió nueva reintervención. En esta, se objetivó perforación del ciego secundario a los implantes de Candida spp. visibles macroscópicamente, se realizó hemicolectomía derecha con ileostomía terminal y se cambió el tratamiento antifúngico a micafungina, según cultivos. Tras leve mejoría inicial, la paciente presentó distrés respiratorio y coagulación intravascular diseminada debido a la sepsis, por lo que se intentó intensificar el tratamiento médico inicial, pero la paciente presentó fallo multiorgánico, falleciendo en el 24 día postoperatorio.
Caso 2
Varón de 60 años, con antecedente de diabetes, diagnosticado de adenocarcinoma de ciego sin diseminación, por lo que se realiza hemicolectomía derecha laparoscópica, que precisa reintervención en 2 día postoperatorio por mal rotación del íleon ascendido y pancreatitis secundaria a fístula digestiva, con síndrome compartimental abdominal que requiere cierre cutáneo con bolsa de Bogotá. En el 3.er día postoperatorio se realiza lavado de la cavidad abdominal, objetivándose placas blanquecinas en peritoneo, subhepáticas y en todo el flanco derecho. Se realiza lavado y drenaje de la cavidad, y se envían muestras para cultivo. Ante el diagnóstico de Candida parapsilopsis en los cultivos abdominales, se decide resección de todos los implantes, así como cambio de tratamiento antifúngico, inicialmente anifulafungina, por micafungina por demostrar mejor sensibilidad en los cultivos. El paciente es intervenido 4 veces más, con exteriorización de la anastomosis y 2 perforaciones añadidas de origen aparentemente candidiásico, con diseminación no controlable de la cavidad. Tras la 6.a reintervención, presenta cuadro de fallo multiorgánico por sepsis, falleciendo en el 30 día postoperatorio.
Discusión
Candida spp. es un hongo ubicuo, que se encuentra deforma saprofita en el tracto digestivo en un gran número de sujetos3. Las infecciones intestinales secundarias a Candida spp. ocurren en la mayoría de los casos en pacientes con tratamiento corticoideo, quimioterapia, inmunodeprimidos, con diabetes mellitus, con VIH y, en raras ocasiones, ocurren en personas sanas 4. Un sobre crecimiento fúngico en dichas personas podría verse favorecido por una disminución de la acidez del estómago y la presencia de niveles elevados de glucosa. Por tanto, los pacientes con mayor riesgo son aquellos consumidores de antiácidos y con hiperglucemia5.
En estudios microbiológicos, realizados en pacientes quirúrgicos inmunocompetentes, se objetiva el aislamiento de Candida spp. en un 20% de los pacientes con peritonitis. El aislamiento de Candida spp. en dichos pacientes se situaría entre el 12 y el 35% en los casos de perforación colónica-ileal, y hasta en un 41% en los de origenesófago-gastroduodenal6,7. Se han descrito diversos factores de riesgo para dicho aislamiento, tales como las perforaciones gastrointestinales repetidas, la terapia antimicrobiana previa o el fallo cardiaco perioperatorio8.
En toda perforación, hay que tener en cuenta que se produce un paso de contenido gastroduodenal a la cavidad peritoneal y, por tanto, de flora saprofita. La presencia de Candida spp. en el líquido abdominal analizado puede ser un hallazgo clínico y no estar asociada con la etiología de la misma. Sin embargo, cuando se han descartado los principales factores etiológicos (Helicobacter pilory, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, neoplasias) en los pacientes con perforaciones gástricas y se objetiva la presencia de Candida spp. en los hemocultivos, cultivo del líquido abdominal o muestras anatomopatológicas, se recomienda tratamiento antifúngico, con el fin de evitar la diseminación hematógena y el shock séptico, disminuyendo la morbimortalidad de estos pacientes, que supera el 50%9.
La instauración de un tratamiento antifúngico agresivo, según cultivos, más allá de la profilaxis con fluconazol, debe ser comenzado ante la sospecha clínica 10.
En ambos casos, llama la atención, no solo el origen primario fúngico de la perforación, sino también la presencia de implantes macroscópicos fúngicos diseminados y las complicaciones secundarias a ella, con reintervenciones debidas a las perforaciones secundarias a dicha afectación, a lo largo de todo el abdomen, causante de peritonitis biliar en un primer momento, biloentérica en un segundo tiempo y fecaloidea en el tercer tiempo. Esto demuestra la gran morbimortalidad de la candiasis macroscópica intraabdominal, raramente descrita en la literatura, pero que debemos sospechar ante pacientes susceptibles. Las posibilidades de lavado de cavidad abdominal con antifúngicos no fueron planteadas, pero podrían ser una posibilidad terapéutica.
