Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa considerada uno de los principales problemas de salud pública mundial, con tendencia creciente en algunos países a pesar de que las Naciones Unidas en sus objetivos del Milenio (ODM) habían planteado disminuir su incidencia para el año 2015. Se ha estimado que para el año 2014 se presentaron alrededor de 9,6 millones de casos nuevos y 1,5 millones de muertes por esta causa en el mundo^1,2.

Esta infección es causada por bacterias pertenecientes al complejo Mycobacterium tuberculosis el cual incluye siete especies estrechamente relacionadas entre sí³; sin embargo, Mycobacterium tuberculosis es la responsable de la mayoría de los casos de TB en el mundo, siendo la forma pulmonar la más prevalente².

La transmisión de Mycobacterium tuberculosis se produce cuando el microorganismo es expulsado de un paciente infectado en forma de aerosoles y es inhalado por el nuevo huésped. Después de la inhalación, las bacterias llegan a los pulmones donde infectan los macrófagos alveolares siguiendo una serie de interacciones y reclutamiento de múltiples células del sistema inmune; esto lleva finalmente a la formación del tuberculoma o granuloma que es un hallazgo distintivo de una infección por TB pulmonar⁴. Los síntomas incluyen tos, debilidad, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y esputo con sangre⁵.

Además de ser una enfermedad debilitante, la TB se relaciona frecuentemente con repercusiones psicológicas como ansiedad, depresión y sentimientos de soledad, muchas veces asociados a la estigmatización y el aislamiento social⁶. Aunado a esto, muchos pacientes desarrollan una TB multirresistente (MDR-TB), que agudiza los problemas anteriormente mencionados debido a que su tratamiento es de alta complejidad y larga duración⁷.

Todos estos factores hacen que un paciente con TB se vea afectado en múltiples aspectos de su vida por esta enfermedad, haciendo que de manera directa o indirecta la calidad de vida se vea disminuida, algo que se ve reflejado en estudios previos en los que los pacientes con TB obtienen puntajes significativamente más bajos en su percepción de la calidad de vida que los individuos control⁸.

En este orden de ideas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la calidad de vida en función del grado de salud física, psicológica, social y ambiental de un individuo en el contexto sociocultural que lo rodea⁹; por su parte, el concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) hace referencia a la forma en que la calidad de vida es deteriorada por la presencia de una enfermedad o su tratamiento, condicionando el grado de satisfacción de un individuo a su bienestar fisiológico, emocional y social^10,11.

En este contexto, existen estudios que evidencian una disminución en la CVRS de las personas que viven con TB, aunque con varias limitaciones como el disponer de un número reducido de estudios en este tema, una alta heterogeneidad en el tipo de pacientes evaluados y en la forma de medición de la CVRS, así como el disponer de pocas revisiones sistemáticas en este tópico. En este orden de ideas, se dispone de estudios relacionados con los efectos de los regímenes terapéuticos sobre la CVRS de los pacientes, mientras que otros han sistematizado estudios de casos y controles en los cuales se encontraron que los pacientes con TB activa perciben una peor CVRS en comparación con personas que presentan otras formas de la enfermedad tratadas y no tratadas^12-14.

Lo anterior evidencia la ausencia de estudios recientes que sistematicen las publicaciones sobre CVRS en TB, por lo que el objetivo de este estudio es caracterizar las publicaciones científicas sobre CVRS en pacientes con TB en el periodo 1990-2016 y metanalizar el efecto de la enfermedad sobre las dimensiones del instrumento SF-36. Este tipo de estudios permite disponer de resultados con mayor validez externa y precisión estadística, al tiempo que identifica los países, periodos, tipos de paciente y tipo de constructos de CVRS más investigados en el ámbito mundial, como base para consolidación de hipótesis y orientación de estudios posteriores.

Material y métodos

Tipo de estudio: revisión sistemática de la literatura y metanálisis.

Protocolo de búsqueda y selección de los estudios: Se aplicaron las fases de identificación, tamización, elección e inclusión de la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

Búsqueda e identificación de los estudios: se hizo una búsqueda por sensibilidad de la literatura relacionada con CVRS en TB en las bases de datos Pubmed, ScienceDirect y Scielo; se utilizaron las estrategias de búsqueda Quality of life & Tuberculosis, Health-Related Quality of life & Tuberculosis, algunas sintaxis empleadas fueron: Pubmed: ((tuberculosis) AND (quality of life)) Sciencedirect: (TITLE-ABSTR-KEY(Quality of life) and TITLE(tuberculosis)); Scielo: (ti:(Quality of life ) AND (tuberculosis)).

Criterios de inclusión y exclusión: se tamizaron los estudios identificados en la primera etapa a partir de la aplicación de los siguientes criterios de inclusión, manuscritos con los términos de búsqueda en el título, el resumen y/o las palabras clave; artículos originales, cuyo objetivo incluyesen la evaluación de CVRS. De los artículos seleccionados se excluyeron los que no hicieron explícito el instrumento de medición de la CVRS, con tamaño de muestra inferior a 10 pacientes, estudios que no hacen explícito el puntaje de CVRS, estudios de validación de escalas y artículos no disponibles en las bases de datos y cuyos autores no contestaron la solicitud.

Análisis de reproducibilidad y evaluación de la calidad metodológica: dos investigadores aplicaron de manera independiente el protocolo de investigación con el fin de garantizar la reproducibilidad de la búsqueda y la inclusión de todos los estudios. Para la eliminación de duplicados se exportaron los títulos de los artículos obtenidos al programa EndNoteWeb; al finalizar esta etapa se inició el proceso de clasificación de las investigaciones mediante la lectura de los resúmenes. Se extrajo la información de manera independiente por parte de los investigadores con el fin de garantizar su reproducibilidad de la extracción de las siguientes variables: título autores, año de publicación, lugar de realización del estudio, número de pacientes, instrumento aplicado y puntajes de las dimensiones de CVRS. La evaluación de la calidad metodológica y editorial de los estudios incluidos se realizó con base en los 22 criterios de la guía STROBE (STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology).

Análisis: Cada estudio incluido se describió con base en las variables predefinidas en el protocolo de la revisión. Se realizó un análisis del perfil de CVRS para las escalas usadas en cuatro o más estudios, dado que en tres o menos publicaciones no se obtiene buena potencia estadística. Con base en los estudios que compararon el perfil de CVRS de personas que viven con TB y controles sin la infección, se realizó un metanálisis de diferencia de medias para cada dimensión de CVRS; para esta etapa se hizo análisis de heterogeneidad con el estadístico de Dersimonian y Laird’s y el Coeficiente RI; se evaluó sesgo de publicación con las pruebas de Begg y Egger; se utilizó el análisis de sensibilidad para evaluar el peso de cada estudio en el resultado global y se presentó el resultado general del metanálisis bajo un modelo de efectos fijos y aleatorios, en el software EPIDAT 3.1.

Resultados

En la búsqueda inicial se hallaron 262 estudios con los términos de búsqueda en título o resumen, los cuales se redujeron a 35 publicaciones que cumplieron el protocolo de investigación (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de selección de artículos 

Los estudios incluidos se desarrollaron en 12 159 personas, con publicaciones entre 1998 y el 2012; los países con el mayor número de publicaciones fueron India con 7, China con 5, Brasil con 4 y Canadá, Turquía, México e Irán con dos estudios; las escalas de CVRS más usadas fueron el SF-36 y el WHOQOL-BREF (Tabla 1). Otros estudios usaron simultáneamente varias escalas como Sf-36, QLI, KPS¹⁵, SF-36 y HUI2/3¹⁹, SF-36 y EQ-5D²¹, HRQL y DR-12 score⁴³.

Tabla 1 Descripción de los estudios. 

El estudio de Fernández M²⁴ reportó datos generales de CVRS sin referir los puntajes de cada dimensión incluida en la escala aplicada; por su parte, Guo N¹⁹ y Sharma R³⁶ no reportaron la medida de dispersión de los puntajes de CVRS por lo que no fue posible su inclusión en los metanálisis.

En la figura 2A se presenta el perfil de CVRS según las cuatro dimensiones del componente físico del SF-36, en dichas dimensiones se halló una alta heterogeneidad de los puntajes, siendo menores los del grupo de pacientes con TB activa. Específicamente en la dimensión de funcionamiento físico los puntajes de las personas con TB oscilaron entre 25 y 81, en el desempeño o rol físico estuvieron entre 6 y 65, en dolor corporal de 9 a 82, mientras que en salud general fluctuaron entre 13 y 57. De forma similar, en las dimensiones del componente mental de SF-36 se halló una alta variabilidad de los puntajes y un peor perfil de CVRS para las personas con TB activa en comparación con los demás subgrupos incluidos en los estudios (Figura 2B).

Figura 2 Comparación de resultados de componentes físico y mental en los estudios seleccionados, los números en las barras corresponden al puntaje promedio para cada grupo en el CVRS. (A). Componente físico del SF-36. (B). Dimensiones del componente mental de SF-36 

En los estudios que aplicaron el WHOQOL-BREF se halló un peor perfil de CVRS en todas las dimensiones, en la medida que la mayoría de estudios presentaron puntajes menores a 20. Cabe aclarar que ambas escalas, SF-36 y WHOQOL-BREF, puntúan la calidad de vida de cero (peor) a cien (mejor).

Se hallaron cinco estudios analíticos que compararon el perfil de CVRS de 684 pacientes con TB activa frente a 658 personas sin la infección, las ocho dimensiones del SF-36 presentaron un puntaje más bajo en las personas con TB, en el componente físico las mayores diferencias se presentaron en la función física, seguido de la salud general (Figura 3), mientaras que en el componente mental las mayores diferencias se observaron en salud mental (Figura 4).

Figura 3 Diferencia promedio e intervalos de confianza 95% de los puntajes del perfil de calidad de vida relacionada con la salud de personas que viven con tuberculosis activa frente a personas sanas (Componente físico del SF-36) en los estudios incluidos para este metanálisis 

Figura 4 Diferencia promedio e intervalos de confianza 95% de los puntajes del perfil de calidad de vida relacionada con la salud de personas que viven con Tuberculosis activos y personas sanas (Componente mental del SF-36) en los estudios incluidos para este metanálisis 

Todas las diferencias fueron estadística y clínicamente significativas, según el modelo de efectos aleatorios dada la heterogeneidad hallada en todas las dimensiones. Además, no se registró sesgo de publicación y en los análisis de sensibilidad se corroboró que ningún estudio presentó un mayor perfil sobre la medida combinada, en comparación con los restantes.

Discusión

En esta revisión se incluyeron 35 estudios con 12 159 personas en quienes se evaluó la CVRS con ocho escalas o constructos diferentes, lo que muestra la gran importancia que tiene la medición de CVRS en enfermedades crónicas como la TB y demuestra el crecimiento del interés en el estudio de la enfermedad, no solamente desde las perspectivas epidemiológicas y clínicas tradicionales, sino también desde el punto de vista del paciente y sus percepciones sobre su estado de salud. En este sentido, la CVRS es un parámetro de gran importancia ya que además de revelar el impacto físico de las enfermedades, incluye potenciales efectos psicológicos y sociales, lo cual puede ser insumo para lograr una atención integral en salud¹⁰.

En este estudio se demostró la diversidad de instrumentos y constructos utilizados para evaluar la CVRS en pacientes con TB. Al comparar estos resultados con otros estudios, se evidencia similitud en el uso de las escalas genéricas de calidad de vida como el SF-36 y el WHOQOL-BREF en diversas enfermedades como TB, artritis reumatoide, hiperplasia prostática y diabetes mellitus^48-49-50, afianzando las ventajas de este tipo de constructos genéricos para comparar el impacto de enfermedades diferentes, como eje de la gestión clínica y sanitaria. Sin embargo, estos hallazgos difieren de lo reportado para otras enfermedades respiratorias, ya que en estudios de CVRS de pacientes con EPOC o asma, se ha observado un mayor uso de escalas específicas, las cuales tienen la ventaja de presentar mayor sensibilidad clínica para el seguimiento de personas con diagnósticos específicos⁵¹. Dadas las ventajas de ambos tipos de constructos (genéricos y específicos), con base en los resultados de esta revisión se recomienda la aplicación de los dos tipos de escalas para posibilitar la comparación entre diferentes enfermedades, entre pacientes con el mismo diagnóstico, e incluso frente a personas sanas; así como la complementación de las mediciones clínicas y epidemiológicos tradicionales de morbilidad, pronóstico y seguimiento médico en general; todo ello con el fin de establecer cómo y a dónde dirigir los recursos de los programas de promoción y prevención⁵².

Las tres escalas de medición de la CVRS más usadas fueron Medical Outcome Study Short Form (SF-36), World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) y la EuroQoL five dimensions questionnaire (EQ-5), las cuales corresponden a constructos genéricos. De éstas, el SF-36 fue el más utilizado, se trata de una encuesta desarrollada en los años noventa en Estados Unidos que consta de ocho dimensiones en las que se establece un puntaje de 0 (peor) a 100 (mejor) para aspectos físicos, emocionales y sociales. Dentro de las ventajas que posee esta escala se incluye el hecho de indagar de manera minuciosa el ámbito funcional del sujeto, puede ser aplicada a poblaciones adultas de todo tipo, complementa desenlaces epidemiológicos de morbilidad y discapacidad, permite evaluar el impacto de múltiples tratamientos, entre otros usos⁵³.

En segundo lugar, el WHOQOL-BREF es el resultado de la modificación de la anterior escala de medición de la OMS, el WHOQOL-100, esta versión resumida consta de cuatro dominios de salud física, psicológica, social y ambiental, en las que se hace énfasis en la percepción que el individuo tiene sobre su propia salud y en aspectos un poco más subjetivos que dan cuenta de la satisfacción del paciente con su vida y cotidianidad⁵⁴.

La baja frecuencia del uso de instrumentos específicos para medir la CVRS en TB se podría atribuir a su baja disponibilidad, limitaciones en su difusión o la temprana aparición en el ámbito clínico; tal es el caso de la Functional Assessment of Chronic Illness Therapy - Tuberculosis (FACIT-TB) desarrollada recientemente en Irak y el DR-12 score⁵⁵. Estas dos escalas de medición son muy poco utilizadas para medir la CVRS en pacientes con TB, lo que ha implicado que sus resultados sean aún incipientes y su validación y adaptación sea poca o nula en algunas regiones. En esta misma dirección, el Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ)⁵⁶ ha demostrado buenas propiedades psicométricas y sensibilidad a los cambios clínicos de la TB, por lo que resultaría apto para usarlo en la práctica clínica cotidiana y en diversos ensayos clínicos que permitan conocer el impacto de la enfermedad sobre la CVRS⁵⁷.

De otro lado, esta revisión muestra la trascendencia social y política de medir la CVRS en pacientes con TB dado el elevado número de estudios, pacientes y constructos hallados; esto coincide con informes presentados a nivel global que evidencian un aumento sin precedentes del número de mediciones en TB a partir de encuestas nacionales⁵⁸. A esto se suma el interés de múltiples grupos de investigación, como los evaluados en este metanálisis, que demuestra el grave impacto de la enfermedad sobre la función física, la salud general, el desempeño físico, la salud mental, el desempeño social, la energía y el desempeño emocional.

Por otra parte, es pertinente destacar que en los resultados obtenidos, se evidencia que Asia y América concentran la mayor cantidad de estudios de CVRS en TB, algo que concuerda con las estadísticas sanitarias mundiales realizadas en el 2010 por la Organización Mundial de la Salud⁵⁹. Los países que reportan un mayor número de publicaciones en el tema son India, Canadá, China, Irán y Sudáfrica, y a su vez algunos de estos países se incluyen entre los 15 países con las tasas de incidencia de tuberculosis más altas⁶⁰. Teniendo en cuenta lo anterior, podría suponerse que estos países son determinantes para la planeación y posterior desarrollo de nuevas líneas de investigación que trasciendan la medición de desenlaces focalizados en la morbilidad, mortalidad y discapacidad.

Entre las limitaciones del este estudio se encuentra la elevada heterogeneidad en grupos y constructos de CVRS aplicados, así como el bajo número de estudios que analizaron el mismo tipo de pacientes con una escala de calidad de vida dada, esto impidió la realización de meta-regresiones para identificar subgrupos de pacientes con TB que presentan una mayor afectación, o comparaciones entre personas con TB activa y latente, con cepas resistentes y sensibles, entre otros análisis útiles para la gestión clínica y sanitaria.

Conclusión

Existe una alta disponibilidad de constructos de calidad para personas con TB; se demostró que la enfermedad genera graves impactos negativos, siendo más graves para las dimensiones de función física, salud mental y desempeño social, lo que evidencia la necesidad de un enfoque de atención multidimensional e interdisciplinar para esta población.