Introducción

La infección por Strongyloides stercoralis constituye una de las enfermedades tropicales olvidadas en áreas endémicas y que afecta a más de 100 millones de personas alrededor del mundo¹. La enfermedad es frecuente en áreas tropicales y subtropicales como África, Sudoeste asiático² y América Latina^3,4: Argentina (0,2 - 50,0%), Ecuador (0,2 - 24,0%), Venezuela (2,2 - 7,0%), Perú (0,8 - 19,5%), Colombia (1,5 - 3,6%) y Brasil (0,2 - 21,7%); donde se observa alta endemicidad.

Se puede diferenciar cuatro síndromes clínicos: agudo (SA), crónico (SC), hiperinfección (SH) y estrongiloidiasis diseminada (ED)^5,6. El SA se caracteriza por una reacción local en el sitio de la entrada de la larva y síntomas pulmonares e intestinales días y pocas semanas después, mientras que el SC es frecuentemente asintomático, sin embargo, pueden presentarse casos con sintomatología inespecífica. El SH se confina a órganos involucrados en el ciclo autoinfectivo pulmonar (intestino, peritoneo y pulmones), generalmente debido a la autoinfección acelerada como resultado de la alteración de la competencia inmunológica. La ED se refiere a la migración larvaria a órganos más allá del ciclo autoinfectivo pulmonar^2,5.

En hospederos inmunocompetentes, S. stercoralis causa infecciones leves o asintomáticas generalmente de curso crónico que pueden ser mantenidas por décadas a través del ciclo autoinfectivo. En estas áreas endémicas el sub-diagnóstico, debido al uso de métodos diagnósticos no específicos para su detección, dificulta el tratamiento oportuno y posibilita el síndrome de hiperinfección por inmunocompromiso contribuyendo a las altas tasas de mortalidad^5-7. La infección con cuadros graves y fatales han sido asociados a alguna condición que perturba la competencia inmunológica como infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y virus linfotrópico humano 1 (HTLV-1), trasplante de órganos o tejidos y tratamientos farmacológicos inmunosupresores, entre otras^6-9.

En Perú, país considerado endémico en más de 20 provincias e hiperendémico en otras^10-17, se dispone de poca información respecto a las características clínicas y epidemiológicas que presentan los pacientes infectados con este parásito. El objetivo del estudio fue describir las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de estrongiloidiasis del Hospital Regional Lambayeque entre el 2015 y el 2016.

Material y métodos

Resultados

Se obtuvieron 29 casos de infección por S. stercoralis en el registro del Laboratorio de Parasitología, de los cuales dos se perdieron debido a que no se pudo acceder a las historias clínicas. Los pacientes tuvieron una mediana de 41 años de edad (rango de 2 a 84) y se caracterizaron por el predominio del género masculino con 77,8% (22/27) y por proceder de la región Lambayeque el 59,3% (16/27), de los cuales 37,5% (6/16) no nacieron ni viajaron a zonas endémicas del Perú.

En cuanto a las técnicas de laboratorio usadas para la detección de la infección, el cultivo en agar detectó a todos los pacientes, mientras que la prueba Baerman y examen microscópico directo detectaron al 96,2% (26/27) y 44,4% (12/27) de ellos respectivamente. El promedio o mediana de las características hematológicas y tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes con estrongiloidiasis se describen en la tabla 1. Las características epidemiológicas y clínicas se describen en las tabla 2 y tabla 3 respectivamente.

Tabla 1 Medidas de centralización y dispersión de la edad, parámetros hematológicos y tiempo de estancia hospitalaria de los pacientes infectados con S. stercoralis atendidos en el Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Perú. 

DE= Desviación estándar, RIC= Rango intercuartílico.

(*) Variables con datos de distribución normal según prueba de Shapiro-Wilks.

(**) Variables con datos de distribución no normal según prueba de Shapiro-Wilks.

Tabla 2 Características epidemiológicas de los pacientes infectados con S. stercoralis atendidos en el Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Perú. 

Tabla 3 Características clínicas de los pacientes infectados con S. stercoralis atendidos en el Hospital Regional Lambayeque, Chiclayo, Perú. 

Se observó que el 59,3% (16/27) tuvo algún tipo de inmunocompromiso; de estos, el 31,3% (5/16) presentó infección crónica sintomática y el 68,7% (11/16) presentó infección severa (SH y SD), de los cuales fallecieron cinco (todos recibiendo ivermectina como tratamiento antiparasitario), representando una frecuencia de fatalidad del 45,5% (5/11) de los casos de infección severa. Todos los casos con desenlace fatal recibieron ivermectina como tratamiento antiparasitario. Asimismo, solo en siete de los 27 casos estudiados se registraron los resultados para la prueba serologica para HTLV como negativa.

Se destaca también la presentación de ocho pacientes con algún grado de desnutrición y la presentación clínica de diferentes casos asociados a estrongiloidasis, entre ellos dos de derrame pleural, tres con hemorragia gastrointestinal y otros de púrpuraidiopatica y rash. Ver tabla 4

Tabla 4 Descripción clínica de los pacientes con estrongiloidiasis e inmunocompromiso al momento del diagnóstico 

M: Masculino, F:Femenino. VIH: Virus inmunodeficiencia humana. ERC: Enfermedad renal crónica por Diabetes Mellitus. ACV: Accidente cerebro-vascular. HDB: Hemorragia digestiva baja. LLA: Leucemia linfocítica aguda. LES: Lupus eritematoso sistémico. TBC: Tuberculosis. PTI: Purpura trombocitopenica idiopática. NC: No conocido

Discusión

En el presente estudio se pudo verificar que de los tres métodos, EMD, Baerman y cultivo en agar, este último es el de mayor rendimiento, concordando con estudios previos^10-12,18,19. De hecho el EMD y las técnicas de sedimentación espontánea en tubo, formol-éter y Harada-Mori no han resultado ser los más idóneos para la detección de S. stercoralis, como sí lo son el test de Baerman y los cultivos en agar y Dancescu, que además son de fácil implementación en laboratorios convencionales. Siendo estos métodos los que tienen mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de S. stercoralis¹².

Asímismo, la detección de ADN parasitario por técnicas moleculares y de coproantígenos y anticuerpos séricos por inmunoensayo son alternativas diagnósticas, sin embargo su alto costo y la necesidad de laboratorios complejos advierten una desventaja¹⁰. En Perú, el diagnóstico coproparasitológico se realiza generalmente mediante el examen microscópico directo (EMD), pudiendo subestimarse la frecuencia real de la estrongiloidiasis, así como ha sucedido con la giardiasis, otra enfermedad parasitaria endémica²⁰.

Las características clínicas de los pacientes con estrongiloidiasis en este estudio concuerdan con las descritas en estudios previos^3,7,9,21, en los que destacan la diarrea crónica asociada o no a hemorragia gastrointestinal, derrame pleural, eosinofilia, anemia crónica y sepsis. No obstante, el uso de ivermectina en sólo el 63% de casos muestra una diferencia importante respecto a otros estudios donde se describe a este fármaco como el estándar de oro para el tratamiento de la estrongiloidiasis^3,9,22. Sin embargo, el hallazgo de cinco fallecimientos a pesar del tratamiento con ivermectina demuestra la fatalidad de la infección y la necesidad de un enfoque clínico integrado^2,3.

La mayoría de los casos aquí reportados (59,3%) presentaron algún inmunocompromiso (VIH, cáncer, insuficiencia renal crónica asociada a diabetes mellitus tipo II, uso de corticoides, entre otros). Al respecto un estudio peruano en el 2006 reportóuna frecuencia de 6,9% de estrongiloidiasis pacientes VIH²³. La ausencia de infección por el HTLV-1 asociada a S. stercoralis en siete casos examinados no es determinante, debido a que en los 20 casos restantes no se encontró informe serológico o solicitud médica para su descarte, aun cuando se ha reportado una relación estrecha entre estas dos entidades^2,3,9,24. En este particular, se resalta la necesidad de realizar el tamizaje para HTLV-1 en todos los casos de estrongiloidiasis, por ser causante de resistencia y fallo al tratamiento antiparasitario²⁵. Si bien el número de casos de estrongiloidiasis severa fue alto en estos pacientes (68,8%), la tasa de fatalidad (45,5%) fue inferior al descrito en una revisión sistemática de reporte de casos^2,3; debido probablemente al oportuno y adecuado manejo clínico.

Por otro lado, la elevada frecuencia en infección crónica tanto en inmunocomprometidos como del total de casos (31,3% y 37,0% respectivamente), demuestra el riesgo latente de los pacientes a iniciar cuadros severos que pondrían en riesgo la vida; además, enfatiza la necesidad de las instituciones de salud para implementar pruebas específicas para una detección sensible, y permitir un tratamiento oportuno.

El 37,5% (6/16) de pacientes que procedieron de la región Lambayeque no nacieron ni viajaron a zonas endémicas de estrongiloidiasis conocidas en Perú o Latinoamérica, dando lugar a la infección autóctona como una alternativa de explicación.

La estrongiloidiasis en la costa peruana ha sido poco estudiada y no existe evidencia del ciclo autóctono. Sin embargo, un estudio en Huaral-Lima reportó 1,1% de estrongiloidiasis en niños de edad escolar, generando la presunción de infecciones autóctonas¹⁶, no obstante en otro estudio en un pueblo joven de Lambayeque no se encontraron casos ²⁶.

Se concluye que la mayoría de pacientes con estrongiloidiasis de este estudio presentaron diarrea crónica, eosinofilia y anemia crónica. Asimismo, la alta frecuencia de estrongiloidiasis severa en pacientes con inmunocompromiso revela la necesidad de un tamizaje coproparasitológico con métodos específicos (Baerman y los cultivos en agar o Dancescu) con el fin de detectar y tratar a tiempo la infección crónica previa, en especial en aquellos pacientes procedentes de zonas endémicas.