Introducción

Los helmintos trasmitidos por el suelo (geohelmintos) son los causantes de las parasitosis intestinales más comunes en el mundo; ocasionadas principalmente por Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus) y Strongyloides stercoralis. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 1.500 millones de personas están infectadas por geohelmintos (24% de la población mundial) con más de 267 millones de niños en edad preescolar y más de 568 millones en edad escolar viviendo en zonas con intensa transmisión de estos parásitos. Afectan principalmente las regiones más pobres, ampliamente distribuidas en zonas tropicales y subtropicales como África subsahariana, América, China y Asia oriental. En las Américas, las geohelmintiasis están en toda la región y se estima que una de cada tres personas está infectada¹.

Los geohelmintos en estadio adulto viven en el intestino humano donde excretan miles de huevos o larvas a través de las heces de los infectados, contaminan el suelo y agua de las regiones con sistemas de saneamiento inadecuado, infectando otras personas que consumen dicha agua o alimentos, o a través de la piel (uncinarias y de S. stercoralis). Aunque se presentan en toda la población, los grupos más vulnerables son los niños en edad preescolar y escolar, así como las gestantes, presentándose la mayor incidencia en niños de 5 a 15 años. En este grupo, las infecciones graves pueden causar manifestaciones intestinales (diarrea y dolor abdominal), malnutrición, malestar general y debilidad, problemas de desarrollo cognitivo, retardo del crecimiento, anemia, y en infecciones intensas, obstrucción intestinal que requiere tratamiento quirúrgico^2,3.

Lo expuesto evidencia que este grupo de infecciones constituye un problema clínico, epidemiológico y de salud pública, principalmente en países de bajos ingresos donde existe déficit de atención sanitaria, infraestructura de saneamiento inadecuado, consumo de agua no potable, hacinamiento y altos índices de pobreza^1-3.

Por otra parte, las decisiones clínicas y de salud pública frente a múltiples problemas, incluidas las parasitosis, se basan en los resultados de las ayudas de laboratorio, siendo las pruebas diagnósticas una de las herramientas que más información aportan en la etiología y el perfil epidemiológico de muchas enfermedades. Por tanto, es imperativo conocer la correlación real entre los resultados de dichas pruebas y el estado patológico del paciente; en este sentido, los estudios de evaluación diagnóstica tienen alta relevancia ya que aportan evidencia científica sobre la validez, la eficiencia y el desempeño de las pruebas en la práctica clínica y en programas de tamización⁴.

No obstante, el déficit en recursos económicos obliga a los sistemas de salud a implementar pruebas diagnósticas válidas, cuya aplicación sea factible frente a los recursos económicos existentes. En este orden de ideas, los estudios de costo-efectividad correlacionan los costos con los beneficios obtenidos en la implementación de tecnologías en salud, brindando evidencia científica que permita mejorar el bienestar de la población y optimizar los recursos, bajo el imperativo de lograr la eficiencia en la asignación de los recursos del sector salud. En el caso concreto del diagnóstico de las geohelmintiasis, los estudios de costo-efectividad permiten dar solución a posibles disyuntivas entre utilidad diagnóstica y costos de la implementación de las pruebas^5,6.

En este contexto, el diagnóstico de la parasitosis intestinal en general, y las geohelmintiasis en particular, se realiza mediante examen directo de las heces, aunque se recomiendan métodos de concentración que aumentan la sensibilidad hasta en un 30% y facilitan la observación de huevos de helmintos. La técnica más utilizada es la sedimentación de Ritchie modificada (formol-eter), por estar disponible en los laboratorios de todos los niveles de atención y ser efectiva en su diagnóstico; inclusive por encima de técnicas de flotación como el método de Willis (cloruro de sodio) y el método de Faust (sulfato de zinc), dado que en éstas, el peso de los huevos pueden provocar su pérdida en el procesamiento de la muestra, dando lugar a falsos negativos^7,8.

Específicamente para Strongyloides stercoralis se realiza coprológico directo o aislamiento de larvas con la técnica de Bearmann, método de Harada Mori y aislamiento en placa de agar⁹. Un metanálisis sobre métodos diagnósticos para este agente reportó que el cultivo en placa de agar es la técnica con mejor validez, desempeño, eficacia y rendimiento diagnóstico, seguido de la técnica de Baermann; mientras que el examen directo presentaba baja capacidad para discriminar individuos infectados y sanos¹⁰. En el caso de geohelmintos como Ascaris lumbricoides, uncinarias y Trichuris trichiura, además de determinar su presencia o ausencia, se realiza cuantificación de la carga parasitaria mediante el recuento de huevos con la técnica de Kato Katz recomendada por la OMS, por ser un método sencillo y no necesitar equipos sofisticados. Sin embargo, presenta baja sensibilidad si se analiza una sola muestra, por lo que es necesario realizar lecturas por duplicado y recolección de muestras en días consecutivos, aumentando sus costos^11,12.

En adición a lo anterior, se han desarrollado otras técnicas como el FLOTAC que, comparado con Kato Katz, sedimentación con éter y el cultivo en placa de agar, tiene una mayor sensibilidad para la detección de helmintos, aunque presenta recuentos más bajos de huevos, requiere equipos que restringen su uso a algunos laboratorios y mayor cantidad de reactivos que aumentan su costo. El mini FLOTAC supera algunas limitaciones de la técnica original y permite su uso en todos los laboratorios^12,13. Una investigación previa en el 2013 reportó una mayor sensibilidad del mini FLOTAC (90%) para el diagnóstico de helmintiasis, en comparación con la técnica de concentración formol-eter (60%) o el examen directo (30%), mientras que otro estudio comparó dicho método con la técnica de Kato Katz y el examen directo, encontrando mayor sensibilidad para el diagnóstico de uncinarias, sin diferencias estadísticamente significativas en el conteo de huevos de helmintos frente al Kato-Katz^14,15.

Lo expuesto evidencia una alta diversidad de pruebas disponibles para el diagnóstico de las geohelmintiasis y heterogeneidad en su validez diagnóstica según especie infectante, estadio evolutivo, experiencia del personal que realiza el diagnóstico, el tiempo y forma de conservación de la muestra, el método de recolección que utiliza el paciente, entre otros factores. Este contexto se complejiza, al tener presente que en la actualidad es necesario que las pruebas de detección de los parásitos, además de presentar validez diagnóstica, demuestren utilidad o eficiencia económica de acuerdo a su costo y beneficios en salud obtenidos mediante su implementación^16,17. Pese a la relevancia de las evaluaciones económicas en los programas de tamización de geohelmintiasis, las publicaciones en este campo son exiguas.

El objetivo de este estudio fue sistematizar las evaluaciones económicas sobre las pruebas aplicadas en el diagnóstico de geohelmintos, publicadas en la literatura científica mundial.

Material y métodos

Resultados

Con la aplicación de las 24 estrategias de búsqueda se identificaron 24.996, de los cuales se tamizaron 134 y se incluyeron cuatro estudios después de aplicar el protocolo de búsqueda y selección de los artículos (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de selección de los estudios. 

Un estudio se publicó en 1993 y los tres restantes entre 2010 y 2017; la mayoría de las investigaciones se realizaron en población escolar, los cuatro estudios correspondieron a evaluaciones económicas de costo-efectividad en las cuales se calcularon costos y desenlaces en salud como proporción de pacientes diagnosticados o validez de las pruebas diagnósticas; siendo Kato Katz y FLOTAC las pruebas más estudiadas (Tabla 1).

Tabla 1 Descripción de los estudios incluidos en la revisión sistemática. 

En el estudio de Kaminsky¹⁹ en 1993, se evaluaron los costos y la efectividad del frotis directo, el método de Baermann y el cultivo en agar para la detección de Strongyloides stercolaris en 427 muestras, concluyendo que Baermann fue 3,6 veces más eficiente para la detección del agente que el frotis directo, el cultivo en agar aumentó la eficiencia sobre Baermann 0,8 veces, el uso simultáneo de Baermann y el cultivo en agar resulta 6,7 veces más eficiente frente al directo. En relación con los costos de los insumos, fue más económico el frotis directo, y 15 veces más costoso el cultivo.

En Tanzania, Speich B y colaboradores¹² en el 2010 compararon los costos del diagnóstico de geohelmintos con Kato Katz y FLOTAC, mediante el análisis de heces de 1.066 niños, de forma individual y por duplicado. Encontraron que la sensibilidad de Kato Katz por duplicado para la detección de huevos de T. trichiura, uncinarias y A. lumbricoides fue de 88%, 81% y 68%, respectivamente, frente a 95%, 54% y 88% por FLOTAC. Mediante la estimación de costos debido a salario, materiales e infraestructura, encontraron que Kato katz individual y por duplicado tiene un costo de US$1.73 y US$2.06, respectivamente; mientras que analizar una vez una muestra por FLOTAC cuesta US$ 2.35 y por duplicado US$ 2.83. Los autores concluyeron que el mayor costo de FLOTAC se debe principalmente al largo tiempo requerido en la preparación y examen microscopico de la muestra.

Posteriormente, Assefa L y colaboradores20, en 2014 evaluaron la costo-efectividad de Kato Katz y miniFLOTAC en el diagnóstico de geohelmintiasis en general, mediante el análisis de 525 muestras recolectadas un día y 132 muestras recolectadas en dos días consecutivos, en escuelas y hogares de niños escolares. Reportaron una sensibilidad de 52% y 76,9% para Kato katz cuando se analiza una muestra y dos muestras en días consecutivos, respectivamente; y de 49,1% y 74,1% para miniFLOTAC. Asimismo, estimaron la especificidad, valores predictivos, precisión y correlación entre los métodos, encontrando que la validez y el desempeño diagnóstico son similares en ambas técnicas. Mediante la estimación de costos debido al personal, materiales, transporte e instalaciones, estimaron tres resultados en cada escenario:

Los autores concluyen que la costo-efectividad fue mejor en Kato Katz para los tres escenarios.

La ultima evaluación económica identificada en esta revisión, se publicó en 2017, donde Liu C y colaboradores²¹, como un objetivo secundario en su estudio de prevalencia de geohelmintos, evaluaron la costo-efectividad de recolectar una muestra fecal adicional, para el diagnóstico de geohelmintos mediante Kato katz. En éste, reportan que recoger la segunda muestra cuesta US$4,60 y en general, los resultados sugieren que la inversión de 31% más de capital en la recogida de muestras de heces evita una subestimación de la prevalencia en alrededor de 21%, mejorando la sensibilidad diagnóstica del método Kato Katz.

La calidad metodológica de los estudios fue similar, aunque sólo Speich B¹² y Assefa L²⁰ hacen alusión a la forma de establecer el precio o la tarifa de los insumos requeridos en las diferentes pruebas, desde la perspectiva del proveedor, el gobierno, opiniones de expertos y mediciones de tiempos para los salarios. Asimismo, estos dos estudios fueron los únicos que aplicaron análisis de sensibilidad para evaluar los escenarios en que los resultados de costos y efectos en salud podría extrapolarse; mientras que los estudios de Kaminsky y Liu presentaron una baja calidad metodológica en general, con limitaciones que impiden la generalización de sus resultados (Tabla 2).

Tabla 2 Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos. 

Discusión

En esta revisión sistemática se analizaron cuatro evaluaciones económicas completas, en la modalidad de estudios de costo-efectividad, con cinco pruebas usadas para el diagnóstico de geohelmitos, en 247 adultos y 6.708 niños. En los desenlaces en salud empleados se encontraron la proporción de pacientes positivos y algunos parámetros de validez diagnóstica como la sensibilidad y la especificidad, mientras que los costos se circunscribieron a insumos y salarios. Estos hallazgos ponen de manifiesto la baja aplicación de los recursos teóricos y metodológicos de la economía de la salud en el diagnóstico de estos agentes.

En relación con los desenlaces en salud hallados en esta revisión (proporción de pacientes positivos, sensibilidad, especificidad), se concluye que éstas resultan insuficientes dado que no dan cuenta de todos los parámetros necesario para determinar la reproducibilidad, la validez, el desempeño y la eficacia de las pruebas diagnósticas, como ejes para una buena evaluación económica, que brinde mayor eficiencia en la gestión de los recursos destinados al diagnóstico y tamización de las geohelmintiasis²².

La reproducibilidad alude el grado de concordancia entre dos o más pruebas, es decir, no evalúa la validez de las observaciones respecto a un estándar de referencia, sino cuán acordes están entre sí observaciones sobre el mismo fenómeno²³. Por su parte, la validez es la capacidad de la prueba de cumplir con su objetivo, es decir, medir lo que debe medir, determinada por la sensibilidad, que es la capacidad de detectar la enfermedad (probabilidad de que una persona enferma tenga un resultado positivo) y la especificidad, que es la capacidad de detectar sanos (probabilidad de que una persona sin la enfermedad tenga un resultado negativo). Tanto la sensibilidad como la especificidad reflejan características intrínsecas de las pruebas, sin verse afectados por la prevalencia de la enfermedad; aun así, tienen poca utilidad clínica a la hora de tomar una decisión frente a un resultado obtenido, por lo que resulta necesario evaluar otros parámetros como la seguridad y la eficiencia²⁴.

El desempeño o seguridad es la capacidad de la prueba de predecir la ausencia o presencia de la enfermedad dado un resultado de laboratorio; está determinada por el valor predictivo positivo, que es la probabilidad que un paciente con un resultado positivo esté realmente enfermo y el valor predictivo negativo o probabilidad que un resultado negativo corresponda a un verdadero sano. Estos parámetros son útiles para evaluar la prueba en el ámbito clínico pero se ven afectados por la prevalencia de la enfermedad en la población ²⁵; por tanto, no permiten la comparación de diferentes pruebas diagnósticas o extrapolar resultados de varios estudios, haciendo necesario el uso de otros parámetros que no estén afectados por la prevalencia y que dan cuenta de la eficiencia pronóstica de la prueba²⁴.

La eficiencia pronóstica o cocientes de probabilidad son independientes de la prevalencia de la enfermedad y tiene utilidad clínica. Los cocientes de probabilidades positivo y negativo miden cuánto más probable es un resultado positivo o negativo según la presencia o ausencia de enfermedad, respectivamente²⁵. También se calcula la razón de probabilidades diagnóstica que es la fuerza de asociación entre el resultado de la prueba y la enfermedad, se calcula estableciendo la razón entre la probabilidad de estar enfermo si la prueba es positiva o sano si la prueba es negativa; sin embargo, al obtener un único valor se pierde el valor relativo de los parámetros comparados, por ejemplo esta razón en una prueba con alta sensibilidad y baja especificidad puede ser igual si sus valores se invierten²⁶.

En adición, se determina los índices de exactitud diagnóstica mediante un análisis de curvas ROC (Receiver Operating Characteristic), una representación gráfica de la sensibilidad frente a la especificidad, que unifica el proceso de evaluación de las pruebas, determinando el punto de corte en el que se alcanza la sensibilidad y especificidad más alta (índice de Youden) y comparando la capacidad discriminativa entre varias pruebas o varios estudios en el caso de los metanálisis²².

Por otra parte, en esta revisión todos los estudios correspondieron a evaluaciones de costo-efectividad, los cuales proporcionan información relevante al momento de incorporar las pruebas diagnósticas a los planes de beneficios y los servicios de salud, en la medida que este tipo de análisis revela el costo aproximado que tendría el mejoramiento de la validez, el desempeño, la eficacia pronóstica y la exactitud de las pruebas de detección de parásitos intestinales, y cómo éstos aumentarían la eficiencia de las intervenciones derivadas de un diagnóstico oportuno²⁷.

El análisis de costo-efectividad determina los costos en términos monetarios y los beneficios obtenidos se estiman en las unidades naturales que se utilizan en la práctica clínica como los parámetros diagnósticos descritos. De esta forma se establece como principal ventaja sobre otras evaluaciones económicas, el hecho de valorar indicadores “naturales” relacionados con la calidad de vida humana y la efectividad de los sistemas de salud^29,30. Dado que los recursos en salud son muy limitados, este tipo de evaluación económica ofrece otra ventaja en el momento de determinar qué tecnologías tienen mayor prioridad para la población, ya que compara diferentes intervenciones (procedimientos rutinarios y nuevas alternativas diagnósticas o terapéuticas) y permite ordenarlas de acuerdo a la relación existente entre su coste y su efectividad (o ganancias en salud)^5,28,29,31.

Sin embargo, se debe precisar que la estimación de las razones de costo efectividad en los estudios de esta revisión presentaron múltiples limitaciones metodológicas en la elección del parámetro de validez diagnóstica, la especificación de los costos incluidos, los análisis de sensibilidad probabilística de la evaluación económica, entre otras que impiden la extrapolación de los resultados, al tiempo que evidencian la necesidad de desarrollar evaluaciones económicas en cada lugar y población de interés. En este caso, resulta importante determinar la razón de costo-efectividad como base de la estimación de la inversión monetaria por parte del sistema de salud para mejorar el diagnóstico de las enfermedades parasitarias, principalmente las geohelmintiasis; dado que se trata de infecciones consideradas por la OMS como Enfermedades Tropicales Descuidadas (ETD) y que, pese a que son un problema de salud pública en países de bajos ingresos, los gobiernos les prestan poca atención y la inversión económica frente a éstas es deficiente²⁷.

Entre las limitaciones de la revisión destaca el bajo número de estudios disponibles en la literatura científica, la baja calidad metodológica de la mitad de las evaluaciones económicas sistematizadas, la heterogeneidad en las pruebas evaluadas y los agentes etiológicos reportados; aspectos que se constituyen en líneas de trabajo para estudios posteriores.

Conclusiones

Las evaluaciones económicas en pruebas para el diagnóstico de geohelmintos y parásitos intestinales en general, es exigua en el ámbito mundial y los pocos estudios disponibles presentan limitaciones de validez interna y externa que impiden la aplicación de sus resultados a otros ámbitos. Estudios posteriores deberían mejorar la elección de los parámetros de validez diagnóstica a incluir en la evaluación económica, así como el sistema de costeo; de tal forma que sus hallazgos contribuyan a distribuir mejor los recursos del sector, aumentar la cobertura de servicios e identificar las pruebas diagnósticas que maximizan los beneficios en salud generados con los recursos económicos disponibles^5,28. Esto resulta de mayor importancia en las geohelmintiasis que representan una alta carga de morbilidad en los paises de bajos ingresos, y constituyen un evento relegado por los gobiernos, a pesar de que la OMS, las incluyó en los objetivos de eliminación para 2020 ³⁶, mediante tratamiento periódico a la población con alta prevalencia, ya que el tratamiento adecuado ha demostrado ser eficaz y reduce las secuelas producidas por la enfermdad; siendo necesario realizar un diagnóstico oportuno y confiable, y seguimiento a los progrmas de control mediante pruebas válidas y seguras que permitan alcanzar los máximos beneficios en términos sanitarios y económicos.