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Introducción
La tuberculosis continúa siendo un problema de salud a nivel mundial, pese a existir tratamiento1. Es así que, la tuberculosis multidrogoresistente (TB-MDR), y la extremadamente drogo resistente (TB-XDR), se han convertido en las complicaciones más temidas2, convirtiéndose en un gran desafío para todo el mundo3. La Organización Mundial de la Salud refiere que aproximadamente el 3,5% de los casos nuevos y el 20,5% de los casos de TB tratados con anterioridad son TB-MDR3,4. En América del Sur, la mayor prevalencia e incidencia se concentran en Brasil y Perú5. En el Perú, se reportaron 30008 nuevos casos de TB para el año 2014; calculándose un promedio de 1500 casos de TB-MDR por año5, siendo la mayoría de estos reportados en Lima y Callao5,6. En los últimos años se ha reportado un incremento de casos TB-MDR4,7, debido al abandono e inadecuada adherencia al tratamiento7,8; así mismo, su prevalencia cada vez se presenta más en poblaciones jóvenes9, debido a diversos problemas que se presentan en los programas nacionales de control de TB7,10. La repercusión que trae consigo esta enfermedad afecta seriamente el entorno social, familiar y económico, repercutiendo primordialmente al grupo etario que mayor productividad económica desarrolla en la sociedad (15 y 54 años de edad)11.
Pese a que en el 2014 se promulgó la Ley N° 30287, que promueve la investigación de TB en el Perú12; no existe ningún estudio sobre esta enfermedad en el departamento de Piura. Por este motivo, se planteó como objetivo conocer los factores socio-económicos asociados para el desarrollo de TB-MDR en la población piurana durante los años 2009-2014.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Se realizó un estudio de tipo observacional analítico. Se incluyeron todas las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de TB-MDR y no MDR en el período 2009-2014, para lo cual, se usó los expedientes de la Estrategia Sanitaria Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPCTB) de la Dirección Regional de Salud (DIRESA) de Piura. Se contó con la autorización y el apoyo del Programa de Control de Tuberculosis (PCT) de la DIRESA-Piura y de los diferentes centros de salud, donde se recopiló la información restante.
Población y muestra
Se incluyó a todo paciente piurano con diagnóstico de TB pulmonar confirmado con prueba de sensibilidad durante el periodo 2009-2014 y cuyos datos estén registrados en los expedientes y/o historias clínicas. Se excluyó a todos los pacientes no piuranos, con expediente incompleto, sin prueba de sensibilidad y aquellos con diagnóstico de TB extra-pulmonar o TB-XDR (exclusión de menos del 10% de los datos).
Para cada paciente con TB-MDR se consiguió la información de dos pacientes sin TB-MDR, definidos como pacientes con TB no multidrogo resistente y con características similares (lugar de residencia/procedencia, esto, según el lugar donde recibían tratamiento). Éstos pacientes TB no MDR no fueron pareados (si bien tuvieron características similares, no se controló al detalle el pareamiento de las características mencionadas), y se seleccionaron mediante muestreo aleatorio de una base de datos.
Variables
Como variable dependiente se tomó al padecimiento de TB-MDR y como variables independientes a los factores asociados de esta enfermedad, agrupados en dimensiones sociales (edad, sexo, estado civil, ocupación), epidemiológicas (contacto de TB, contacto de TB-MDR, contacto intra-domiciliario, contacto con fallecido de TB y antecedente de TB), de comorbilidad (consumo de alcohol, drogas, tabaco, comorbilidad de VIH, diabetes mellitus (DM) y el índice de masa corporal de los pacientes) y farmacológicos (irregularidad al tratamiento, fracaso comprobado, multitratado y antecedente de tratamiento).
Procedimientos y análisis de datos
Se procedió a revisar las historias clínicas y expedientes de los pacientes que manejó la ESNPCTB de la DIRESA-Piura. Además, se accedió a la plataforma informática NET-LAB, con la cual se obtuvo los resultados de las pruebas de sensibilidad. El instrumento utilizado para recolectar los datos consistió en una ficha de recolección de datos, diseñada mediante el asesoramiento de expertos en el tema.
Se registró los datos mediante el programa Microsoft Excel (para Windows 2013), y se analizó la data en el programa estadístico Stata 11,1 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Se utilizó frecuencias y porcentajes para describir las variables categóricas; medias y desviación estándar para las variables cuantitativas. Se calcularon las razones de prevalencia y sus intervalos de confianza al 95% (IC95%). Se consideró valores de p<0,05 como estadísticamente significativos.
Resultados
Se obtuvo información correspondiente a 32 pacientes con TB-MDR y 64 pacientes sin TB-MDR, prevaleciendo el mayor número de casos en el año 2009 (Tabla1).
Tabla 1 Incidencia de TB-MDR y no MDR por año en la Dirección Regional de Salud de Piura, 2009-2014.
Los indicadores socioeconómicos mostraron que el grupo etario predominante fue entre 20-30 años, la media de la edad fue 34,4 +/- 14,3 años. El sexo masculino prevaleció en el grupo de pacientes con TB-MDR (65,6%) (Figura 1).
Figura 1 Tuberculosis (TB) multidrogo resistente (MDR) según grupo etario en la Dirección Regional de Salud de Piura, 2009-2014.
Dentro de las condiciones de ingreso, la única que resultó ser estadísticamente significativa fue la de ingresar como condición de fracaso p= 0,005 (Tabla 2).
Tabla 2 Condiciones de ingreso asociadas a la tuberculosis (TB) multidrogo resistente (MDR) en la Dirección Regional de Salud de Piura, 2009-2014.
Razón de prevalencias (RP), intervalo de confianza al 95% (IC95%) y valores p fueron obtenidos con los modelos lineales generalizados
Dentro de los indicadores epidemiológicos de contacto, el tener contacto con alguna persona con TB-MDR/XDR resultó ser estadísticamente significativo, p=0,027 (Tabla 3).
Tabla 3 Indicadores epidemiológicos asociadas a la tuberculosis (TB) multidrogo resistente (MDR) en la Dirección Regional de Salud de Piura, 2009-2014.
Razón de prevalencias (RP), intervalo de confianza al 95% (IC95%) y valores p fueron obtenidos con los modelos lineales generalizados.
Respecto a los antecedentes de comorbilidad, el 28,0% de los que consumían alcohol desarrollaron TB-MDR, así como el 22,2% de los que consumían tabaco y 14,3% de los que consumían drogas.
El 24,0% de los pacientes con TB tenían diabetes y/o VIH como antecedente; el 40,0% de los pacientes con VIH y el 30,8% de los pacientes con DM desarrollaron TB-MDR.
El 29,2% presentó antecedente de TB, y de éste, el 42,8% desarrolló TB-MDR. Ninguno de estos resultó estadísticamente significativo.
De 96 pacientes que padecían de tuberculosis, 10 padecían de VIH, de estos, el 40,0% (4) padecía de VIH y tenía a la vez TB-MDR, siendo este porcentaje similar al de los pacientes que no tenían VIH pero si TB-MDR (32,6% (28)); obtenido con la prueba estadística del chi cuadrado. (Figura 2)
Figura 2 Frecuencia de VIH y TB-MDR, según el registro de datos de la Dirección Regional de Salud de Piura, 2009-2014.
En relación a las variables farmacológicas, todos resultaron ser estadísticamente significativos; irregularidad de tratamiento (p=0,015), fracaso comprobado (p=0,001), antecedente de tratamiento (p=0,001) y el antecedente de haber sido multitratado (p=0,002). (Tabla 4).
Tabla 4 Indicadores farmacológicos asociadas a la tuberculosis (TB) multidrogo resistente (MDR) en la Dirección Regional de Salud de Piura, 2009-2014.
Razón de prevalencias (RP), intervalo de confianza al 95% (IC95%) y valores p fueron obtenidos con los modelos lineales generalizados.
Por último, en el estudio multivariado -donde se incluyó los resultados estadísticamente significativos en el análisis bivariado-, el antecedente de tratamiento fue una condición estadísticamente significativa para desarrollar TB-MDR (p=0,019), ajustado por el haber tenido contacto con un TB MDR/XDR, el haber tenido un tratamiento irregular, el haber sido un fracaso comprobado y el haber tenido un antecedente de tratamiento. (Tabla 5)
Discusión
El mayor porcentaje de pacientes TB-MDR está representado por el grupo etario entre 20 y 30 años, hallazgos similares al de otros reportes nacionales13-15. La media de edad hallada (34 años) fue similar a la de un estudio realizado en la región La Libertad15. El sexo masculino prevaleció en el grupo de los pacientes con TB-MDR, que fue similar a otros estudios realizados en Perú y en Colombia, donde el sexo masculino resultó ser estadísticamente significativo.14,15,16. Sin embargo, difiere a otro estudio, en el cual el sexo femenino (56%) fue predominante13; posiblemente debido a las características particulares de este estudio. Esto nos muestra que existe aún una alta frecuencia de la enfermedad en los jóvenes que pertenecen a la población económicamente activa, siendo esto un resultado que debe ser tomado como línea base en esta región, ya que, mostramos por primera vez los factores asociados a esta patología.
Como indicador epidemiológico, el tener contacto con personas que padecen TB-MDR/XDR resultó estadísticamente significativo, resultado similar al hallado por Sagastegui y col. Y Torres y col. En Trujillo e Ica - Perú, respectivamente17,18. A pesar de que esto no se mantuvo en el modelo multivariado, es importante mencionarlo por la importancia de detectar precozmente a pacientes con TB-MDR, para así evitar una resistencia primaria por fracaso en el programa de control de TB, además de, vigilar estrechamente los contactos de pacientes con TB-MDR.
El haber tenido contacto con paciente fallecido por TB, o con TB intra-domiciliario, no resultaron estadísticamente significativos para el desarrollo de TB-MDR, hallazgo similar al estudio realizado por Ávalo y colaboradores14.
No se halló significancia estadística entre el consumo de sustancias psicoactivas y el padecer TB-MDR, resultado similar al de Ávalo y colaboradores14 y Anduaga-Beramendi5, quienes tampoco hallaron asociación. Tampoco se encontró asociación respecto a las comorbilidades, tal como lo publican Anduaga- Beramendi5 y Sagastegui17 en sus estudios realizados en Perú.
El antecedente de VIH o diabetes no estuvo asociado a una mayor frecuencia de TB-MDR, al igual que el estudio de Farías-Cutidor y col. que no encontró asociación estadísticamente significativa de estas comorbilidades con TB-MDR; lo que puede deberse al estado inmunológico del paciente con VIH al acceso o no de TARGA; quienes tienen un recuento de CD4 normal, la presentación clínica de TB es similar a los pacientes que no tienen VIH16. Se han encontrado asociación entre VIH y TB-MDR en países de Europa del Este, pero a nivel global no existen datos disponibles para establecer una asociación consistente; lo mismo que encontró Martínez-Sanz J. y col. quienes no encontraron diferencias significativas en TB-MDR con respecto a la coinfección por VIH19. Es importante que se haga una mención especial, esto por la gran cantidad de individuos que tenían estas patologías, sobre todo ya que existen literaturas de máxima evidencia científica que muestran la relación que tienen los pacientes tuberculosos con los que tienen diabetes20 y VIH21,22. Debiendo ver estos altos porcentajes con mucho cuidado, ya que, el padecimiento de estas comorbilidades podría generar serios problemas en esta población, con repercusión de la salud pública; sobre todo debido a que en nuestro medio se ha reportado recientemente que algunos grupos en particular presentan diferencias temporales de estas patologías23.
El antecedente de tratamiento y el antecedente de haber sido multitrado (haber recibido dos o más esquemas) fueron estadísticamente significativos respecto a desarrollar TB MDR, similar a lo hallado por Torres en Ica-Perú, concluyendo que aquellos con tratamiento previo tienen 14 veces más posibilidad de presentar TB-MDR18; Sagastegui y Rodríguez Hidalgo, publicaron hallazgos similares en sus respectivos estudios realizados en Trujillo-Perú15,17. Estudios realizados en Brasil y Colombia, concluyeron que el tratamiento previo fue un factor de riesgo estadísticamente significativo3,16. Por lo tanto, se recomienda intensificar los programas de adherencia al tratamiento de la TB o diseñar nuevas estrategias que incrementen la adherencia, ya que, de lo contrario, las posibilidades de convertirse en un grave problema de salud pública y global se incrementarán.
Una de las limitaciones del estudio fue recopilar datos de fuentes secundarias (lo que nos impidió tener datos claros de la cantidad de pacientes con MDR desde el inicio, los que desarrollaron esta condición en el tiempo, así como, otros datos que son importantes para caracterizar con más detalle a la población); sin embargo, al no contar con un trabajo similar en nuestra región, éste se convierte en un punto de referencia para futuras investigaciones.
Por todo lo mencionado, se concluye que el antecedente de haber sido multitratado está relacionado con el mayor número de casos de TB-MDR en el departamento de Piura.
