Introducción

Las micosis en los pies (plantas, dorso y pliegues interdigitales) son causadas por dermatofitos de los géneros Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton, por levaduras, y ocasionalmente por mohos no dermatofitos¹. Estas infecciones se consideran un problema de salud pública debido a su contagiosidad y naturaleza recurrente². Su prevalencia en países desarrollados es cercana al 10% y se estima que el 70% de la población mundial tendrá tiña del pie en algún momento de su vida^2,3. La información sobre micosis en los pies en América Latina es escasa y se limita a poblaciones específicas (ancianatos, deportistas, habitantes de zonas selváticas, entre otros)^2,4-6, sin datos para la población urbana. En Tunja (Boyacá, Colombia) se reportó una prevalencia del 64,5% para tiña del pie⁷ y en el Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta, un centro de referencia nacional en dermatología, la tiña del pie ocupó el primer lugar entre las micosis superficiales diagnosticadas durante el año 2016, con 500 nuevos casos⁴. Las micosis crónicas en los pies, sin tratamiento o luego de un tratamiento inadecuado, son un factor de riesgo que predispone al desarrollo de onicomicosis, y de igual forma, cuando la infección se extiende desde la piel adyacente hasta las uñas, suele ser mucho más difícil de erradicar⁸, por lo tanto, en estos pacientes es fundamental el tratamiento oportuno.

Los métodos de diagnóstico microbiológico utilizados en nuestro medio son el examen directo con hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo, los cuales permiten identificar los elementos fúngicos en la muestra de piel examinada⁹.

Aunque los antimicóticos tópicos son la base del tratamiento, cuando ocurre falla terapéutica o cuando se presentan formas severas y crónicas, así como la variedad en mocasín, se puede requerir tratamiento sistémico^10,11.

El objetivo de este trabajo fue determinar las características clínico-epidemiológicas, microbiológicas y el perfil de tratamiento de un grupo de pacientes con micosis en los pies que fueron atendidos en un centro de referencia nacional.

Material y Método

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal en el Hospital Universitario Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta en el periodo comprendido entre enero del año 2011 y diciembre del año 2016. Los pacientes con micosis en los pies fueron incluidos a través de un muestreo no probabilístico, consecutivo y a conveniencia a partir del registro de historias clínicas. Como criterio de inclusión se seleccionaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de micosis en los pies confirmado mediante examen directo con KOH o cultivo; se excluyeron los registros sin identificación etiológica, las historias clínicas que contenían información incompleta sobre las variables de interés y los casos sin confirmación microbiológica para mohos no dermatofitos (dos cultivos positivos).

Resultados

Se seleccionaron 305 casos con el diagnóstico de interés (Figura 1). La mayoría de los pacientes correspondieron a población económicamente activa, en su mayoría eran hombres (61,6%) y residían en Bogotá (81,9%). La ocupación más frecuente fue el oficio administrativo (36,5%) seguido de "otros oficios" (18,7%); en cuanto a otras ocupaciones consideradas de riesgo para sufrir una micosis, sólo el 2,9% refirió tal antecedente (Tabla 1). Según el género, hombres y mujeres presentaron una mediana de edad similar (42 años, RIQ 30- 54 versus 43 años, RIQ 32-57, p=0,14); las mujeres reportaron mayor frecuencia de actividades en el hogar (23,1% vs 2,1%).

Figura 1 Selección de pacientes 

Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes incluidos 

*Mediana y Rango Inter Cuartil (RIQ)

**Otros: ocupaciones que no se podían categorizar de manera precisa en las posibilidades contempladas: actor, músico, cerrajero, barista, sacerdote, monja, mensajero, enólogo, promotor de ventas, piloto, auxiliar de vuelo, reciclador, costurera, fotógrafo, camarero, zapatero, bailarín.

*** Otras ocupaciones consideradas factores de riesgo: seguridad, fuerzas militares, cocina, veterinarios, deportistas y peluqueros.

Antecedentes y hábitos de los sujetos

La tercera parte de los pacientes reportó tener contacto con animales, particularmente perros (68,4%) y gatos (28,4%). Asimismo, se encontró que la mayoría (66,9%) tenía la costumbre de ducharse descalzo y sólo una minoría realizaba actividades que favorecían la humedad en los pies (práctica de deportes y asistencia a zonas húmedas: 4,7% y 7,2%, respectivamente). El 32,5% tenía alguna comorbilidad de importancia, principalmente psoriasis e insuficiencia venosa (6,2% para ambas enfermedades) (Tabla 2).

Tabla 2 Hábitos y antecedentes de los pacientes 

Se encontraron diferencias estadísticas significativas entre los hábitos de hombres y mujeres, siendo más común la práctica de ducharse descalzo (p=0,01) y la asistencia a zonas húmedas (p=0,04) en el género masculino. Sin embargo, la variable que relacionó la asistencia a zonas húmedas solo se registró en el 10% de los casos. Por otra parte, las mujeres tuvieron con mayor frecuencia algún tipo de comorbilidad, especialmente hipotiroidismo e insuficiencia venosa, aunque en los hombres fue más frecuente el antecedente de psoriasis (Tabla 3).

Tabla 3 Hábitos y antecedentes de los pacientes segúnel género 

* Diferencias estimadas por el test exacto de Fisher

Hallazgos microbiológicos

El KOH fue positivo en el 92% de los pacientes y en el 6,5% de los casos se identificaron dos o más estructuras micóticas simultáneamente (Tabla 4). El grupo de los dermatofitos predominó en el resultado del cultivo (95,8%), en segundo lugar las levaduras (2,3%), y en tercer lugar los mohos no dermatofitos (1,9%). El microorganismo que se aisló con mayor frecuencia fue T. rubrum (46,6%) seguido de T. mentagrophytes (34,8%) (Tabla 5).

Tabla 4 Resultados del KOH 

*A uno de los pacientes de la muestra, no se le realizó toma de KOH.

Tabla 5 Resultados del cultivo Agente etiológico 

*Candida albicans y Candida parapsilosis

Perfil terapéutico

La vía de administración del tratamiento fue sistémica en el 40,3% de los casos y tópica en el 46,2%; en el 13,4% restante no se pudo determinar el tipo de tratamiento utilizado. El grupo farmacológico indicado con mayor frecuencia (40%) fue el de las alilaminas (terbinafina), seguido de los corticoides tópicos (betametasona o desonida) en combinación con clioquinol (21,9%). En el 12,9% de los casos se prescribió algún derivado imidazólico (Tabla 6). Según la variedad clínica de presentación, los dos tratamientos tópicos más formulados para las formas interdigital, vesico-ampollosa y en mocasín fueron la terbinafina y los corticoides en combinación con clioquinol (Figura 2, figura 3 y figura 4). El tratamiento sistémico con terbinafina oral se indicó con mayor frecuencia en aquellos pacientes con la forma de presentación vesico-ampollosa.

Tabla 6 Tratamientos formulados 

* Oral: 101(82,7%) y tópica: 21(17,2%)

Figura 2 Perfil de tratamiento para la variedad interdigital 

Figura 3 Perfil de tratamiento para la variedad vesico-ampollosa 

Figura 4 Perfil de tratamiento para la variedad en mocasín 

Discusión

En la población estudiada se encontraron algunas diferencias entre géneros respecto a los hábitos y las comorbilidades asociadas a las micosis de los pies. La tercera parte de los pacientes presentó la infección en forma simultánea con onicomicosis y los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron los dermatofitos. El perfil de tratamiento fue amplio y heterogéneo, y la selección del medicamento varió según el criterio del dermatólogo y la presentación clínica de la infección.

La asociación entre la edad y las micosis de los pies ha sido previamente estudiada y se considera que los mayores de 45 años tienen mayor riesgo, en comparación con individuos entre los 10 y los 25 años^5,12. El promedio de edad de la población estudiada fue ligeramente menor (42 años) al que menciona la literatura, y dos pacientes tenían menos de 10 años. Por otro lado, se ha reportado que el riesgo de sufrir tiña del pie es cuatro veces mayor en los hombres, lo cual podría tener relación con la actividad física y las prácticas deportivas preferidas por ellos⁵, sin embargo, las mujeres representaron el 38% de la población estudiada, lo cual podría sugerir que las prácticas que antes se consideraban exclusivas de los hombres (como los deportes de contacto o la asistencia a gimnasios) en la actualidad también son realizadas por las mujeres. Asimismo, la exposición constante de los pies a la sudoración, el trauma repetitivo, el uso de calzado oclusivo y la asistencia a sitios públicos o a zonas húmedas, como las piscinas, también se han descrito como factores de riesgo para sufrir micosis en los pies en el género masculino^5,6, pero en esta serie no fue posible analizar tales factores por falta de información sobre las dos variables relacionadas: práctica de deportes y asistencia a zonas húmedas, en el 94% y el 90% de los casos, respectivamente.

Leibovici et al. concluyeron que las micosis de los pies son más frecuentes en pacientes con psoriasis y dermatitis atópica, en comparación con controles sanos, ya que el recambio epidérmico acelerado altera la función de barrera de la piel, lo cual favorece la infección por patógenos externos¹⁵. Asimismo, las fisuras permiten que los hongos penetren fácilmente el estrato córneo^1,16. Por otro lado, la insuficiencia venosa, debido a la estasis crónica y a la inadecuada irrigación de los tejidos afectados, favorece la aparición de heridas y soluciones de continuidad que facilitan la diseminación de los microorganismos¹⁷.

Los microorganismos identificados en esta población coinciden con lo reportado previamente en la literatura internacional, donde el agente etiológico más común para tiña del pie es T. rubrum, seguido por T. mentagrophytes y E. floccosum^14,18. Uno de los datos más relevantes fue la presencia simultánea de micosis en los pies y onicomicosis, teniendo en cuenta que ambas enfermedades constituyen un factor de riesgo entre sí y que el agente etiológico suele ser el mismo, tanto en las uñas como en los pies^1,8. Según la literatura revisada, el tratamiento de las micosis en los pies de manera oportuna podría reducir el riesgo de afectación de las uñas y la eventual falla terapéutica que se deriva del manejo inadecuado, además de la diseminación a otros sitios anatómicos, que en pacientes inmunosuprimidos incrementa el riesgo de infecciones severas y potencialmente mortales^1,13.

En contraste con los dermatofitos aislados en los casos de tiña del pie, el principal moho no dermatofito que se identificó en esta población fue Neoscytalidium dimidiatum, con cinco casos, un moho poco reconocido internacionalmente como agente etiológico de las micosis superficiales¹⁹ pero que ya había sido reportado por Morales-Cardona y cols. como principal agente etiológico de onicomicosis por mohos no dermatofitos en una población colombiana similar a la de este estudio²⁰. Tres de los cinco pacientes con infección por N. dimidiatum tenían el hábito de caminar descalzo y antecedentes de insuficiencia venosa y enfermedad de Hansen. Como hallazgo extraordinario, se identificó un caso de infección por Phoma spp, otro moho no dermatofito que no había sido previamente descrito en Colombia como agente etiológico de dermatomicosis, y con reportes anecdóticos de patogenicidad en seres humanos^21,22; este paciente tenía hipotiroidismo como único antecedente, no desempeñaba labores al aire libre y tampoco tenía la costumbre de caminar descalzo, hábitos que se consideran de riesgo para las infecciones causadas por otros mohos no dermatofitos²⁰.

En cuanto al tratamiento, una revisión sistemática de Cochrane cita los azoles como la primera opción de tratamiento tópico para las micosis en los pies, y en segundo lugar el grupo de las alilaminas^10,11, contrario a lo que se observó en esta serie donde la terbinafina fue el medicamento más formulado, seguido de un corticoide tópico en combinación con clioquinol. Aunque los corticoides tópicos son útiles para controlar el prurito y el dolor asociados a las micosis de los pies^23,24, no existen estudios que apoyen su uso como mono-terapia o como primera elección en este tipo de infección. Es probable que la elección de las alilaminas sobre los azoles tenga relación con el tipo de institución donde se desarrolló el estudio: un centro de referencia donde asisten pacientes que, en la mayoría de los casos, ya han utilizado tratamientos inadecuados o inefectivos. En Colombia es muy frecuente la automedicación con derivados imidazólicos (tópicos y sistémicos), por ser productos de venta libre. Por otra parte, las presentaciones clínicas más resistentes a la terapia tópica son la variedad en mocasín y la vesico-ampollosa, con poca adherencia al tratamiento debido a la gravedad de los síntomas, en las cuales la terapia sistémica estaría indicada¹¹. En esta serie, se recomendó tratamiento con un medicamento sistémico (terbinafina) en el 43,5% de los pacientes con diagnóstico de tiña del pie vesico-ampollosa.

Teniendo en cuenta que se trató de un estudio retrospectivo, existió la limitación para analizar otros factores predisponentes como la convivencia con otras personas que pudieron estar infectadas, la transmisión por medio de fómites o el hacinamiento, que también incrementan el riesgo de infección^25,26. Aunque el objetivo de este estudio no fue valorar la precisión diagnóstica para las micosis en los pies, se considera que es imprescindible la confirmación triple (examen directo positivo, cultivo positivo, examen físico consistente con infección)⁹, ya que el diagnóstico clínico presuntivo no es suficiente para establecer que un paciente cursa con la infección (razón de verosimilitud positiva de 7,87), y por lo tanto, es necesario la toma del examen directo y del cultivo para poder confirmar cuál es el agente etiológico de la enfermedad^9,8,27.

En conclusión, es fundamental que el clínico indague sobre los hábitos y potenciales factores de riesgo que predisponen a presentar dermatomicosis en los pies y según el contexto individual, solicite los exámenes micológicos que permitan identificar de manera correcta los agentes etiológicos para así poder indicar un tratamiento oportuno y adecuado, que permita reducir la transmisibilidad y el riesgo de sufrir infecciones complicadas, diseminadas y crónicas.