Introducción

Las infecciones con virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2) son de gran seroprevalencia en el mundo. El VHS-1 entre adultos en los Estados Unidos tiene una prevalencia de aproximadamente 60% y del 17% para VHS-2¹. En cuanto a la relación del virus de la inmunodeficiencia humana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA) con VHS, se estima que el 95% de los infectados con VIH tienen coinfección con VHS². Las infecciones ulcerosas persistentes causadas por VHS son las más frecuentes en fase VIH/SIDA, sin embargo, también se pueden encontrar presentaciones atípicas como ulceraciones extensas, profundas y no cicatrizantes, lesiones hipertróficas, pseudotumorales y similares a placas. Estas lesiones han sido reportados con mayor frecuencia en aquellos con recuentos de linfocitos T CD4 <100 células / μl y también han mostrado que el 5% son resistentes al tratamiento antiviral con análogos de nucleósidos (aciclovir, valaciclovir, famciclovir)³, casos en los cuáles se sugiere como primera línea el uso de foscarnet⁴.

En Colombia, el último reporte de incidencia de VIH/SIDA, mostró que entre 24 y 50.6 personas por cada 100.000 habitantes se encontraban en estadio 3⁵, y probablemente el 95% de estos tendrían coinfección con VHS, con gran posibilidad de desarrollar presentaciones atípicas de la infección. Sin embargo, no existen hasta ahora en Colombia, registros en guías de práctica clínica sobre dichas presentaciones y poco se menciona al foscarnet como terapia del herpes resistente a análogos de nucleósidos. Presentamos un paciente de 38 años de edad, con lesiones hipertrófcas de herpes sin respuesta a la terapia de primera línea y con resolución completa sin complicaciones al foscarnet.

Presentación de caso

Hombre en cuarta década de la vida con antecedente de enfermedad por VIH en tratamiento antirretroviral de gran actividad -TARGA- con tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC) + raltegravir desde septiembre de 2016 quien consulta en febrero de 2017 por tres meses de evolución de úlceras en región anogenital. Se encontraba en tratamiento con aciclovir oral sin mejoría. En la semana previa a la consulta, las úlceras aumentaron de tamaño, asociándose a secreción de abundante material fbrino purulento, mal olor, dolor intenso y limitación funcional. El paciente había sido diagnosticado con SIDA tres años antes con linfocitos T CD4: 6 células / μl, carga viral: 985.000, que se manifestó con síndrome de desgaste, condilomatosis anal, úlceras genitales por herpes y larva currens. Había recibido TARGA con TDF/FTC y efavirenz presentando toxicodermia a este último medicamento por lo que se cambió a lopinavir/ritonavir el cuál se suspendió para iniciar tratamiento de intención curativa para tumor de Buschke-Löwenstein cuyo diagnóstico se realizó en agosto de 2016, tratado con Cisplatino + 5 fluoracilo + Radioterapia 28 sesiones, hasta un mes antes del inicio de los síntomas. Al examen físico, se encontró un paciente con signos vitales estables y múltiples vesículas y úlceras en región anogenital, dolorosas de bordes levantados y adenopatía inguinal dolorosa. Se solicitaron biopsias considerando recaída tumoral la cual se descartó, al igual que citomegalovirus. Se consideró diagnóstico de infección por VHS y se sospechó linfogranuloma venereo por Chlamydia trachomatis. Se dio egreso con valaciclovir 1000 mg cada 8 horas oral por 21 días y doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 días. Un mes después, reingresa por presentar aparición de dos lesiones hipertróficas, eritematosas con exudado fibrinoide abundante, sugestivo de carcinoma escamocelular en región perineal y perianal por lo que se ingresa nuevamente para estudios. Se realizan biopsias (#20) con mapeo con canal, tomografía de tórax, abdomen y colonoscopia total sin encontrarse recaída tumoral. El resultado de la patología demostró cambios citopáticos por infección viral y la inmunohistoquimica confirmó infección por VHS-1.

Considerando las difcultades de otras opciones de manejo en nuestro medio y el hecho de que no había recibido terapia endovenosa se inicia aciclovir 10 mg/kg cada 8 horas endovenosos durante 7 días sin respuesta (Figura 1A). Se decide entonces inicio de terapia con foscarnet a dosis de 90 mg/kg cada 12 horas -administración de bolo de solución salina al 0.9% 500 cc antes de cada dosis- con lo que el paciente presenta mejoría al día 7 (Figura 1B) y 21 (Figura 1C) de tratamiento. Se realizó control de signos vitales, gasto urinario y creatinina sin demostrarse alteración durante todo el tiempo de tratamiento por lo que se da de alta. El seguimiento un mes después demuestra resolución completa de las lesiones (Figura 1D). Por su persistente recuento de linfocitos T CD4 por debajo de 100, se realizó seguimiento ambulatorio. Cuatro semanas después se demostró aparición de nuevas lesiones vesiculares por lo que se reingresa para nuevo esquema de foscarnet con mejoría completa. En el momento en vigilancia sin recaída de las lesiones.

Figura 1 Evolución de lesiones anogenitales Superior izquierda: Evolución de la lesión luego de 7 días de Aciclovir endovenoso. Superior derecha: Respuesta a los 7 días foscarnet. Inferior izquierda: Evolución al completar 21 días de foscarnet. Inferior derecha: Seguimiento 4 semanas luego de fnalizada la terapia 

Discusión

Entre los oportunistas del VIH/SIDA, se encuentran neoplasias e infecciones, por lo que las características tumorales de las lesiones atípicas del VHS, hacen más complejo discernir entre estos diagnósticos diferenciales. Dado que la conducta a seguir es completamente diferente según la etiología, es necesario plantear un diagnóstico definitivo con ayuda de pruebas de laboratorio. En nuestro medio, la biopsia y la inmunohistoquímica son métodos de gran utilidad para llevar a cabo ésta tarea, con identificación de cambios por VHS y la ausencia de hallazgos compatibles con neoplasias u otras infecciones.

El tratamiento de lesiones atípicas originadas por VHS en presencia de inmunocompromiso, ha sido punto de estudio para generar diversas alternativas de manejo con antivirales y coadyuvantes; sin embargo se ha dejado a un lado el tratamiento con foscarnet, medicamento que en nuestro caso, retoma relevancia y gran utilidad, por su efectividad y seguridad. En nuestro país, la persistencia de las lesiones en los primeros 7 días, a pesar de que las dosis de tratamiento de primera línea sean adecuadas como ocurrió en este caso, debe plantear la posibilidad de fracaso al tratamiento secundario a resistencia a análogos de nucleósidos. Aunque lo ideal es comprobar la farmacorresistencia viral a través de pruebas, en nuestro medio estas son de difícil consecución⁶ proponemos en estos casos el uso de foscarnet.

En Colombia, el Foscarnet es un medicamento vital no disponible, no obstante, ésta condición no debe presentarse como una limitante para iniciar el tratamiento, ya que cuenta con características que lo hacen el medicamento de elección para la terapia de presentaciones atípicas del VHS resistente en paciente con VIH, tales como: la inhibición directa de la ADN polimerasa, lo cual lo hace activo contra VHS-1, VHS-2 resistentes a análogos de nucleósidos; inhibición de la transcriptasa reversa del VIH; y aprobación e indicación con grados altos de evidencia en pacientes VIH/SIDA con infecciones mucocutáneas por VHS resistentes a aciclovir, en las cuales aumenta su perfl de seguridad si se tienen en cuenta las medidas preventivas como, la hidratación previa a la aplicación del medicamento, para evitar efectos adversos⁷.

Nuestro caso muestra una historia clínica similar a las reportadas en los últimos años de otros casos de lesiones atípicas por VHS: coinfección VIH con VHS que inicia con úlceras y recibe análogos de nucleósidos sin respuesta, que se transforma en una lesión hipertrófica y supurativa, en un paciente masculino, con bajo recuento de linfocitos T CD4, edad mayor de 30 años, y con factores adicionales que pueden llevar a mayor inmunosupresión como la quimioterapia. Conocer la evolución de las lesiones, sus tratamientos previos y las condiciones de base del paciente, teniendo en cuenta la evidencia disponible para dichas presentaciones, pueden ser una gran guía en el paciente con fracaso a la terapia por probable resistencia antiviral y por lo tanto hacer un uso temprano del Foscarnet, lo que podría evitar el uso prolongado de terapias poco efectivas, reducir los días de enfermedad y por lo tanto de hospitalización, llevando a un menor gasto de recursos y mejorando las condiciones del paciente de forma oportuna.

Conclusiones

Conocer, identificar y manejar presentaciones atípicas causadas por VHS en pacientes con VIH/SIDA como las lesiones hipertróficas, es un reto necesario en nuestro medio, donde resulta de gran utilidad: una historia clínica completa y bien estructurada; el uso de biopsia e inmunohistoquímica para confirmar presencia del virus herpes simple y descartar la presencia de neoplasia; y la sospecha de fracaso a la terapia de primera línea por posible resistencia a análogos de nucleósidos para iniciar tratamiento de forma oportuna con foscarnet, teniendo en cuenta métodos para prevención de efectos adversos.