Introducción

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) constituye la manifestación más grave de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), una enfermedad que compromete la inmunidad celular predisponiendo a infecciones oportunistas o neoplasias¹ . Según datos de UNAIDS para el año 2016 existían 36.7 millones de personas infectadas, se estimaron 1.8 millones de casos nuevos y 1 millón de muertes atribuibles a la infección; alrededor del 70% de los pacientes conocía su estado de infección, solo un 53% tenía acceso a terapia antirretroviral (TARV) y de éstos el 44% tenían carga viral indetectable² .

En Colombia según el Informe GARPR 2014³ ; desde 1985 se había notificado 92.379 casos de los cuales el 78% (72.281) se encontraban en estadio VIH y 22% (20.098) en SIDA. Para los años 2012 a 2013 la razón de masculinidad fue de 2,6 hombres por una mujer, la mayor afectación se concentra entre los 15 a 49 años con el 86% de los casos notificados y el acumulado de muertes por SIDA desde el año 1991 a 2012 fue de 39.886 defunciones. De acuerdo a la información de la cuenta de alto costo⁴ , para enero de 2017 se reportaron 86.256 personas diagnosticadas con la enfermedad, y para finalizar el año se obtuvieron 13.311 casos nuevos confirmados por laboratorio.

El diagnóstico precoz de VIH conlleva a un tratamiento oportuno con TARV que puede retrasar la progresión a SIDA, aumentar la esperanza de vida y disminuir la transmisión¹ , sin embargo muchos pacientes aun se diagnostican en etapas avanzadas de la enfermedad. En Colombia no hay estudios que evalúen de forma específica la población de pacientes con diagnóstico nuevo de VIH, y en los que hay disponibles éstos no son una proporción representativa (prevalencia de 22%⁵ 23,5%⁶ , y 49,4%⁷, ni se hace un análisis detallado de dicho subgrupo.

El objetivo del presente trabajo fue caracterizar de forma sociodemográfica, clínica, y explorar factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes con nuevo diagnóstico de VIH, que fueron hospitalizados en una Institución Universitaria de alta complejidad en la ciudad de Medellín, Colombia.

Material y Métodos

Tipo de estudio y población: se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal que incluyó pacientes hospitalizados en la Clínica León XIII, desde el 1 de enero de 2010 hasta el 31 de diciembre de 2016, con edad ≥14 a años, a quienes se les confirmó diagnóstico de VIH durante la estancia y tuvieran al menos un conteo de linfocitos CD4. Se excluyó pacientes con diagnóstico previo de VIH, que recibieran profilaxis para infecciones oportunistas o terapia antiretroviral.

Contexto, tamaño de muestra y forma de muestreo: la Clínica León XIII ubicada en Medellín, Colombia, es una institución universitaria de alta complejidad que pertenece a la red de servicios de salud de la Universidad de Antioquia. Entre el 2010 - 2016 disponía un promedio de 584 camas para pacientes adultos, con 2091 hospitalizaciones al mes, de los cuales el 0,5% tenía diagnóstico de VIH.

Para el desarrollo del estudio se revisó la base de datos física y electrónica de la Clínica, para obtener el número de documento de los pacientes con diagnóstico presuntivo de VIH en las fechas establecidas así como la prueba confirmatoria, teniendo en cuenta los criterios establecidos por la Guía de Práctica Clínica en Colombia⁸ . En total se obtuvo 295 registros que fue la muestra inicial.

Recolección de datos: para todos los casos se revisó la historia clínica electrónica verificando los criterios de inclusión. De los 295 registros iniciales se excluyeron 134; (39) tenían diagnóstico previo de VIH, (38) no se les realizó conteo de CD4, (34) no se encontró la historia electrónica, (15) fueron falsos positivos y (8) de diagnóstico ambulatorio. Al final quedaron 161 pacientes de los cuales se extrajeron variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio que se ingresaron en una base de datos en línea diseñada y administrada por el Grupo de Investigación en Medicina Interna (GIMI) de la Universidad de Antioquia.

Consideraciones éticas: según la normativa colombiana (Resolución 8430, Articulo 11), los estudios retrospectivos son de riesgo menor al mínimo por lo que no se solicitó consentimiento informado a los pacientes, pero se obtuvo el permiso del Comité de Ética en el acta No 63 de 2016. Los datos fueron manejados con estricta confidencialidad por medio de identificación codificada y el acceso restringido a la base de datos electrónica del GIMI por medio de usuario y clave.

Análisis estadístico: se realizó por medio del software Epidat versión 4.2 (2016). Para las variables cuantitativas se calculó medias con desviación estándar, medianas con rango intercuartílico (RIC P_25-75) y las cualitativas con porcentajes. Adicionalmente se categorizó de forma dicótoma las variables cuantitativas - cualitativas y se realizó un análisis exploratorio sobre los factores asociados a mortalidad utilizando la prueba exacta de Fisher para comparar porcentajes, se aceptó un error del 5% (p<005) y los resultados se expresaron en ORs crudos.

Para la realización del presente documento se siguieron los planteamientos de la declaración STROBE (https://www.strobestatement.org).

Resultados

Características sociodemográficas: resumidas en la Tabla 1; la mediana de edad fue 41 años, y 24 para los días de hospitalización, la mayoría de pacientes eran hombres, heterosexuales y solteros. De la muestra total casi la mitad pertenecían al régimen contributivo, en su mayoría residentes en el área urbana. De 158 registros, 108 (68%) tenían una ocupación remunerada según la Clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO - 08⁹ , siendo más frecuente el grupo 5 (trabajadores de los servicios y vendedores de comercios y mercados) 23%, seguido del 9 (ocupaciones elementales) 13,9%. De los 50 faltantes el 46% eran cesantes, 24% amas de casa, 16% estudiantes y 14% pensionados.

Tabla 1 Características sociodemográficas de los 161 pacientes 

LBGT: Lesbianas, Gais, Bisexuales y Transexuales.

Características clínicas: en 99 pacientes se logró definir factores de riesgo asociados con el contagio de VIH, encontrando historia de promiscuidad en 56,6%, hombres que tienen sexo con hombres (HSH) 54,5% (independiente de su orientación sexual), y consumo de psicofármacos 30,3%. El índice de comorbilidad de Charlson¹⁰ al ingreso fue 0 en el 67,7% y 1 - 2 en 26,6%. De los grupos de síntomas que motivaron la consulta a urgencias el más frecuente fue generales/sistémicos 70,2% seguido de neurológicos 34,8%, gastrointestinales 34,8% y respiratorios 32,9%. Teniendo en cuenta el índice de masa corporal (IMC) el 64,9% estaban en peso normal y 26,1% en bajo peso. Al evaluar las diferentes razones (no excluyentes) que llevaron a solicitar una prueba de VIH; el 95,7% fue por las características clínicas al ingreso, 39,1% por conductas/condiciones de riesgo para contagio, siendo solo el 3,1% diagnósticos incidentales.

Se logró definir probables infecciones oportunistas en 99 pacientes (61,5%), de ellos el 73,7% solo tenía una, 22,2% dos y 4% tres. Como se resume en la Tabla 2, la más frecuente fue tuberculosis en 34% (extrapulmonar 30,3% y pulmonar 4%), seguido de candidiasis esofágica 23,2% y toxoplasmosis cerebral 22,2%. Adicionalmente se describen los métodos con los que se diagnosticó estas infecciones excepto en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar 17%, candidiasis esofágica 4% y citomegalovirus (CMV) 37%, donde el diagnóstico fue soportado solo por los hallazgos clínicos. De los 30 casos de tuberculosis extrapulmonar 15 (50%) eran de origen ganglionar, 6 (20%) gastrointestinal, 5 (16,7%) pleural, 3 (10%) del sistema nervioso central y 1 (3,3%) miliar aislada. De las 15 histoplasmosis diseminadas 5 (33,3%) fueron ganglionares, 3 (20%) de medula ósea, 2 (13,3%) de piel, sangre y gastrointestinal cada una y 1 (6,7%) de seno paranasal. De las 12 criptococosis extrapulmonares 11 (91,7%) fueron del sistema nervioso central, y 1 (9,1%) ganglionar. De los 8 casos de CMV 5 (62,5%) fueron gastrointestinales, 2 (25%) coriorretinitis, y 1 (12,5%) de sistema nervioso central.

Tabla 2 Registro de 163 probables infecciones oportunistas encontradas en 99 pacientes y los métodos con que se diagnosticaron.  

IHQ: inmunohistoquímica; LPM: leucoencefalopatía multifocal progresiva; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; RMN: resonancia magnética nuclear; TAC: tomografía axial computarizada. * Estos métodos no confirman la infección y solo la hacen probable. Para el caso de tuberculosis podría incluir micobacterias no tuberculosas.

En 34 pacientes se encontró otros aislamientos bacterianos, siendo más frecuentes las infecciones por Gram negativos en 85,3%, principalmente Escherichia coli 38,2%, Salmonella spp 20,6% y Klebsiella pneumoniae 11,8%. Los sitios de aislamiento más comunes fueron sangre (41,2%), orina (23,5%) y gastrointestinal (14,7%).

Otras de las coinfecciones de interés en pacientes con VIH son resumidas en la Tabla 3. El 24% de las pruebas treponémicas solicitadas fueron reactivas distribuidas en un 48,6% ¹⁸ como sífilis latente indeterminada, 37,8% ¹⁴ neurosífilis, 5,4% ² sífilis latente tardía y secundaria respectivamente, y un solo caso de primaria (2,7%). De las serologías para hepatitis B descritas en la (Tabla 3) se consideró 23 casos de infección; el 30,4% ⁷ como resuelta, 30,4% ⁷ indeterminada, 17,4% ⁴ infección pasada, 13% ³ crónica, y 8,7% ² aguda, además había un 12,5% vacunados. El único caso con serología positiva para hepatitis C tenía carga viral negativa. La candidiasis orofaríngea, condilomatosis y herpes se diagnosticaron por criterios clínicos, de este último el 55,2% ¹⁶ eran de distribución anogenital.

Tabla 3 Coinfecciones asociadas al VIH 

Anti-HBc: anticuerpos contra el antígeno core; Anti-HBs: anticuerpos contra el antígeno de superficie; HBsAg: antígeno de superficie; VHS: virus del herpes simple. * El resultado positivo indica exposición, pero no hace referencia a una infección activa.

Desenlaces clínicos: la mediana para el conteo de CD4 fue 88 células/mm³ RIC (27 - 327), el 67,1% tenía conteo de CD4 100.000 copias. Teniendo en cuenta la clasificación clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹¹, el 10,6% eran asintomáticos, 7,5% tenían síntomas leves, 14,9% síntomas avanzados y 67,1% síntomas graves (condiciones definitorias de SIDA). Con respecto a la clasificación del Centro para Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) ¹², el 9,3% estaban en estadio 1, 13,7% estadio 2 y 77% SIDA. Al momento del alta el 82% de los pacientes estaban vivos, y 18% muertos (29). Las complicaciones más frecuentes fueron toxicidad medicamentosa 34,2%, trastornos hematológicos 19,9%, necesidad de unidad de cuidados intermedios/intensivos (UCE/UCI) 18% y lesión renal aguda 15%. Sobre la toxicidad por medicamentos se encontró en igual proporción (25,5%) renal, hepática, medular y 23,6% reacciones en piel. El trastorno hematológico más frecuente fue la pancitopenia 40,6%, seguido de trombocitopenia 28,1% y anemia 18,8%.

El 45,3% egresó con TARV, siendo tenofovir/emtricitabina + efavirenz (TDF/FTC+EFV) la combinación más frecuente 41,9%, seguido de TDF/FTC + raltegravir 19,2%, en igual proporción abacavir/lamivudina (ABC/3TC) + EFV y ABC/3TC + lopinavir/ritonavir en un 11%. De 153 pacientes al 69,9% se les ofreció apoyo por psicología, 68,6% nutricional, 40,5% trabajo social, 31,4% terapia física y 30,7% intervención por psiquiatría.

Al explorar las variables con posible asociación a mortalidad durante la hospitalización (Tabla 4), se encontró como factor de riesgo significativo tener conteo de CD4<200 células/ mm³ , no pertenecer al régimen contributivo, ingresar con síntomas respiratorios, tener diagnóstico de neumonía, lesión renal aguda, choque, falla ventilatoria o necesidad de UCI/UCE, y como factor protector haber recibido TARV.

Tabla 4 Exploración de variables posiblemente asociadas a mortalidad en los 161 pacientes. 

Discusión

En el presente estudio encontramos que la mayoría de los pacientes con diagnóstico nuevo de VIH eran hombres, en la quinta década de la vida, procedentes de zona urbana, laboralmente activos, con rol heterosexual y sin pareja estable. En el 61,5% se encontró alguna infección oportunista siendo más frecuente la tuberculosis (extrapulmonar 30,3% y pulmonar 4%) y como coinfección importante al 24% se le diagnosticó sífilis. Con respecto al estado inmunológico la mayoría de pacientes tenían conteo de CD4<200 células/ mm3 (67,1%) que tiene relación directa con la presencia de síntomas avanzados (67,1%) y SIDA (77%). La mortalidad global fue 18% y se encontraron algunos factores posiblemente asociados a esta.

El perfil demográfico en este estudio fue similar al reportado en otras investigaciones, donde prevalecen los pacientes de sexo masculino, entre la cuarta - quinta década de la vida y heterosexuales^13-17, siendo ésta última condición la más frecuente desde hace 20 años y ha sido asociada con peores desenlaces clínicos porque es un factor de riesgo para diagnóstico tardío^18-23; diferente a lo que sucede con la población LGTBI o en mujeres (por su condición de embarazo), donde los clínicos tienen un umbral más bajo para solicitar pruebas de VIH y diagnosticar más temprano la enfermedad^19,21.

Para nuestro caso la frecuencia de tuberculosis fue inferior al reportado en India (29,2%)¹⁶, pero superior al encontrado en países desarrollados como Francia (2,9%)²³ y España (6,8%)²⁰. En Colombia hay varios estudios que describieron la coinfección entre VIH y tuberculosis en pacientes hospitalizados (no todos tenían diagnostico nuevo), cuya proporción oscila entre el 19,9% y 49,9%^5-7,24-26. En este tipo de pacientes Ruiz7 encontró asociación entre la mortalidad hospitalaria con el conteo de CD4 100.000 copias se asoció con más infecciones por tuberculosis (OR crudo 2,8 IC 95 1,1 - 7,1).

Encontramos una proporción no despreciable de coinfección entre VIH y sífilis (24%), diferente al reportado en Tailandia¹³ y Namibia²⁷ (<3%), pero más similar a Portugal (18,5%)²⁸. En Colombia dos estudios que incluyeron pacientes con VIH ya conocido describieron sífilis en 5,9%6 y 60%²⁶. Probablemente esta variabilidad se explica porque en muchos centros la solicitud de serologías no es estandarizada, para nuestro caso al 95,7% se le realizó al menos un test no treponémico. La mediana para el conteo de CD4 que encontramos fue 88 células/mm3 RIC (27 - 327), similar a otros estudios nacionales (61 - 138 células/mm³ ) que incluían pacientes hospitalizados con diagnóstico ya conocido o nuevo^5,7,25,26, pero contrasta con estudios externos donde el rango fue más amplio y con valores más altos (72 - 365 células/mm³ ) ^13-17. Sin embargo algo que es concordante en países no desarrollados, es que más de la mitad cumplían criterios de SIDA^13,14, lo que demuestra que la mayoría se diagnosticaron de forma tardía y con una gran carga de enfermedades definitorias de SIDA; distinto a lo que sucede en países desarrollados como España, donde este porcentaje está entre 24,9 - 35,7% ^19,20,22.

Tuvimos una mortalidad del 18% que contrasta con los estudios de Kiertiburanakul¹³, Naba¹⁴ y Ahmetagic¹⁷, con 1.8%, 14.6% y 21,4%, respectivamente. En otros reportes de pacientes con diagnóstico nuevo de VIH, incluyendo clínicas ambulatorias, se encontró una mortalidad entre 2,7% - 17,8%^20,22,23. En los estudios colombianos que incluyeron pacientes con diagnóstico conocido y con intervenciones en la historia natural de la enfermedad, se encontró una mortalidad entre 5,4% - 17,5%^5,6,7,24,25.

Al evaluar factores de riesgo para mortalidad se encontraron asociaciones importantes descritas en la (Tabla 4). El recuento bajo de linfocitos CD4 es un claro marcador del estado avanzado de la enfermedad, especialmente cuando es menor<200 células/mm³ y en algunos reportes se ha asociado a mortalidad al momento del diagnóstico^7,20,23. No pertenecer al régimen contributivo también se asoció a mayor mortalidad, posiblemente en relación a mayores dificultades para acceder a los servicios de salud lo cual retrasa el diagnóstico y el respectivo tratamiento; Shahani¹⁵ encontró un mejor acceso a la atención cuando los pacientes recientemente diagnosticados tenían un mejor seguro de salud. Otras variables también asociadas a mortalidad como los síntomas respiratorios y la neumonía pueden estar también en relación a oportunistas como tuberculosis pulmonar o Pneumocystis jiroveci que no se lograron diagnosticar antes de la muerte del paciente. Por último, la asociación de mortalidad con los indicadores de falla multiorgánica o necesidad de UCI/UCE quizás es un reflejo del estado avanzado de las complicaciones directamente relacionadas al diagnóstico tardío de VIH puesto que la mayoría de pacientes al ingreso tenían bajos índices de comorbilidad previa.

Como factor protector encontramos haber recibido TARV, al igual como lo reportó Pernas²⁰, sin embargo, hay que considerar que ésta terapia es restringida para pacientes con infecciones oportunistas no tratadas por el riesgo de síndrome de reconstitución inmune, lo cual posiblemente hizo que se prescribiera con mayor frecuencia a pacientes menos enfermos o a los que habían sido tratados exitosamente. Además se encontró una mayor proporción de formulación entre los años 2014 - 2016 (51,4%) comparado con 2010 - 2013 (40,2%) probablemente en relación a las pautas de la guía de práctica clínica colombiana publicada en el 2014⁸ .

El presente estudio tiene varias limitaciones. Primero, se realizó en una Clínica de alta complejidad, encontrando probablemente pacientes más enfermos sin que esto sea un reflejo de la realidad regional, sin embargo es una primera aproximación en este tipo de pacientes para poderse replicar en estudios multicéntricos. Segundo, como sucede en los estudios basados en registros de las historias clínicas puede haber inexactitudes en los datos obtenidos, lo cual se intentó solventar tomando registros directamente del laboratorio (bioquímico, microbiológico, patológico) y de las imágenes diagnósticas. Tercero, el diseño observacional del estudio solo puede examinar posibles asociaciones con la mortalidad, pero sin definir causalidad. Cuarto, los datos reportados no son extrapolables a pacientes ambulatorios ni embarazadas.

Dentro de las fortalezas, a todos los pacientes se les hizo clasificación inmunológica, es el único estudio publicado en Colombia que incluyó exclusivamente pacientes con diagnostico nuevo de VIH en el ámbito hospitalario y tiene la muestra más grande en esta población específica al compararse con el resto de estudios nacionales.

Conclusiones

A pesar de que en las últimas cuatro décadas se ha logrado definir ampliamente las consecuencias clínicas del diagnóstico tardío de VIH, en nuestro estudio la mayoría de pacientes se encontraban en estados avanzados de inmunosupresión con alta carga de enfermedades definitorias de SIDA. Lo anterior hace que sea necesario fortalecer las políticas públicas para diagnóstico temprano, especialmente en la población de hombres heterosexuales que pertenecen al régimen subsidiado.