Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
El virus linfotrópico humano de células T de tipo 1 (HTLV 1/2) tiene una distribución a nivel mundial y se estima que hay entre 20 y 30 millones de personas infectadas en el mundo1-4. La variabilidad en la prevalencia depende de la localización geográfica existiendo regiones que son consideradas endémicas para HTLV 1/2 en zonas de Asia, Africa, el América Central, el Caribe y América del Sur2,3,5-7). En regiones no endémicas como Europa y América del Norte, la infección por el HTLV se asocia mayoritariamente a los migrantes procedentes de zonas endémicas2,3,8.
Los virus HTLV 1 y HTLV2 presentan diferentes patogénesis y manifestaciones clínicas asociadas. En ambos casos, aunque la infección persiste durante toda la vida y la mayoría de individuos infectados son asintomáticos. La transmisión de HTLV es similar a la de otros retrovirus como el HIV o los virus de hepatitis B y C. Las vías de transmisión más importante son la tranmisión vertical, lactancia, transmisión sexual y transfusiones de sangre u órganos2,7-10. La infección por HTLV 2 no ha sido asociada claramente con ninguna patología, aunque hay reportes que indican que sería factor de riesgo para algunos tipos de leucemia, eritrodermatitis y desórdenes neurológicos periféricos2,4,11. Por el contrario, para la infección con HTLV 1 se estima que alrededor de un 4-5% desarrolla leucemia adulta de células T (una proliferación maligna de céluas CD4+) y un 2-3% desarrolla una miolepatía discapacitante conocida como paraparesia espástica tropical (TSP) o mielopatía asociada al HTLV 12,12. TSP es una enfermedad progresiva crónica desmielinizante que afecta la medula espinal y la sustancia blanca del SNC que afecta principalmente a adultos. La sintomatología inicial incluye debilidad de los miembros inferiores (más raramente de los superiores), dolor lumbar, incontinencia urinaria e impotencia, así como progresiva rigidez en la marcha y espasticidad, incluso ataxia en estadíos avanzados de la enfermedad; ademas síntomas sensoriales (quemazón) e hiperreflexia de las extremidades inferiores7,12.
La infección por HTLV y las patologías asociadas como la TSP son muy poco atendidas en diversos países de América del Sur, siendo particularmente grave la situación de Ecuador. De acuerdo a un reciente reporte técnico sobre la distribución mundial de HTLV del Centro Europeo para Control y Prevención de Enfermedades, Ecuador es considerado país con ausencia de información fiable sobre la epidemiología de HTLV2 a diferencia de los países vecinos Perú y Colombia donde exiten varias publicaciones al respecto en las que se han reportado altas prevalencias de HTLV 1 de hasta 13.9%7,13-16. Además, tanto en Perú como en Colombia se lleva a cabo tamizaje de bancos de sangre para descartar donantes infectados con HTLV y evitar la diseminación del virus7,8,15. Sin embargo, sólo existen dos reportes sobre prevalencia de HTLV en individuos asintomáticos en Ecuador, uno de ellos para un población pequeña (142 individuos) que data de 1994 donde se reporta una prevalencia de 2.8%, y una reciente publicación de nuestro grupo donde reportamos una prevalencia del 3.5% en población afrodescendiente en la provincia de Esmeraldas también en un muestreo relativamente pequeño de 237 individuos17,18. Además, de acuerdo a las búsquedas bibliográficas realizadas en bases de datos de publicaciones internacionales (Pub Med y Scopus) tan sólo existen 3 publicaciones de casos clínicos de patologías asociadas a la infección por HTLV1 en Ecuador, en concreto dos reportes de casos de TSP con infección por HTLV sólo confirmada por pruebas inmunológicas de hace más de una década y un reporte de caso clínico de TSP, también solamente confirmado por pruebas inmunológicas, en un paciente de trasplante de riñón de donante portador de HTLV 110,19,20.
Por tanto, existe una importante carencia de publicaciones sobre prevalencia de infección por HTLV 1 en Ecuador y casos clínicos de patologías asociadas como TSP que contribuye al desconocimiento y desatención de esta enfermedad por las autoridades sanitarias del país. Junto a nuestra reciente publicación sobre prevalencia de infección por HTLV 1/2 en población afrodescendiente asintomática en Ecuador, el objetivo de este trabajo es reportar la alta prevalencia (55,5%) de infección por HTLV confirmada por primera vez en el país por prueba específica de PCR anidada en pacientes con mielopatía con sintomatología compatible con TSP. Estos resultados confirman la endemicidad de esta infección en el país y esperamos que sirvan de alerta a las autoridades sanitarias ecuatorianas sobre la necesidad de implementar políticas de salud pública para esta enfermedad tropical desatendida.
Materiales y métodos
Población de estudio y toma de muestras. Un total de 9 pacientes con sintomatología sospechosa de TSP fueron incluidos en el estudio: 2 pacientes del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, 2 pacientes del Hospital de la Armada de Guayaquil, 1 paciente del Hospital del Seguro (IESS) de Guayaquil, 4 pacientes de laboratorios del Instituto Nacional de Salud Pública e Investigación Leopoldo Izquieta Pérez en Esmeraldas (2 pacientes) y Santo Domingo de los Tsáchilas (2 pacientes). Estos casos corresponden a todos los pacientes sospechosos de TSP en hospitales públicos de Ecuador, según criterio de los médicos que atendieron a los mismos, cuyas muestras fueron derivadas al Instituto Nacional de Salud Pública e Investigación para confirmación por pruebas moleculares de infección por HTLV 1/2 (desde el año 2008 en que fueron implementadas hasta la actualidad). De cada paciente se tomó una muestra de sangre periférica en tubo de 5mL con EDTA siguiendo protocolos estándar.
Procesamiento de las muestras de sangre. Cada muestra de 5mL fue dividida en dos partes: 2 mL fueron centrifugados a 12000 rpm para aislamiento de plasma y los restantes 3 mL fueron utilizados para aislamiento de linfocitos empleando “Lymphocyte Separation Medium” (Lonza Walkersville Inc., U.S.A) siguiendo las indicaciones del fabricante.
Detección de HTLV 1/2 por ELISA. Las muestras de plasma se utilizaron para la prueba de ELISA para HTLV 1/2 con un kit comercial (DIALAB, Austria) siguiendo las recomendaciones del fabricante. De acuerdo al manual del kit, la sensibilidad y especificidad del mismo son 100% y 99,99%, respectivamente.
Detección de HTLV 1/2 por Inmunofluorescencia Inderecta y PCR anidada. A partir de los aislamientos de linfocitos para la muestra de sangre de cada paciente, se realizaron pruebas de IF y PCR anidada. Para el ensayo de IF se siguió el protocolo facilitado por el Instituto Nacional de la Salud de Chile 21. Para la PCR anidada, se realizó aislamiento de ADN a partir de los aislamientos de linfocitos empleando el kit “QIAamp DNA Blood Mini Kit” (QIAGEN, Netherlands), y la detección del DNA de HTLV 1/2 se realizó utilizando el protocolo de PCR anidada descrito en las referencias 22y23. Brevemente, se utilizaron dos sets de primers para el gen tax/ rex; para la primera reacción de PCR los primers emplaeados fueron fw 5’-CGGATACCCAGTCTACGTGT-3’ y rv 5’-GAGCCGATAACGCGTCCATC-3’; para la reacción de PCR anidada los primers empleados fueron fw 5’-GTGTTTGGCGATTGTGTACA-3’ y rv 5’-CCATCGATGGGGTCCCA-3’. Los amplicones de 185 bp (primera PCR) y 128 bp (PCR anidada) se separaron en geles de agaron al 2% teñidos con bromuro de etidio, y analizados con un equipo imager Gel DoC XR system (BioRad). Las pruebas de IF y PCR anidada utilizadas en este estudio no permiten diferenciar entre los virus HTLV de tipo 1 y 2.
Aprobación del estudio por Comité de Bioética. El Comité Científico del Instituto de Salud Pública e Investigación Leopoldo Izquieta Perez (Guayaquil, Ecuador) aprobó este estudio. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado y recibieron los resultados de las pruebas.
Conflicto de intereses. Los autores de este estudio certifican que no existe ningún conflicto de intereses en relación al trabajo realizado.
Resultados
Los resultados de las pruebas de ELISA, IF y PCR anidada se resumen en la Tabla 1. 5 de los 9 pacientes con mielopatía, 5 (55,5%) resultaron positivos para las 3 pruebas. Los otros 4 pacientes (44.5%) fueron negativos para todas las prubeas. De acuerdo al fabricante, la especificidad y sensibilidad del kit de ELISA es de 99.9% y 100%, respectivamente, lo cual queda verificado en este caso por las pruebas altamente específicas de IF y PCR anidada.
Discusión
En este estudió donde se involucró a 9 pacientes con síntomas neurológicos compatibles con TSP, las pruebas de ELISA, IF y PCR anidada confirmaron la infección por HTLV 1/2 en 5 de los 9 casos (55.5%) con mielopatía . Es importante notar como la especificidad y sensibilidad del la prueba de ELISA coincidió con lo reportado por el fabricante cuando se compara con las otros dos pruebas, IF y PCR anidada, para las que se asume que esos parámetros son del 100%. Estos resultados apoyan la utilización de diagnóstico clínico combinado con prueba de ELISA para un diagnóstico eficiente de TSP. No obstante, dado que las pruebas empleadas no permiten diferenciar entre virus HTLV de tipo 1 y 2, aunque la TSP ha sido asociada fundamentalmente a HTLV 1, sería recomendable implementar adicionalmente técnicas de PCR anidada específicas para HTLV 1.
Existen solamente dos estudios relativos a la prevalencia de HTLV 1/2 en Ecuador. Uno de ellos, data de 1994 y reporta una prevalencia de 2.8% para HTLV ½17. El otro estudio fue recientemente publicado por nuestro grupo de investigación, donde se reporta una prevalencia de HTLV 1/2 para población afrodescendiente de Esmeraldas del 3.5%(18). Sin embargo, la limitación de ambos estudios radica en el relativo pequeño tamaño de las muestras, de 142 y 237 individuos, respectivamente17,18. Adicionalmente, tan sólo existen 3 artículos científicos sobre patologías asociadas a infección por HTLV 1/2 en Ecuador, todos ellos relativos a TSP. Uno de ellos describe un reporte de caso clínico en 201610, mientras que los otros dos estudios son de hace más de una década19,20. Por tanto, la alta prevalencia de infección por HTLV 1/2 en pacientes sintomáticos de TSP en Ecuador reportada en este estudio, unido al estudio de prevalencia recientemente publicado por nuestro grupo, confirma la endemicidad de HTLV 1/2 en ecuador y la necesidad de divulgar estudios como el presente para que sean tenidos en cuenta por el personal médico ecuatoriano para un apropiado diagnóstico. Además, las poblaciones indígenas y afrodescendientes de las Américas son consideradas poblaciones de riesgo para la infección por HTLV 1/2, y en el caso de Ecuador, de acuerdo al al último censo de 2010, dichas poblaciones constituyen 4% y 3% del total de la población, respectivamente.
Concerniente los 4 pacientes con mielopatía, pero negativo por las pruebas de diagnóstico de la infección por HTLV-1/2 y considerados por el examen médico como potenciales paciente con TSP, sería recomendable buscar otra causa transmisible o no transmisible de la mielopatía. Aunque hay reportes de casos de TSP documentado como HTLV-1 seronegativo24, el consenso más aceptado es que la detección de anticuerpos contra HTLV-1/2 es necesaria para el diagnóstico de TSP; de forma que un resultado positivo por ELISA o IF deben ser confirmado ya sea por análisis de Western Blot o por detección de ADN del virus25, tal como se realizó en el presente estudio.
Conclusión
Por todo lo expuesto anteriormente, unido a la gravedad de las patologías asociadas a la infección de HTLV 1/2, esperamos que este trabajo ayuda a visualizar la necesidad que de manera urgente las autoridades sanitarias ecuatorianas, de forma similar a lo que realizan países vecinos como Perú o Colombia7,13-15, implementen estrategias para el control y prevención de esta infección, en particular el tamizaje de bancos de sangre y órganos para evitar la propagación del virus HTLV 1/2.
