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Introducción
Lactococcus garvieae, es un coco Gram - positivo, catalasa negativa, anaerobio facultativo. Patógeno zoonótico emergente, conocido como responsable de infecciones en peces, cuyos brotes afectan significativamente la producción debido a la alta mortalidad y pérdidas económicas. A pesar de su gran relevancia como patógeno para peces, este organismo se puede encontrar también en ganado y productos lácteos donde se ha asociado con infecciones de mamíferos1 . La ingestión de mariscos crudos, productos lácteos no pasteurizados, presencia de pólipos colonicos se han postulado como los principales factores de riesgos para adquirir infección por Lactococcus garvieae2 .
Descripción del caso
Varón de 51 años, agricultor, con residencia en el municipio de Ciénaga de Oro, Córdoba, Colombia. Con antecedente de colelitiasis en plan de cirugía ambulatoria y gastritis crónica no atrófica por lo que recibe tratamiento con omeprazol, sin hospitalizaciones previas, ni exposición a antibióticos de amplio espectro.
Consultó a urgencias por episodios de fiebre y escalofríos de curso intermitente, de aproximadamente 1 mes de evolución, cuadro que en las 24 horas previo a su ingreso a urgencias se asoció a deterioro de la clase funcional, disnea y dolor torácico. Al examen físico de ingreso febril, con temperatura de 38° C, a la auscultación cardiopulmonar se destacaba un soplo diastólico, en foco aórtico, no irradiado, sin frémito e hipoventilación en ambas bases pulmonares. El abdomen era normal, no doloroso a la palpación.
Fue valorado por el Servicio de Cardiología, quien solicitó electrocardiograma (ECG) que mostró cambios de la repolarización en cara inferior y Troponina I cuantitativa: 0.126 ng/mL (Valor Referencia Laboratorio 0.012-0.029 ng/mL). Se ingresó a Unidad coronaria con sospecha de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis de 12.400 leucocitos/mm3, con 91.3% de neutrófilos, anemia con hemoglobina de 10,9 g/dL. La PCR fue de 73.13 mg/dL (valor normal < 6 mg/dL). Las pruebas hepáticas estaban alteradas con AST 89,17 U/L y ALT 232,17 U/L, fosfatasa alcalina 351 U/L, bilirrubina total 1,46 mg/dL (directa 0.85 mg/dL e indirecta 0.61 mg/dL). Las serologías de VIH, hepatitis B y C fueron negativas.
La radiografía de tórax tenía signos de congestión pulmonar moderada y aumento de la silueta cardiaca a expensas de cavidades izquierdas, con obliteración de ángulo costofrénico derecho por derrame pleural. La ecografía hepatobiliar mostró vesícula distendida con paredes delgadas con cálculos en su interior y colédoco normal. Los hallazgos se consideraron como congestión hepática secundaria a falla cardiaca derecha.
El ecocardiograma transtorácico evidenció dilatación e hipertrofia excéntrica de ventrículo izquierdo, dilatación de aurícula izquierda, insuficiencia valvular aortica y mitral severa, calcificación valvular mitro-aortica e imagen sugestiva de vegetación versus calcificación valvular aortica, con función ventricular sistólica izquierda (FEVI) conservada. Este informe motivó la realización de ecocardiograma transesofágico que confirmó insuficiencia valvular aortica y mitral severa, FEVI conservada de 60%, con dilatación de cavidades derechas, ruptura de valva coronaría derecha, prolapso valva anterior mitral más ruptura de cuerdas tendinosas y dilatación de raíz aortica.
En dos botellas de hemocultivos periféricos se aislaron cocos Gram-positivos, catalasa negativa, anaeróbico facultativo, dispuestos en pares y cadenas cortas, la primera botella se positivizó a las 60 horas y la segunda botella a las 71 horas. En agar Columbia + 5% de sangre de cordero se desarrollaron como colonias grisáceas, medianas y con presencia de hemólisis α. Para la identificación de Lactococcus garvieae se implementó el sistema automatizado VITEK-2 (BioMerieux, Marcy-l’Étoile, France), utilizando la tarjeta de identificación para bacterias Gram- positivas VITEK®2 GP. Donde se obtuvo un 95% de probabilidad, con un nivel de confianza de identificación muy buena para este microorganismo. Debido a que no existen puntos de corte específicos disponibles para susceptibilidad y resistencia a los antimicrobianos para Lactococcus garvieae. Se realizó el antibiograma por el método Kirby-Bauer, para hacer la selección de antibióticos en base a las zonas de inhibición obteniéndose sensibilidad a ampicilina, ceftriaxona y ciprofloxacina, con resistencia a gentamicina.
Durante su estancia evolucionó afebril, sin signos de descompensación cardiovascular, recibió tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona 2 gramos intravenoso cada 24 horas, los hemocultivos de control se tomaron a las 72 horas, sin obtenerse desarrollo bacteriano, normalización de aminotransferasas, bilirrubinas y descenso de reactantes de fase aguda. Cirugía cardiovascular consideró dada la estabilidad hemodinámica y buena evolución clínica, diferir cirugía de reemplazo valvular una vez finalizada la pauta de tratamiento antibiótico. Fue dado de alta con orden de tratamiento antibiótico intravenoso por cuatro semanas bajo cuidados de hospitalización en casa.
Discusión
El género Lactococcus está compuesto por once especies, de las cuales Lactococcus lactis y Lactococcus garvieae son los más ampliamente asociados a patologías humanas3 . En 1955 se reportó el primer caso de endocarditis infecciosa por Lactococcus spp. en seres humanos, desde entonces en diferentes países se han comunicado casos de infecciones a nivel del tracto urinario, colecistitis acalculosa, meningitis, endocarditis en válvulas nativas y protésicas, prótesis articulares4,5,6,7. En nuestra búsqueda encontramos solo dos casos de compromiso multivalvular, en los cuales al menos una de las dos válvulas comprometida era protésica8,9. Consideramos en este paciente que el daño vivalvular fue ocasionado por la infección por Lactococcus garvieae a pesar de que el ecocardiograma transesofagico no mostró una vegetación definida como se evidenció inicialmente en el ecocardiograma transtoracico, no se encontró ninguna otra causa relacionada.
El diagnóstico microbiológico se logra con la identificación de especie a través de espectrometría de masas, asistida por láser (MALDI-TOF MS), Kit de estreptococos API 32 (BioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia), Vitek 2 kits con tarjeta de identificación GP (BioMérieux) y el sistema automatizado BD Phoenix. En contraste, el API 20 Strep (BioMérieux, Marcy-l’Etoile, Francia) y Microscan a menudo identificaron erróneamente el género L. garvieae4 . Estos resultados posteriormente deberían ser confirmados molecularmente mediante la secuenciación del gen ARNr 16s1. La identificación final no pudo ser confirmada por espectometria de masas, ni secuenciación de ARN por no tener la disponibilidad en nuestro centro.
Se han administrado con éxito regímenes que incluyen ampicilina o amoxicilina, ceftriaxona, netilmicina y vancomicina o teicoplanina10. La duración de la terapia antibiotica se recomienda según el foco infeccioso a tratar. En este caso se decidió tratar con ceftriaxona durante cuatro semanas dado el compromiso valvular. El aclaramiento de la bacteriemia sucedió al tercer día de tratamiento. No contamos con la disponibilidad de E-test y Microdilución por lo que no se pudo establecer puntos de corte mediante guía CLSI-M45.
