Introducción

La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en los niños, además de atacar el sistema inmune y progresar más rápido a un síndrome de infecciones y enfermedades oportunistas (sida)¹, genera otras manifestaciones atípicas produciendo mayor severidad de las enfermedades propias de la infancia2. En Colombia los niños, al igual que los adultos, son atendidos en un sistema de salud que funciona bajo un modelo de aseguramiento con una alta cobertura universal, donde las personas con capacidad de pago y sus familias son afiliadas en el régimen contributivo y cuando no se cuenta con los recursos se accede al régimen subsidiado que ofrece el Estado. Independiente de la afiliación, la atención de las personas que viven con VIH (PVV) está justificada por las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica para la atención de la infección por VIH^2,3. La Cuenta de Alto Costo como un organismo técnico del Sistema General de Seguridad Social colombiano⁴, realiza el seguimiento a esta cohorte en cumplimiento a la normatividad que obliga a las entidades de salud a reportar las principales características sociodemográficas y clínicas de las personas que viven con VIH (PVV); sin embargo, aún no se ha caracterizado la población menor de 13 años.

La evidencia muestra que, los niños con VIH son más vulnerables a pobres resultados en salud, debido al estigma y la discriminación⁵, cuentan con un riesgo de morir 30 veces mayor que la población pediátrica general y alcanzan una mortalidad hasta del 87% a los 5 años del diagnóstico sin terapia antirretroviral (TAR)⁶. La supervivencia infantil depende en este caso de un diagnóstico temprano, el inicio rápido de la TAR⁷, el mantenimiento de un sistema inmune y la supresión de la carga viral⁸.

Dado lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir las características epidemiológicas y clínicas de los niños menores de 13 años que viven con el VIH y sida, que fueron atendidos y reportados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, con el fin de poner en evidencia la situación actual de los niños y dar un sustento en la toma de decisiones basadas en las características propias de los casos colombianos.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional retrospectivo de tipo corte transversal analítico, de las personas que viven con el VIH (PVV) menores de 13 años reportados a la Cuenta de Alto Costo entre el 1º de febrero de 2017 al 31 de enero de 2018‚ por parte de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios y Entidades Obligadas a Compensar. Dicha información fue ingresada a un sistema de validación que revisó la calidad, consistencia y coherencia de los datos solicitados según la resolución 273/2019 del Ministerio de Salud y Protección Social “Por la cual se establecen disposiciones para el reporte de información relacionada con la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana - VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida - SIDA con destino a la Cuenta de Alto Costo”; posteriormente los casos fueron auditados contrastándolos con los soportes de historia clínica que fueron cargados por las entidades en el repositorio dispuesto por la CAC para tal fin. Se incluyeron todos los casos confirmados para el diagnóstico de VIH, según el algoritmo definido en la Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH en niñas y niños menores de 13 años de edad². En aquellas variables donde no coincidió lo reportado contra lo soportado, se realizó la corrección en la base de datos según la fuente primaria. Culminado el proceso de auditoría, la base de datos fue entregada a los investigadores de manera anonimizada, garantizando la confidencialidad de la información durante el análisis. Se excluyeron del análisis los niños en los que no se podía determinar el estadio VIH o sida.

Entre las variables sociodemográficas seleccionadas para el análisis se incluyeron: el sexo, el grupo de edad, el régimen de afiliación al sistema de salud y la región de residencia. Las variables clínicas fueron: el mecanismo de contagio, el diagnóstico temprano (definido como las PVV con conteo de linfocitos T CD4+ mayor o igual a 500 células por microlitro (µL) al momento del diagnóstico), el recuento actual de los linfocitos T CD4+, la presencia de las principales enfermedades definitorias del sida, el tiempo entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento, el uso de la TAR, los esquemas antirretrovirales usados y la carga viral actual.

Resultados

Del total de PVV fueron identificados 691 menores de 13 años, para una prevalencia de 0,05 casos de VIH/sida (IC 95% 0,04 - 0,07) por 1.000 menores de 13 años (691 menores de 13 años con VIH/sida/12.021.170 niños menores de 13 años). En 655 (94,79%) niños se reportó el estadio de la enfermedad. El 49,31% (n=323) se encontraban en estadio sida. El 50,08% pertenecían al sexo femenino y según el grupo de edad, el 82,75% era población escolar (5 a 12 años). El 79,85% fue reportado por el régimen subsidiado, es decir población sin capacidad de pago afiliada al sistema de salud colombiano, y la principal región de residencia fue la región Caribe (45,49%).

En cuanto a la fecha de diagnóstico, solo se contó con información en el 48,24% (n=316) de los casos reportados, de estos 200 casos (30,53%) fueron diagnósticados tempranamente. El principal mecanismo de transmisión fue el materno infantil con el 89,16% de los casos. En cuanto a las características clínicas, se halló que el 73,89% de los menores de 13 años tenían un conteo de linfocitos T CD4+ mayor de 500 células/µL. El 83,21% usaban TAR, siendo el principal esquema: lamivudina/lopinavir/ritonavir/zidovudina en el 32,29% de los casos. El 50,08% de los casos tenían menos de 50 copias/ml (indetectabilidad).

Al comparar las variables entre el grupo con VIH y sida (Tabla 1), se evidenció diferencias estadísticamente significativas en la región de residencia, el último conteo de linfocitos T CD4⁺y en el diagnóstico temprano de VIH.

Tabla 1 Caracterización sociodemográfica y clínicas de los menores de 13 años que viven con VIH y sida Colombia. 1 de febrero de 2017 al 31 de enero de 2018 

a Mediana (rango intercuartílico)

b Agrupación según la Encuesta Nacional de Situación Nutricional¹⁰

c En Colombia los afiliados al sistema de salud pertenecen a un tipo de régimen, en el contributivo se encuentran los empleados y personas con capacidad de pago, así como sus familias; en el subsidiado, la población sin capacidad de pago; y en el de excepción, los empleados de entidades como las fuerzas militares, la policía, el magisterio y Ecopetrol.

d División acorde al producto interno bruto definido por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística para el año 2017.Las divisiones son: Región Caribe: Atlántico, Bolívar, Cesar, Córdoba, Sucre, Magdalena, La Guajira.

Región Central: Caldas, Risaralda, Quindío, Tolima, Huila, Caquetá, Antioquia Región Oriental: Norte de Santander, Santander, Boyacá, Cundinamarca, Meta. Región Pacifica: Chocó, Cauca, Nariño, Valle. Otros departamentos: Amazonas, Arauca, Casanare, Guainía, Guaviare, Putumayo, San Andrés, Vaupés, Vichada¹¹

§ Valor de p obtenido mediante la prueba χ2 de Pearson o la prueba exacta de Fisher en el caso de variables categóricas, la prueba U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas sin distribución normal. Nivel de significancia 0,05.

En cuanto a los niños en estadio sida, predominaron las enfermedades oportunistas como la neumonía bacteriana recurrente, el síndrome de desgaste y la tuberculosis (Tabla 2).

Tabla 2 Enfermedades oportunistas definitorias de sida en los menores de 13 años que viven con VIH. Colombia. 1 de febrero de 2017 al 31 de enero de 2018 

Discusión

Este primer estudio realizado en Colombia para el año 2018 en población pediátrica, evidenció el reporte a la Cuenta de Alto Costo de 691 niños menores de 13 años con infección por VIH, para una prevalencia de 0,05 por 1.000 niños menores de 13 años. No fue posible realizar directamente la comparación de estos datos con otra evidencia, pues los análisis en pediatría se reportan en menores de 15 años, pero en Colombia las GPC establecen un corte a los 13 años que impacta en el reporte de la información. Estudios mundiales han mostrado prevalencias del VIH en niños pero en un subgrupo específico, como son los niños menores de 15 años en condición de calle o explotados sexualmente, con prevalencias de la enfermedad entre 50 niños por 1.000 niños menores de 15 años en regiones de América hasta 3.700 niños por 1.000 niños menores de 15 años en países de Europa¹².

Esta caracterización muestra que el 49,31% de los niños en Colombia han progresado a sida, siendo este un factor de riesgo para mortalidad¹³. Se observaron más PVV en el sexo femenino, cuando generalmente la literatura presenta más casos en el masculino en edades menores de 15 años¹⁴. De otro lado, si comparamos estas diferencias en el sexo con respecto a los adultos en Colombia, esta relación es inversa, existiendo una relación de 2 hombres por 1 mujer¹⁵ en los adultos. Una cohorte de niños y niñas seguida en 32 países¹⁶ evidenció que solo en la región de Asia-Pacífico el mayor porcentaje de VIH ocurría en las niñas menores de 19 años (51,5%).

Se identificó que el 16% de los niños con VIH/sida no tienen TAR, posiblemente porque el país está a la espera de la actualización de las GPC que recomiendan “diagnosticar y tratar”¹⁷. Aun así, nuestros resultados muestran un mayor porcentaje de TAR comparado con otras regiones; por ejemplo, una cohorte de 130.000 niños menores de 15 años con VIH¹⁶, identificó que el 73,4% habían iniciado tratamiento y puso en evidencia diferencias porcentuales entre las regiones de la Organización Mundial de la Salud, pues América Latina inició TAR en el 88,6% mientras que en la región de África Central fue del 63,1%. Chile estimó un 65% (IC 95% 53 - 80%) de TAR en pediatría¹⁸. Esto pone en evidencia el incumplimiento del segundo 90 (aumentar al 90% la proporción de personas bajo tratamiento antirretroviral) en la estrategia de eliminación del virus planteado por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida - ONUSIDA-¹⁹. De otro lado, al comparar mundialmente el acceso a la terapia entre niños y adultos, se evidencia una brecha en el acceso, pues en el 2018 la cobertura de TAR en menores de 15 años fue del 54% (IC 95% 37-73%), cuando en los adultos fue del 62% (47% - 75%)²⁰.

Nuestro estudio también evidenció en las PVV , mayor número de casos con neumonía bacteriana, síndrome de desgaste y de tuberculosis (TB). Estos hallazgos son similares a los encontrados en otros estudios^6,21donde además se relacionan tiempos de supervivencia más cortos por estas enfermedades oportunistas. Algunos factores de riesgo para la aparición, por ejemplo, de TB se han relacionado con el estadio clínico en fase 3 (sida), el bajo nivel de adherencia a la terapia y el inicio tardío de la TAR²¹. En contraste, un estudio en España determinó que la TB ocurre en países endémicos en todos los grupos de edad, independientemente del estado del VIH²².

Entre las fortalezas del estudio está la disponibilidad de información gracias a la normatividad que obliga a las entidades encargadas de la población, el reporte de las PVV a la CAC , permitiendo la realización de este tipo de análisis que pueden orientar la toma de decisión. Además de los sesgos propios de los estudios transversales, puede existir un sesgo de información que hace que la CAC no conozca todo el universo de la población pediátrica con VIH, dado por las barreras en el acceso a los servicios de salud, así como una posible omisión del reporte por parte de las entidades pese a la obligatoriedad de la norma. Otra limitación está en la comparabilidad de nuestros datos con otra evidencia, por no contener el mismo punto de corte de la edad con otros estudios.

En conclusión, pese a que la reducción de la transmisión materno infantil del VIH ha sido una meta mundial, sigue siendo este el principal mecanismo de transmisión en los niños menores de 13 años en Colombia. Este análisis también evidencia diferencias en el estadio de la enfermedad en algunas regiones de residencia, en el diagnóstico temprano y en el estado inmune de los niños. Las acciones deben estar dirigidas a la prevención de la transmisión en niños, al diagnóstico temprano y el seguimiento de los casos para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad o evitar mortalidades. Futuras investigaciones deben analizar las brechas en la atención de la población pediátrica.