Introducción

Las vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclástica, pertenecen a un grupo de patologías cuyo diagnóstico se remite a los hallazgos histopatológicos, en los que se observa el compromiso de los vasos pequeños, en especial las vénulas postcapilares dérmicas. Dentro de las etiologías, se han descrito predominantemente las idiopáticas, sin embargo, existen diferentes asociaciones, en su mayoría con procesos infecciosos, neoplasias o inclusive aquellas inducidas por fármacos^1,2. Reportamos el tercer caso descrito de asociación con oxacilina, en una paciente en la octava década de la vida que recibió manejo para bacteriemia por Staphycoccus aureus meticilino sensible (SAMS). El objetivo de este artículo es dar a conocer dicha asociación con el fin de realizar un adecuado enfoque médico y tener en cuenta estas etiologías para manejar correctamente a estos pacientes.

Presentación del caso

Paciente femenina de 78 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente y enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal desde hace 4 años, no se describieron antecedentes alérgicos de importancia (había recibido previamente betalactámicos). Consultó por cuadro clínico de 2 días de evolución de fiebre no cuantificada, escalofríos, astenia, adinamia e hiporexia y deterioro de la clase funcional de II/IV a III/IV en la escala NYHA (New York Heart Association). Al examen físico se registró tensión arterial 168/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 105 latidos por minuto, temperatura 38.8°C, frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, con signos de infección en el sitio de inserción del catéter de hemodiálisis, así como signos de congestión central y periférica. Se consideró síndrome congestivo secundario a disfunción del catéter de hemodiálisis, por lo cual se inició vancomicina y piperacilina tazobactam de forma empírica, adicionalmente se realizó cambio de catéter de hemodiálisis y toma de hemocultivos. Cinco días después, la respuesta inflamatoria disminuyó junto a los signos de congestión. En los hemocultivos, se reportó SAMS por lo que se realizó ajuste en el tratamiento, iniciando oxacilina 2 gramos intravenosa cada 4 horas; no obstante, 24 horas después del inicio del tratamiento con oxacilina, la paciente presentó purpuras palpables predominantemente en miembros inferiores que no desaparecían a la digitopresión y lesiones dolorosas coalescentes, que luego formaban ampollas de contenido hemorrágico (Fig. 1). También presentó algunas lesiones purpúricas en miembros superiores de similar aspecto, pero en menor cantidad. Los paraclínicos se pueden observar en la Tabla 1, además de un ecocardiograma transtorácico que no evidenció imágenes sugestivas de vegetaciones. Posterior a la aparición de las lesiones, se realizó el cambio de terapia antibiótica a cefazolina 1g cada 24 horas asociada a gentamicina 102 mg IV cada 72 horas y se realizó biopsia de dichas lesiones. Cinco días después las lesiones aumentaron en número y extensión, por lo cual se indicó daptomicina 260 mg cada 48 horas y prednisona de 1mg/kg de peso. En 24 horas, las lesiones cutáneas resolvieron satisfactoriamente (Fig. 2), el reporte de la biopsia correspondia a vasculitis leucocitocalstica y por mejoria cÍínica se dio egreso hospitalario.

Fig. 1 Hallazgos físicos al ingreso A) Lesiones purpúricas en cara externa de miembro inferior derecho B) Ampolla hemorrágica tensa en dorso de artejo en pie izquierdo. 

Tabla 1 Paraclínicos obtenidos de la paciente al momento de la presentación de las lesiones. 

Fig. 2 Evolución clínica al examen físico A) Disminución marcada de las lesiones purpúricas en miembro inferior derecho B) Reabsorción de contenido hemorrágico en ampolla de dorso de artejo en pie izquierdo. 

Discusión

La vasculitis leucocitoclástica cutánea (también llamada angeítis cutánea leucocitoclástica) es un tipo de vasculitis de un solo órgano (single-organ vasculitis) ⁽³, que se limita a la piel y presenta diversas causas entre las que sobresalen las causas idiopáticas, aquellas asociadas a medicamentos, infecciones, las enfermedades del tejido conectivo y las neoplasias⁴. Se manifiesta clínicamente como purpuras palpables en los miembros inferiores asociado a pápulas, bulas, placas, nódulos o úlceras. Estas lesiones también pueden aparecer en el tronco y las extremidades superiores hasta en un tercio de los pacientes⁵. Histológicamente se observa la infiltración neutrofílica de los vasos de pequeño calibre en la dermis, leucocitoclásis (ruptura del leucocito) con la consecuente formación de polvo nuclear, además de necrosis focal en la pared del vaso o necrosis fibrinoide y extravasación de glóbulos rojos^6,7.

La proporción de efectos adversos por hipersensibilidad a los medicamentos ocupa un importante porcentaje en la población general. Un metaanálisis con estudios realizados entre 1966 y 1996 reportó que el 10.9% de los pacientes hospitalizados presentaron una reacción adversa durante su estancia hospitalaria⁸. En cuanto a la vasculitis cutánea de pequeño vaso, aproximadamente el 50% de los casos son idiopáticos, sin embargo, en aquellos casos en donde se identifica el desencadenante, del 15-20% de los casos está asociado a infecciones, el 15-20% asociado a enfermedades del tejido conectivo, el 10-15% debido a fármacos y, por último, menos del 5% asociada a neoplasias. Dentro de los medicamentos, en primer lugar, está la familia de los antibióticos β-lactámicos como agentes causales⁹. En un estudio retrospectivo realizado en el 2014 en España se identificaron 239 casos de vasculitis cutánea por fármacos de los cuales 149 de ellos fueron por antibióticos, principalmente β-lactámicos con una proporción de 45,6% (109 casos), de los cuales el 38.4% fueron debido a penicilinas naturales y el 7.1% para cefalosporinas^10-12. Por otra parte la guía de procedimientos diagnósticos para sospecha de hipersensibilidad a β-lactámicos publicada en 2019, muestra como en la gran mayoría, los casos de alergia son en pacientes pediátricos y en la población adulta se estima únicamente en un 2%¹⁷.

Como mecanismo fisiopatológico se ha descrito la presencia de reacción de hipersensibilidad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas, que se deben principalmente a similitudes en las cadenas laterales y estructuras tridimensionales idénticas, sin embargo esto se ha descrito con aquellas cefalosporinas que tienen en su región R1 un grupo Amino (NH2), el cual no está presente en la Cefazolina¹⁷, terapia de sustitución que fue utilizada en nuestro caso y con lo cual se presentó mayor deterioro clínico, considerándose por clasificación clínica un reacción de hipersensibilidad tipo III (Vasculitis de hipersensibilidad).

Sin embargo, las reacciones de hipersensibilidad secundarias a la oxacilina son sumamente infrecuentes. Hasta el momento, solo se han presentado 2 reportes de caso previos%^13,14.

El primer caso, mujer de 32 años con antecedente de uso de drogas intravenosas e infección por el virus de la hepatitis C; con diagnóstico neumonía adquirida en la comunidad tratada inicialmente con Levofloxacina, sin embargo, con hemocultivos cocos gram positivos con manejo empírico con Vancomicina. Posteriormente cursó con Endocarditis infecciosa de válvula tricúspide por SAMS, por lo que se inició. Doce días después aparición de pápulas purpúricas bilaterales en manos y pies, las cuales evolucionaron a bulas en 48 horas. Las biopsias mostraron necrosis fibrinoide de vasos pequeños consistente en vasculitis leucocitoclastica. Se suspendió la oxacilina y hubo resolución de los síntomas. La relación entre oxacilina y la vasculitis se hizo por la relación cronológica, patológica y clínica¹³. El segundo hace referencia a un hombre de 67 años, con antecedente de alcoholismo y anemia por déficit de vitamina B12, con Bacteriemia por SAMS por lo cual se inició oxacilina 1 g cada 6 horas. Dos días después la infección resolvió, sin embargo, ocho días después presentó lesiones petequiales difusas, simétricas y purpuras palpables en miembros inferiores. Un día después desarrolla bulas hemorrágicas, simétricas que se extendían al área sacra, espalda, abdomen, brazos, manos y dedos. Se tomaron biopsias que evidenciaron vasculitis con polimorfonucleares, eosinófilos y polvo nuclear compatible con vasculitis leucocitoclastica. Se inició metilprednisolona 80 mg iv cada 8 horas por tres días, se ajustó manejo a vancomicina con lo cual resolvieron las lesiones cutáneas¹³.

Al comparar los casos anteriores con el nuestro, podemos concluir que el diagnóstico de la vasculitis leucocitoclástica en todos los casos se realizó por la correlación cronológica, clínica y patológica; se podría sospechar en los tres casos que las lesiones se desencadenaron por los antibióticos recibidos, aun así, deben excluirse otras causas secundarias¹⁵. No obstante, en los tres casos tras la suspensión de la oxacilina la resolución de las lesiones fue rápida y basado en los criterios de Naranjo, los tres casos serian “posibles” ⁽¹⁶. El diagnostico histológico es mucho más claro, ya que en los tres reportes se evidencia infiltración por polimorfonucleares neutrófilos, leucocitoclasis y necrosis fibrinoide. En la clasificación clínica el exantema maculo-papular puede presentarse entre los días 4-14¹⁷; en nuestro caso su aparición fue desde las siguientes 24 horas de la aparición y sin intensificaron hacía el cuarto día de tratamiento, sin embargo, dichas lesiones evidenciadas no cumplen criterios para pustulosis exantematosa aguda generalizada (PEGA) cuadro mayormente descrito en la clasificación en las primeras 24 horas¹⁷.

El tratamiento en estos casos es la suspensión del medicamento, el uso de corticoides es discutido, no obstante, en 2/3 pacientes recibieron concomitantemente corticoides, sin embargo, el en reporte realizado por Mericliler et al., no se reportó el uso de corticoides y tampoco se determinó el tiempo en la resolución de los síntomas por lo cual no se podría hacer una comparación en el tratamiento¹³. Es de aclarar que en este grupo de pacientes en los que se reporta alergia a los β-lactámicos, los costos de atención son más elevados por el requerimiento de uso de antibióticos de amplio espectro, incrementando de esta manera el riesgo de resistencia microbiana y daño colateral asociado, como la presencia de mayor colonización por Staphylococcus aureus meticilino resistente y Enterococos resistentes a vancomicina, así mismo la estancia hospitalaria es más prolongada¹⁷.

En conclusión, este es el tercer caso de vasculitis leucocitoclástica mediada por oxacilina, corresponde a una patología causada por una reacción de hipersensibilidad conformándose como una vasculitis de pequeño vaso; afortunadamente esta patología se considera infrecuente. Presenta dificultades en su abordaje ya que su presentación clínica nos obliga a descartar siempre compromiso sistémico, lo más importante en esta complicación es el reconocimiento oportuno para descontinuar el antibiótico, por tal razón es esencial el conocimiento de nuevas reacciones adversas de fármacos usados comúnmente como la oxacilina.