ABSTRACT

Objective Describing the use of the Papanicolau (Pap) test and the main factors related to using screening amongst Colombian women aged 25 to 69 years.
Methods Information was taken from the 2005 National Health and Demography Survey. The variable "pap test during the last three years" was calculated; coverage and related factors were described using simple percentages and multivariate analysis using conditional logistic regression.
Results Recent Pap test coverage in Colombian women aged 25 to 69 years was 76.5 %. Factors associated with the absence of recent exam included non-affiliation to the health system, affiliation to the susbsidiary regimen, having no live-born children and no recent medical consultation. Factors associated with recent coverage were income level, being aged 35 to 44, a higher educational level and being pregnant.
Conclusions Results indicated the need for efforts at increasing coverage amongst the poorer population as well as amongst women from the subsidiary regimen and those having no affiliation. Persistence of high mortality in spite of acceptable coverage suggested the need for more efforts regarding definitive diagnosis and opportune treatment.

Adicionalmente si se ajustan las muertes por subregistro la tasa estimada de mortalidad podría alcanzar los 18,1 por 100 000 mujeres (7). El análisis del comportamiento de la enfermedad revela que la tendencia de la mortalidad en Colombia de los últimos quince años, aunque muestra un leve descenso, se ha mantenido sin mayor variación (8) a pesar de que en 1991 se creó un programa nacional de detección precoz (9) y que dentro del actual Sistema General de Seguridad Social las actividades para el control de esta patología han sido una prioridad en salud pública (10,11). Las normas vigentes estipulan la realización de la citología entre los 25 a 69 años de edad, en un esquema que incluye una citología negativa inicial, una citología negativa al año y luego controles cada tres años si la citología sigue siendo negativa; este esquema se conoce como esquema 1-1-3 y será referido de esta forma en desarrollo del artículo (10).

En relación con la cobertura esperada a nivel poblacional, la norma definió metas programáticas de cumplimiento de 80 % aplicables a mujeres afiliadas al régimen contributivo y subsidiado (12); sin embargo estas metas no discriminan el comportamiento de las mujeres en relación con el esquema y por ende la información resultante no puede interpretarse como cobertura.

De acuerdo con el esquema propuesto y con las recomendaciones a nivel mundial (13) es necesario tener en cuenta el periodo de tiempo al que hace referencia la cobertura que para el caso es la realización de una citología en los últimos tres años, y se define éste como indicador de riesgo para cáncer de cuello uterino (14).

El Estudio Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades Crónicas (15)-ENFRECII- arrojó información de cobertura de citología cervicouterina en los últimos tres años con representatividad a nivel regional.

Con base en la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005 -ENDS 2005- se realizó un análisis de la cobertura de la citología en los últimos tres años y los principales factores relacionados (16).

El objetivo de este artículo es presentar los resultados descritos sobre la población objeto de las actividades de detección temprana (mujeres de 25 a 69 años), discriminando las coberturas por departamento, lo que constituye información no disponible previamente en el país a partir de encuestas poblacionales. El análisis de factores relacionados podría ayudar a identificar aspectos que pudieran relacionarse con el comportamiento de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en algunos departamentos.

El presente estudio busca contribuir con una evaluación de las actividades de detección temprana de cáncer de cuello uterino en el país.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigaciones del Instituto Nacional de Cancerología. El análisis se desarrolló en Bogotá, entre marzo y julio de 2006.

Fuentes de información
Se emplearon como fuentes de información las bases de datos de la ENDS 2005; esta encuesta de cobertura nacional, permite hacer estimaciones precisas según área urbana o rural y además por departamento de residencia habitual. La muestra es probabilística, por conglomerados, multietápica, estratificada y tiene como universo de estudio a la población civil, no institucional del país. Otros detalles técnicos de la encuesta pueden ser consultados en el informe original (16).

Esta fue la primera vez que se aplicó un módulo de citología en la ENDS. En consecuencia, la población objeto tradicional de la encuesta de mujeres entre 13 y 49 años, se amplió incluyendo a las mujeres entre 50 y 69 años. Esta reforma implicó modificar el muestreo, incluir las preguntas de citología en el módulo de mujeres de 13 a 49 años y diseñar un cuestionario específico para las mujeres mayores de 49 años. Este módulo se aplicó a todas las mujeres de 13 a 69 años que habían tenido relaciones sexuales vaginales y que habían oído hablar previamente sobre la citología del cuello uterino.

Para el análisis se conformó una base de datos fusionada que combinó las bases de datos de citología, hogares y personas. Se empleó como identificador único al código compuesto por el segmento, la vivienda, el hogar y el código de la persona que respondió la encuesta. Este procedimiento permitió relacionar variables de tipo socioeconómico, presentes en las bases de datos de hogares y personas, con la práctica de la citología de cuello uterino.

Para desarrollar la ENDS 2005 se seleccionaron 37 211 hogares, concentrados en 3 935 segmentos ubicados en 33 departamentos del país; las áreas rurales de la Orinoquía y la Amazonía fueron excluidas del universo y por lo tanto no fueron muestreadas. En las demás regiones, la muestra de segmentos se distribuyó proporcionalmente en las áreas rural y urbana.

Medición de la cobertura y factores relacionados

La práctica de la citología en los últimos tres años se calculó a partir de la fecha de la encuesta y la fecha reportada de la última citología. En aquellos casos en los que la mujer recordaba el año pero no el mes en el que se había tomado la última citología, se optó por reemplazar la información del mes faltante por el mes de junio.

La cobertura de la citología en los últimos tres años se calculó mediante la proporción de mujeres encuestadas que se hicieron la citología en los últimos tres años con respecto al total de mujeres de 25 a 69 años.
Además de la cobertura de citología en los últimos tres años, la encuesta permitió analizar también otras variables de riesgo para cáncer de cuello uterino como la edad de la primera relación sexual, el número de hijos, el nivel educativo y el índice de riqueza. Este índice se define en términos de activos o riqueza en vez de ingresos o consumo y replica una metodología desarrollada por el Banco Mundial; otros detalles acerca del cálculo de este índice pueden ser consultadas en el informe de la ENDS 2005 (16).

Métodos estadísticos

Para todas las estimaciones obtenidas se usó el factor de expansión final, ajustado por no respuesta, sugerido por la ENDS 2005; este factor no restituye el universo de estudio sino que pondera cada elemento alrededor de la unidad, permitiendo así el cálculo no sesgado de cualquier tipo de indicador en cualquiera de los niveles de agregación regional de la muestra.

La descripción de la cobertura se hizo a través de porcentajes simples, de igual manera que la descripción de factores asociados con la toma de citología. Con el fin de controlar la confusión que pudiese existir entre el nivel educativo, la pobreza y el área de residencia con la práctica de citología, se realizó un análisis multivariado utilizando un modelo de regresión logística incondicional, en el que se incluyeron únicamente las encuestas de mujeres entre 25 y 49 años. Se verificó el supuesto de ausencia de multi colinearidad en las variables incluidas en el modelo; aquellas que resultaron colineales fueron excluidas. Para el análisis multivariado no se consideraron los factores de expansión muestral; en consecuencia los resultados de este análisis no se refieren a los datos expandidos, sino a los datos crudos. La fusión y el análisis de las bases de datos se hicieron con el software SPSS versión 11.5.

RESULTADOS

La base de datos original ponderada por el factor de expansión final descrito, tenía 41 324 registros de mujeres entre 18 y 69 años; sólo se incluyeron para el análisis los registros de mujeres entre 25 y 69 años (34 674 registros). Se excluyeron 21 registros (0,06 %) en los que no se pudo establecer la edad y 6 (0,01 %) porque no se pudo establecer la condición con respecto a la práctica de la citología en los últimos tres años. No se excluyeron las mujeres con antecedentes de histerectomía, puesto que ésta información solamente se recogió para las mujeres entre 25 y 49 años; en éste grupo de edad, 953 (2,7 %) mujeres se habían sometidos a una histerectomía previa.
Dado que algunas preguntas solo se formularon en las mujeres menores de 49 años, algunos de los resultados se presentan de manera específica para el subgrupo de mujeres entre 25 y 49 años, que ascienden a 23 944 mujeres.

Conocimiento y cobertura

98,8 % de las mujeres entre 25 y 69 años de edad conoce lo que es la citología y 76,5 % se la han practicado en los últimos tres años. La cobertura en el último año es 50,6 %. Si a la cobertura reciente se suma la cobertura de hace más de tres años, cerca de 90% de las mujeres colombianas entre 25 y 69 años se han hecho al menos una citología en la vida.

Según departamentos, la cobertura en los últimos tres años estuvo entre 6,5 % y 83,7 % (Tabla 1); solamente Bogotá, Caldas, Risaralda y Quindío tuvieron coberturas superiores a 80 %. Algunos departamentos de la Costa Atlántica como Atlántico, Bolívar, La Guajira y Magdalena se destacaron por tener los más bajos porcentajes de cobertura.

La cobertura de citología hace más de tres años varió entre 8,9 y 18,6 %. El porcentaje de mujeres que nunca se han tomado una citología fue menor en San Andrés y Providencia (4,8 %) y mayor en La Guajira (19,8 %).

Factores socio-demográficos relacionados con la práctica reciente de citología

Cuando se exploró la relación entre la cobertura de la citología y algunos factores socio-demográficos se observó una menor cobertura en las mujeres de 55 a 69 años de edad (67,6 %) y una relación directamente proporcional con el nivel educativo y la riqueza. El tipo de afiliación y el área de residencia también mostraron una asociación con la cobertura en los últimos tres años, con una mejor cobertura en las mujeres afiliadas al Sistema general de seguridad Social en Salud -SGSSS- en cualquiera de los regímenes en contraste con las no afiliadas y las mujeres que residen en áreas rurales; en estos dos grupos de mujeres los porcentajes de nunca haberse hecho una citología alcanzaron las cifras más altas siendo de 17,0 y de 16,1 respectivamente, junto con las que nunca han tenido hijos (21,8 %) (Tabla 2).

La relación entre el quintil de riqueza y el régimen de afiliación mostró que 60,3 % de las mujeres muy pobres pertenecen al régimen subsidiado y 34,7 % no están afiliadas; de las mujeres pobres, 47,8 % están afiliadas al régimen subsidiado y 34,3 % no están afiliadas.

Adicionalmente, al hacer la validación del primer modelo de regresión, mediante la evaluación de las correlaciones entre variables independientes, se encontró una alta correlación entre el índice de riqueza y el área de residencia; esta situación obligó a excluir del modelo el área de residencia, puesto que se lograron mejores predicciones con el índice de riqueza que con esta variable.

Los resultados del análisis de regresión mostraron asociaciones importantes entre prácticamente cada una de las variables incluidas y la toma de citología.

La única variable que no mostró una clara asociación con la práctica de citología fue el estado de salud reportado por la encuestada. Las condiciones que se encontraron asociadas con la ausencia de citología en los últimos tres años fueron: ausencia de afiliación o afiliación al régimen subsidiado, no haber tenido hijos vivos y no haber tenido una consulta de salud en el último año. Las condiciones que se encontraron asociadas con una toma de citología reciente (últimos tres años) fueron: el nivel de riqueza, tener entre 35 y 44 años, tener un nivel educativo universitario o superior y estar en embarazo (Tabla 3).

En relación con el pago que las mujeres debieron hacer por la citología, 78,6 % reportaron que no pagaron nada, 3,7 % tuvieron que hacer algún pago parcial y 17,7 % la pagaron en su totalidad. Este porcentaje fue significativamente mayor entre las mujeres no afiliadas y del régimen especial en el cual 33,1 % y 21,1 % respectivamente pagaron la totalidad de la citología. En las mujeres del régimen contributivo, 13,6 % pagaron la citología; este porcentaje fue de 12,6 % en mujeres del régimen subsidiado.

Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino

La encuesta permitió evaluar la prevalencia de cuatro factores de riesgo establecidos para cáncer de cuello uterino (14,17), a saber: inicio de relaciones sexuales antes de los 15 años, haber tenido más de tres hijos nacidos vivos, ausencia de citología en los últimos tres años y pobreza. Los dos factores de riesgo con mayor prevalencia en prácticamente todos los departamentos fueron la multiparidad y la pobreza.

Al evaluar la presencia de dos o más factores de riesgo simultáneos para cáncer de cuello uterino se encontró una prevalencia de 31 % para las mujeres entre 25 y 49 años; este porcentaje fue significativamente menor para Bogotá, Quindío y Valle; en contraste Chocó, Caquetá, Cauca y Cesar muestran condiciones de riesgo más altas con porcentajes entre 60 % y 50 % (Tabla 4).