Se trata de reconocer que las determinaciones sociales de la salud se expresan en diferentes perfiles de salud y comprender que la pobreza aunada a una ciudadanía incompleta empeora estas desigualdades en salud.

Para retomar el tema de la equidad podemos mencionar que la falta de equidad en salud es una consecuencia de procesos sociales como ingresos insuficientes, desocupación, un nivel de vida precario, diferencias en función del género, origen étnico y grupo de edad, consecuencias todas de la estructura social. No queremos decir con esto que es necesario cambiar totalmente la estructura social para hacer menos desigual la salud de las poblaciones; pero suponer que la desigualdad y la inequidad en salud desaparecen con los nuevos modelos meritocráticos, que dividen el derecho ciudadano a la salud en aquellos que pueden pagar o tienen un cierto sistema de seguridad social y aquellos que carecen de seguridad social, es soñar con un imposible.

Por otro lado, escasean los estudios sobre formas concretas de la inequidad en servicios de atención; recién en los últimos años han generado interés, dada la gran disparidad en la eficiencia y aún en la calidad de la atención (8). Todo lo anterior se refuerza con las cifras publicadas por la CEPAL (9) que señalan que, en el año 2005, el número de latinoamericanos que vivía en la pobreza alcanzó los 209 millones de personas, de los cuales 81 millones eran pobres extremos, lo que representaba el 39,8 % y 15,4 % de la población respectivamente. La situación de desigualdad en todas sus expresiones en América Latina era brutal y sigue siéndolo.

La injusticia social como común denominador

La discusión sobre desigualdad e inequidad se relaciona con algunos valores, entre ellos, el de justicia social; pero lo que es justicia social para algunos, no lo es para otros. Expondremos a continuación algunos autores que reflexionan sobre inequidad y justicia social.

El enfoque igualitarista se apoya en el concepto de justicia social de la filosofía comunitaria, que considera la solidaridad y la unidad social como algo bueno en sí mismo (10). Las políticas de salud cuyos objetivos de equidad están expresados en términos igualitaristas se dirigen a la eliminación de las desigualdades en los niveles de salud. En este caso, se tenderá hacia sistemas de salud financiados públicamente, en los que el aporte del ciudadano debe estar relacionado con lo que puede pagar, de acuerdo a su situación socioeconómica, y no con su consumo de servicios de salud. Un ejemplo de este tipo son las políticas que persiguen la universalización de la cobertura del sistema de salud de un país, con independencia de la capacidad de pago.

En relación al tema de la justicia en los servicios, ésta se traduce en el tema de la justa asignación de los recursos en la política sanitaria. Desde la perspectiva de los juristas, Kelsen (11) señala que todas las doctrinas que intentan definir la justicia como principio universal terminan siendo tautológicas, por lo cual opta por la solución de un orden jurídico y una ley acorde con los valores de una sociedad; pero el problema es que pocas veces se puede hablar de valores que comparta el conjunto de cualquier sociedad en tiempos de modernidad. Por otro lado, debe reconocerse que históricamente las leyes han sido en ocasiones absurdas, inhumanas e inmorales. Pensemos como ejemplo en la esclavitud y el nazismo, ambos apoyados impecablemente en la legislación vigente; más aún, en sociedades conflictivas y polarizadas como la mexicana, donde las leyes no siempre resuelven los reclamos sociales y éticos de la población pobre.

Otro teórico neoliberal, Robert Nozick (12), reconoce que la rectificación de las injusticias requiere un Estado “mayor” que el “adelgazado” para resolver los problemas de la justicia distributiva y, en especial, en el caso de la atención a la salud, cuyas injusticias se arrastran de muchos años. De acuerdo con este autor se puede afirmar que el Estado mínimo no puede garantizar la justicia en la atención a la salud.

Nozick (12) y Engelhardt (13) reconocen que los pobres no pueden entrar en el mercado libre y por lo tanto quedan excluidos de la distribución de bienes y derechos para vivir una vida digna y saludable. La solución “racional” es la ayuda filantrópica.

Baumrin (14) se refiere crudamente a que el derecho a la atención a la salud tiene sólo bases retóricas y casi siempre carece de un sustento económico para cumplirse.

Rawls (15), por su parte, señala que el objeto primario de la justicia es la estructura básica de la sociedad y que el atributo más importante en el reparto de la justicia es la imparcialidad. Ésta se sustenta en principios que serían aceptados por todas las personas libres e iguales que conforman una sociedad; aquí está en cuestión el hecho de que no todas las personas son libres e iguales.

Walzer (16) introduce el concepto de igualdad compleja, que en términos formales significa “que ningún ciudadano ubicado en una esfera o en relación con un bien social determinado puede ser coartado por otra esfera, con respecto a un bien distinto”; es decir, que no se violen los principios de distribución propios de cada esfera y evitar que el éxito en una esfera implique la posibilidad de ejercer la preponderancia en otras. En nuestra opinión, este concepto reproduciría permanentemente la desigualdad y la inequidad.

Si bien reconocemos que el problema de la justicia social no puede ser resuelta en un proceso suma cero (aquel proceso en el cual lo que se le quita a uno se le da a otro), no es menos cierto que las clases dominantes en los países periféricos concentran la mayoría de los recursos en salud, lo cual rompe de partida con la equidad. Pero no es cierto que simplemente pasando cierta cantidad que “le sobra” a los más ricos y aplicándola a los sectores más pobres, se resuelva automáticamente el problema de la equidad.

En resumen, para garantizar la equidad en salud sería necesario establecer diagnósticos de los diferentes perfiles epidemiológicos de nuestros países, generar nuevos modelos de atención a la salud, garantizar el derecho a la salud, garantizar un nivel de conciencia ciudadana sobre el derecho a la salud, rechazar el modelo del “mix público-privado” y garantizar un solo sistema de atención a la salud, con financiamiento público y participación ciudadana. Sin estos elementos, la equidad en salud es imposible y las desigualdades caen en el terreno de la injusticia social.

El uso no diferenciado de desigualdad e inequidad

Desde el inicio señalamos que uno de los objetivos de este trabajo era discutir el mal uso de inequidad y desigualdad como sinónimos. Para empezar revisamos las siguientes definiciones de equidad:

- Disposición del ánimo que mueve a dar a cada uno lo que merece (17).

- Propiedad por la que la prosperidad económica se distribuye equitativamente entre los miembros de la sociedad (18).

- Cualidad que consiste en dar a cada uno lo que se merece en función de sus méritos o condiciones o cualidad que consiste en no favorecer en el trato a una persona perjudicando a otra (19).

- Cualidad que consiste en atribuir a cada uno aquello a lo que tiene derecho (20).

Si a esto añadimos la discusión que hemos señalado en la sección anterior, podemos afirmar que la equidad tiene que ver con la adecuada distribución de bienes y servicios en la población, y la desigualdad en salud significa la diferencia en los perfiles epidemiológicos de clases y grupos sociales; es decir, es la forma en que se distribuye el proceso salud enfermedad en las poblaciones.

Por otro lado el término de inequidad tiene mayor relación con las políticas sociales y de salud, en el sentido de modelos de atención a la salud, siguiendo las necesidades que plantea la desigual distribución del proceso salud-enfermedad.

Proponemos que se reserve el uso de desigualdad en salud al proceso salud-enfermedad y a los perfiles epidemiológicos por clase social, y se utilice el término de equidad para aquellos procesos que garanticen una mejor atención a las necesidades de salud en diferentes grupos sociales y que no se refieren exclusivamente a la atención a la salud, sino a las condiciones de vida.

Si estamos de acuerdo con el razonamiento anterior, el máximo de equidad se obtendría en aquella sociedad donde fuera posible responder a las necesidades de los diferentes perfiles epidemiológicos, con servicios adecuados para cada perfil. Esta debería ser la utopía a alcanzar para los que nos preocupa el problema de la equidad/inequidad en salud; pero también insistimos en que la equidad total es insostenible con el capitalismo neoliberal en los países periféricos y, hasta cierto punto, en los centrales también.

En el siguiente apartado intentamos demostrar el grado de desigualdad social al que ha llegado México, y que hace imposible los intentos de equidad, sobre todo en la situación en que la salud se ha transformado en mercancía.

CASO MÉXICO

México es el país más obediente y más afectado de toda América Latina por la política neoliberal y el Tratado de Libre Comercio (TLC), lo cual no esconde sus contradicciones internas; todo lo contrario, las ha hecho más evidentes. Como consecuencia, es un país muy polarizado social y económicamente, como se demuestra a continuación.

El desempleo en México se ha mantenido alrededor de 4 % a partir de 1994, cuando se firmó el TLC, y a partir de 2003, aumentó hasta tasas de 4,5 % (la forma de medir este desempleo no considera el subempleo y a los que han desistido de buscar trabajo). En cuanto a la polarización económica, como se ve en la Figura 1, solamente el 10,4 % más rico de la población recibe ingresos mayores a 5 salarios mínimos (480 USD aprox.), y la dispersión dentro de este grupo 10,4 % más rico, está entre 5 000 y 500 000 pesos o más al mes, lo cual significa una concentración del ingreso aterradora. En contraste, 46,9 % de la población vive con menos de dos salarios mínimos al día, es decir, con 8 USD diarios o menos por 8 horas de trabajo, en un país cuyo costo de vida es el más alto de América Latina. Cabe mencionar que el salario mínimo en Estados Unidos es de 8 dólares la hora para trabajadores no calificados. De allí que no debe extrañar la gran migración ilegal que existe hacia Estados Unidos.

A su vez, en la Figura 2 vemos que el decil X maneja el 40 % de la riqueza nacional mientras que los otros nueve deciles en conjunto disponen sólo del 60 % de esta riqueza; otra expresión de la concentración desproporcionada de la riqueza.

Luis Ortiz en México (datos no publicados) ha hecho un esfuerzo por correlacionar variables que permiten demostrar la gran desigualdad en salud, articulando indicadores oficiales que no fueron creados para demostrar la desigualdad; así, Luis Ortiz pudo construir una correlación positiva entre el bajo nivel educativo de la madre y la mayor desnutrición infantil. En uno de los polos de la desigualdad se encuentran el Distrito Federal y los Estados del norte del país (Nuevo León, Coahuila, Sonora, Sinaloa, Tamaulipas), con los niveles más bajos de analfabetismo de las madres y el más bajo porcentaje de desnutrición en niños, mientras que los valores más altos, tanto de mujeres que no saben leer como de desnutrición infantil, se encuentran en el sureste mexicano, Chiapas, Yucatán, Oaxaca, Guerrero, que son los estados con mayor marginación en el país y con el porcentaje más alto de población indígena.

Por otro lado el mismo autor correlacionó el salario con la mortalidad infantil en mujeres y se encuentra la misma desigualdad entre el Distrito Federal y los estados del norte del país, donde la población ocupada que gana menos de 1 salario mínimo es sólo del 10% para el DF y del 8.5% para Nuevo León y la mortalidad infantil en mujeres es entre 13 y 13.5 por mil nacidos vivos para el norte, mientras en Chiapas, Oaxaca y Guerrero, el porcentaje de la población que gana menos de 1 salario mínimo es de 55% 50% y 40% respectivamente, y la mortalidad infantil de mujeres es de 25, 24 y 22.8 por mil nacidos vivos, respectivamente.

Hasta aquí hemos demostrado cómo afecta la polarización de la riqueza nacional a la salud y la educación de la población. A continuación hacemos un análisis de la evolución de la inversión pública en salud.

El sistema de salud en México se caracteriza por el famoso mix público-privado, que en realidad ha permitido la privatización creciente del sector salud.

Según información oficial, en México el gasto total en salud representaba para 2005 el 5,7 % del PIB; cabe aclarar que únicamente menos de la mitad es gasto público; es decir, más del 50 % lo constituye el gasto privado. Si lo comparamos con otros países, encontramos que Canadá tiene un gasto de 9,1 %, Europa occidental varía entre un 7 y 10 %, y en América Latina el promedio de gasto en salud como porcentaje del PIB es de 6,1 %; es decir, México tiene un gasto total insuficiente y, además, centrado en el gasto privado (21,22).

La política de salud en México

En la década de los 80 se iniciaron en México y en otros países de América Latina las reformas sanitarias con la creación de sistemas nacionales de salud, orientadas por las grandes agencias internacionales.

En realidad, la creación de la mayoría de los sistemas nacionales de salud se hizo bajo el paradigma del mix público-privado y, aunque no fue parte explicita del discurso la reforma en México, se caracterizó por la descentralización inequitativa y la privatización de los servicios de atención médica (23).

El eje central de la transformación neoliberal de la política de salud fue en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y bajo las orientaciones del Banco Mundial.

Con las reformas de 1995 y 1997 se garantizó la no obligatoriedad de aportar al IMSS y se abrió la posibilidad de aportar a empresas de seguros privados. Con esta decisión se rompió con el principio básico de la solidaridad y se privatizó la atención a la salud de los trabajadores de las grandes empresas. En 1997 el IMSS entrega a las empresas privadas (AFORES) el capital de las pensiones manejadas por el Sistema de Ahorro para el Retiro (SAR). Estas y otras medidas de corte neoliberal llevan a la quiebra del IMSS.

Es importante señalar que en 1998 se firma el acuerdo de préstamo IMSS-Banco Mundial, poco conocido hasta la fecha. Se establecieron varias condiciones para el préstamo, entre ellas:

- La separación de las áreas de financiamiento y las de atención médica. Esto es, el “mix público/privado”.

- Alentar el financiamiento y la oferta privada de seguros.

- Alentar la prestación de servicios clínicos por el sector privado ².

Lo sorprendente es que el cumplimiento de estas condiciones fuera a satisfacción del propio BM, y que el IMSS y el Gobierno Federal obedecieran a pie juntillas éstas condiciones.

Otra condición para el préstamo del BM fue que dentro de la estructura del IMSS se creara una unidad de coordinación del proyecto, financiada por un préstamo extra de 15 millones de dólares y encargada de colaborar en el desarrollo de la reforma. Al mismo tiempo, esta unidad evaluaría la reforma, es decir, sería juez y parte en la nueva política del IMSS.

En resumen, con la reforma sanitaria y con los cambios al IMSS se obtuvo la transformación de la salud en una mercancía; el crecimiento del sector privado, sostenido por los seguros privados de salud, dio por resultado un sistema de atención diferenciado y desarticulado.

Como resultado tenemos en la actualidad que en México se transita de derechos sociales a derechos individuales; de universalidad a propuestas crecientemente selectivas; de solidaridad a individualización de costos y de integralidad a fragmentación. Es decir, se reproduce en forma creciente y permanente la inequidad.

Estado, ciudadanía y equidad en salud

Una de las vías para una posible solución de la inequidad sería transitar hacia un sistema único de salud con participación ciudadana, donde se recuperaran los valores de la solidaridad y la responsabilidad del Estado en el compromiso por el derecho ciudadano a la salud.

Algunas consideraciones finales

- Retomar la propuesta de que no es lo mismo desigualdad que inequidad.

- Reconocer que en los países periféricos, donde la polarización social ha ido en aumento paralelamente con el empobrecimiento de las mayorías, la política sanitaria de corte neoliberal no hace sino empeorar la equidad en los servicios de salud y aumentar la desigualdad en el proceso salud-enfermedad.

- Reconocer que el capitalismo en términos muy generales es incompatible con la equidad, y más acentuado en el caso de los países periféricos.

- Reconocer que hay que seguir luchando por una mayor equidad de los servicios de salud, pero siempre tener presente la incompatibilidad en última instancia, señalada en el párrafo anterior.

-Contribuir a elevar la calidad de la ciudadanía incompleta para alcanzar una ciudadanía conciente de su derecho a la salud y de la responsabilidad del Estado en garantizarlo

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