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La diarrea causa la muerte de aproximadamente 1,5 millones de niños al año en todo el mundo 1,2. La deshidratación, su más frecuente complicación, explica gran parte de las muertes, por esto su prevención y adecuado tratamiento son el pilar del manejo de la diarrea 3,4. La terapia de rehidratación oral (TRO) es la estrategia recomendada para prevenir y tratar la deshidratación 4-8. Posterior a su introducción, hace varias décadas, la terapia de rehidratación endovenosa (TRE) hasta ese momento, el tratamiento de elección, quedó relegada a los casos de deshidratación grave y de falla o contraindicación de la TRO 4,9. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la TRO como primera elección en todo caso de deshidratación, y ante la falla de esta, recomienda administra las sales de rehidratación por sonda nasogástrica (SNG), es decir, la terapia de rehidratación nasogástrica (TRN). Solo ante la falla de estos métodos, se debe optar por la TRE 9. Sin embargo, es frecuente que la TRE sea la primera elección para la rehidratación en niños con deshidratación no grave en nuestro medio y en otros países 10,11. Como consecuencia, ocurre la sobreutilización de una terapia que se presume más costosa debido a la realización de punciones venosas y uso de soluciones parenterales.
En el contexto del desarrollo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de enfermedad diarreica aguda (EDA) en Colombia 2,12, surgió la necesidad de evaluar las diferencias entre la TRO y la TRE, para emitir una recomendación sobre el tratamiento de niños deshidratados. Ambas estrategias logran la rehidratación con mínimas diferencias, pero la TRO es la más fisiológica. Buscando apoyar la recomendación del uso de TRO, y de aportar evidencia económica, se analizaron las diferencias en costos entre ambas intervenciones, debido a que estas pueden afectar financieramente al sistema de salud. El objetivo de este trabajo fue evaluar desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, los costos de la TRO comparada con la TRE para corregir la deshidratación en niños menores de 5 años con diarrea.
METODOLOGÍA
Análisis de minimización de costos desde la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social (SGSSS), sin discriminar las responsabilidades de los pagadores involucrados. La población objeto fueron niños menores de 5 años con diarrea o vómito de causa infecciosa, atendidos en el ámbito ambulatorio o en servicios de urgencias, con algún grado de deshidratación. Se excluyeron pacientes con diarrea persistente, inmunosupresión, enfermedades gastrointestinales crónicas, desnutrición grave y neonata. Se comparó TRO vs. TRE rápida para corregir la deshidratación no grave en niños con EDA. La TRE rápida está definida como aquella que se realiza en seis horas o menos. La TRE lenta es aquella que supera las seis horas. Se escogió la TRE rápida por ser la recomendada por la OMS y la GPC diarrea 3,9.
Debido a la naturaleza autolimitada de la enfermedad, el horizonte temporal fue la duración de la rehidratación, por lo que no es necesario aplicar tasa de descuento. Este se considera adecuado pues los costos y desenlaces se manifiestan en el corto plazo. Para estimar los costos se planteó un árbol de decisiones que representa los posibles desenlaces para cada una. El modelo empleado (Figura 1) es una adaptación del árbol de decisiones empleado por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en su Guía de diarrea y vómito en Reino Unido 13. Cada estrategia puede ser exitosa o no, entendiendo éxito como la rehidratación durante la observación en urgencias. En la TRO, en caso de falla, se decide la segunda estrategia recomendada de TRN, y si esta falla, se continúa con TRE en hospitalización. Por su parte, en la estrategia de TRE, la falla se define como la necesidad de líquidos endovenosos adicionales en hospitalización.
Se incluyó íleo paralítico como única complicación importante porque su presencia es la única que determina la factibilidad de pasar directamente de la TRO a la TRE, sin utilizar la TRN como paso intermedio, lo que implica aumento en costos. Complicaciones como flebitis, edema periorbital y distensión abdominal no fueron consideradas críticas para tomar decisiones por tener un poco impacto en costos, es decir, se relacionan con decisiones específicas que no tiene efecto importante sobre costos. Dado cuenta que ambas estrategias no presentan diferencias estadísticamente significativas de efectividad en los desenlaces en salud relevantes 14, la decisión óptima sería la estrategia menos costosa.
Para estimar las probabilidades de los eventos en el árbol de decisiones, se realizó una revisión sistemática de literatura en bases de datos (EMBASE, MEDLINE, LILACS, CINAHL, CRD) a diciembre de 2013. Se identificó una revisión sistemática de literatura 14 de ensayos comparando TRO y TRE. Aunque el estudio es del año 2006, los autores indicaron que sus conclusiones son vigentes, y que no se requiere actualizar porque ensayos clínicos comparando ambas estrategias no estaban justificados 14.
El valor en el caso base y el rango para el análisis de sensibilidad de las probabilidades de transición del modelo se presentan en la Tabla 1. El límite superior corresponde al valor máximo reportado por los estudios individuales incluidos en la RSL, para cada desenlace. La identificación de los eventos generadores de costos partió de la especificación de las alternativas a comparar y de los desenlaces incluidos en el árbol de decisiones. Se incluyeron los recursos con mayor impacto esperado en los costos y por ende con mayor probabilidad de influir en la decisión, tales como consulta y observación en urgencias, estancia hospitalaria, insumos para la rehidratación y medicamentos.
La medición de los recursos consumidos en cada uno de los desenlaces se realizó mediante la definición de un caso tipo, construido a partir de lo establecido por la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) 15. Se obtuvo información de 17 historias clínicas de niños atendidos en hospitales de Medellín y Bogotá, que fue discutida y validada mediante consenso informal con enfermera, médicos y pediatras del grupo de la GPC de diarrea para determinar la frecuencia de uso.
Para la estimación de los costos unitarios se utilizó el Manual Tarifario del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y la información disponible en el Sistema Integral de Información de la Protección Social (SISPRO) del país. Para la estimación de costos de los medicamentos se siguió la metodología de costeo descrita en artículo 1 del Decreto 4474 de 2010, empleando los datos del Sistema de información de Precios de Medicamentos (SISMED) del Ministerio de Salud y Protección Social. El costo unitario de los medicamentos (Tabla 2) corresponde al precio ponderado de las diferentes presentaciones en el canal institucional-laboratorio. Para las sales de rehidratación oral y solución de dextrosa en agua destilada (DAD), no se calculó el precio ponderado debido a la dificultad para determinar el contenido exacto de las diferentes presentaciones en la base de datos del SISMED. El costo de los insumos se obtuvo de un distribuidor mayorista de suministros médicos.
Para estimar el costo unitario de los procedimientos (Tabla 3) se empleó el Manual Tarifario ISS con ajuste del 30 % y un rango para el análisis de sensibilidad de 25 % y 48 %. Estos valores se determinaron a partir de una consulta sobre las tarifas usadas en las contrataciones de servicios de salud en 2011 por entidades representativas del país, con el fin de identificar cuál tarifa o manual tarifario y porcentaje de ajuste se ajusta a la realidad de pagos y contrataciones. El cambio de Pesos colombianos (COP), a dólares (USD) se hizo por 2252,36 COP=1 USD (según Tasa Representativa del Mercado para el 02/12/2014).
Tabla 3 Costo unitario de intervenciones o procedimientos en el caso base
* Según registros del RIPS, este es uno de los tipos de habitación más frecuente
Para evaluar el impacto de cambios en los parámetros del modelo sobre las conclusiones, se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos. Primero, se realizó un análisis de sensibilidad de una vía, en el cual se modificaron todas las variables de manera separada. Posteriormente, se realizó un análisis de sensibilidad de dos vías para evaluar el impacto de cambios simultáneos en las variables más relevantes para tomar la decisión. Finalmente, teniendo en cuenta que las tarifas de estancia hospitalaria para alta y baja complejidad son diferentes, los resultados se presentan para ambos niveles de atención (el caso base corresponde a baja complejidad). Además de emplear distintas tarifas para valorar los recursos consumidos (ISS+30 % en el caso base, ISS+25 % e ISS+48 % en el análisis de sensibilidad), se realizó un análisis de sensibilidad en el cual se emplearon los valores reportados en el Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud de Colombia (RIPS) en particular el promedio de los valores ubicados en el rango intercuartílico. Los análisis se realizaron con el software TreeAge-Pro 2009®.
RESULTADOS
En el caso base, el costo esperado de la TRO es inferior al costo esperado de la TRE, con una diferencia de $21,723 COP (9.64USD) a favor de la TRO (ver Tabla 4). En el escenario de atención de alta complejidad, la diferencia a favor de la TRO asciende a $24,813 COP (11.02 USD).
En el diagrama de tornado (Figura 2) se ilustra el cambio en la diferencia en costos de las alternativas (costo esperado de TRE menos costo esperado de la TRO), cuando se modifican las variables del modelo de forma independiente. Se observa que el resultado es más sensible a cambios en la probabilidad de falla en la hidratación endovenosa, en el costo de la TRE exitosa y en el costo de la TRO exitosa, es decir, cuando se logra la hidratación del niño sin necesidad de pasar a otra estrategia. Sin embargo, en ningún caso la TRO es más costosa que la TRE. En estos análisis, los costos ahorrados oscilan entre $5,984 COP (2.66 USD), cuando el costo de la hidratación oral exitosa se ubica en el límite superior, y $101,663 COP (45.14 USD) cuando la probabilidad de falla en la hidratación endovenosa toma el mayor valor).
Sólo cuando el costo de la TRO exitosa es superior a $113,000 COP (50.17 USD), la TRE sería menos costosa, manteniendo todas las demás variables en el valor base (Figura 3). Sin embargo, este costo es superior al costo estimado de la TRO exitosa.
Para determinar en qué escenarios la TRO sería más costosa, en los análisis de sensibilidad de dos vías se modificaron de forma simultánea las variables que más afectan los costos esperados de la TRO: las probabilidades de falla de la TRO y de la TRN, y los costos de la TRO fallida. En los distintos análisis la TRO siempre resulta menos costosa que la TRE. Solo cuando la probabilidad de falla de la TRO y de la TRN es superior al 30 % de manera simultánea, la TRE sería menos costosa (ver Figura 4). Sin embargo, este sería un escenario muy poco probable teniendo en cuenta las probabilidades de falla reportadas en la literatura.
Figura 4 Análisis de sensibilidad de dos vías: probabilidad de falla TRO y en la rehidratación por vía nasogástrica
Los resultados del modelo empleando la información del RIPS indican, al igual que en el caso base, que la TRO tiene menores costos esperados que la TRE (ver Tabla 5). Los costos ahorrados oscilan entre $24,979 COP (11.09 USD) y $35,595 COP (15.80 USD), según el nivel de complejidad donde se reciba la atención y el régimen de aseguramiento. Finalmente, el análisis empleando las Tarifas ISS con el ajuste mínimo y máximo descrito en la metodología, conduce a la misma conclusión para el caso de baja complejidad (ver Tabla 5); para el caso de alta complejidad, el ahorro se ubica entre $21,576 COP (9.58 USD) (Tarifas ISS + 25 %) y $22,258 COP (9.88 USD) (Tarifas ISS + 48 %).
DISCUSIÓN
La TRO, la TRN y la TRE son estrategias efectivas y seguras para corregir la deshidratación en niños menores de 5 años con EDA y deshidratación no grave, pero tienen diferentes implicaciones en términos de costos. Los resultados de este estudio indican que la TRO es menos costosa que la TRE y, por lo tanto, además de ser la elección desde el punto de vista clínico, sería también recomendable desde la perspectiva económica. La decisión se mantiene en los diferentes análisis de sensibilidad: TRE solo es menos costosa en casos extremos de costos elevados o alta probabilidad de falla en la TRO, situaciones poco probables en la práctica usual.
En 2013 se notificaron casi 700 000 casos de EDA en Colombia en menores de 5 años. Asumiendo que aproximadamente 41 % de estos niños tienen deshidratación 16,17, cerca de 287 000 requerirían rehidratación. En un escenario hipotético, si todos estos niños se rehidrataran con TRO, los costos serían aproximadamente $26.180.427.000 COP (11,623,553 USD) mientras que, en un escenario opuesto, si todos se rehidrataran con TRE, el costo sería $32.414.928.000 COP (14,391,539 USD). La diferencia entre ambos escenarios será de aproximadamente $6.234.501.000 COP (2,767,986 USD). Aunque se desconoce con la proporción de niños que son hidratados con TRE y TRO en el país, la literatura sugiere que la primera es mucho más frecuente 10. Por esto, en caso de implementar al 100 % la TRO, el ahorro será significativo. Ladinzky sugirió que implementación masiva de la TRO en EU en 1996 podría llevar a un ahorro de 1 billón USD anual 18.
La TRO además de ahorrar costos tiene el potencial de salvar mas de un millón de vidas anualmente 8,19,20,21. Sin embargo, se prefiere la TRE aduciendo falta de tiempo, presión asistencial y de cuidadores, falta de seguridad y contraindicaciones incorrectas para el uso de esta 10,11. La TRN, es también poco utilizada 10,11, y su uso ante falla en la TRO, es una opción efectiva y segura, pero infortunadamente la TRE continúa siendo la preferida 22.
Estos resultados son similares, aunque con un menor ahorro, a lo encontrado por el NICE en RU. Dicho estudio tuvo una perspectiva institucional y horizonte de 1-2 días, encontrando que tanto en el caso base como en el peor escenario posible, la TRO es menos costosa que la TRE, con un ahorro de £630 en el caso base y £351 en el escenario pesimista 13. La diferencia en la magnitud del ahorro se debe a diferencias entre los países en sistemas de contratación y costos unitarios de recursos consumidos, el uso de TRN ante falla en la TRO en el modelo aquí usado y el uso de TRE lenta en el Reino Unido(RU), que pueden tardar hasta 24 horas, con mayores costos asociados.
Nager 23 encontró que desde una perspectiva institucional y con un horizonte temporal de un día, la TRE es 1,2 veces más costosa que la TRN. Adicionalmente la TRN es similar en efectividad, no es más intensiva en recurso humano, es segura y el costo adicional por paciente en caso de falla o dificultad en el acceso venoso de la TRE, es aproximadamente 30 veces superior al costo de reinsertar una SNG que se hubiese desplazado. Por su parte Gremse 24 comparó TRN y TRE en casos de falla de la TRO, encontrando que la duración de la hospitalización fue un día menor y el costo por día fue 1,2 veces menor con la TRN que con TRE. Los autores también destacaron que la TRN no requiere mayor personal en comparación con la TRE.
Este trabajo permite resaltar aún más, la conocida recomendación de la TRO y la TRN en el tratamiento de la deshidratación. Esfuerzos por aumentar la utilización de la TRO, han sido grandes en las últimas décadas para lograr que estas se conviertan en el pilar del manejo de la diarrea en el ámbito ambulatorio y hospitalario 25.
En el modelo empleado comparamos TRO con TRE rápida. Las TRE lentas se han descrito como comunes en Colombia y en otros países 10,12. Considerando que la TRE lenta implica mayor estancia hospitalaria y mayores costos, la diferencia de costos entre TRO y TRE lenta sería incluso menor. Por ende, la implementación de la TRO en sitios de frecuente uso de TRE lenta, producirá mayor ahorro.
Una limitación de este estudio fue la consideración del íleo paralítico como único evento adverso importante. Eventos como distensión abdominal y edema periorbital no mostraron diferencias significativas entre TRO y TRE. Por su parte, la probabilidad de aparición de flebitis es de aproximadamente 2,5 % de los casos de TRE, y nula en TRO 14 y teniendo en cuenta que se resuelve con el cambio de ubicación del catéter, se espera que los costos adicionales que genere no sean significativos y su exclusión del modelo no modificaría significativamente los resultados, e incluirla aumentaría el efecto favorable de la TRO sobre la TRE.
En síntesis, en el contexto colombiano, la TRO seguida de TRN cuando hay falla, es efectiva y menos costosa que la TRE, por ende, es recomendable promover su uso con el fin de ahorrar recursos y facilitar el proceso de recuperación del niño. Estos resultados serán una fuente de evidencia para apoyar la toma de decisiones en Colombia y en países de la región. Si bien los costos no son extrapolables la estructura del modelo puede ser un referente para la construcción de estudios económicos en otros países.
