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Durante el embarazo se producen importantes cambios fisiológicos que implican a diferentes órganos de la mujer, y que de forma muy significativa afectan a la cavidad bucal; de tal manera que el embarazo es considerado como un factor de riesgo para la salud oral de la mujer 1. A su vez, el padecimiento de determinadas enfermedades orales, como la periodontitis, podrían ser responsables en cierta medida, de complicaciones gestacionales como el bajo peso al nacer 2, una menor edad gestacional 3, la diabetes gestacional y pre-eclampsia 4.
Las enfermedades orales más prevalentes relacionadas con el embarazo son la caries, la gingivitis y la enfermedad periodontal 5, y en cuya causalidad, aparte de la intervención de determinados factores biológicos, como los cambios hormonales, también influyen ciertos factores sociodemográficos vinculados con el estilo y la calidad de vida 6.
Como la salud oral es un importante mediador de la calidad de vida, se han realizado múltiples intentos para su calibración mediante la confección de diferentes cuestionarios, destacando el denominado Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP, Oral Health Impact Profile), que mide la calidad de vida relacionada con la salud oral a partir del impacto que provocan en el bienestar personal las enfermedades orales. Originalmente integraba 49 preguntas (OHIP) y posteriormente buscando facilitar su uso en estudios epidemiológicos, se elaboró una versión resumida, que consta de 14 preguntas (OHIO-14) y que ha sido validado en diferentes países e idiomas, incluido el español 7.
En España, en los últimos años, se ha registrado un progresivo aumento de la población inmigrante, de tal forma que en censos actualizados, se calcula que esta población supera el 12 % del número total de habitantes. A su vez, se ha observado una tendencia creciente de la natalidad, principalmente debido al incremento de nacimientos de niños de madres inmigrantes, cifrándose la tasa de natalidad de madres extranjeras en dos veces y media más alta que la de madres españolas 8,9.
Se ha reflejado que en la percepción de la salud oral pueden influir factores económicos, el estilo de vida, étnicos 10, e incluso en la mujer, su propio proceso de gestación 11. En el presente estudio nos planteamos como objetivo general evaluar las diferencias en la interpretación del impacto de la salud oral en la calidad de vida entre dos grupos de embarazadas, españolas e inmigrantes, mediante la utilización del Perfil de Impacto de Salud Oral (OHIP-14) y, si la edad y la experiencia de caries intervienen como factores condicionantes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Participantes
El presente estudio es de tipo observacional analítico, en el que participaron 90 embarazadas, que intervinieron en las actividades preventivas del Programa de Salud Bucodental de la embarazada (PSBDE) del Sistema de Salud del Principado de Asturias (SESPA), realizadas en el Centro de Salud Vallobin de Oviedo (España), en el periodo comprendido entre enero de 2012 a mayo de 2015.
El tamaño de la muestra fue calculado por el sistema de tamaño muestral ajustado a las pérdidas. El número aproximado de embarazadas vinculadas a este Centro de Salud, es de 180 embarazadas anuales, correspondiendo aproximadamente un 20 % a embarazadas de origen inmigrante 9. Se calculó la muestra a través de un muestreo probabilístico menos favorable (P=0,60), un intervalo de confianza del 95 % (Z=1,96) y un margen de error adecuado (E=0,1), resultando una muestra representativa de 45 embarazadas inmigrantes como grupo de casos (n1), y tomando como grupo control 45 embarazadas españolas (n2). Las mujeres embarazadas se incluyeron consecutivamente en el estudio hasta que se alcanzó el tamaño de la muestra.
Los criterios de inclusión para formar parte del estudio, fueron: participar en las actividades preventivas del PSBDE del SESPA, ser mayor de edad, poseer un nivel de comprensión aceptable de la lengua española, aprobación del consentimiento informado y contestar, una encuesta sociodemográfica confeccionada para este estudio y al cuestionario de calidad de vida oral OHIP-14.
Como motivo de exclusión del estudio se contempló, la falta de algún requisito de inclusión y la falta de algún dato en el cuestionario sociodemográfico o en el cuestionario OHIP-14.
Instrumentos
Para determinar la calidad de vida con relación a la salud oral, se utilizó el cuestionario OHIP-14, en su versión validada en español, conformado por siete dimensiones denominadas: limitación funcional, dolor físico, malestar psicológico, incapacidad física, incapacidad psicológica, incapacidad social y minusvalía. Cada dimensión consta de dos preguntas. Las respuestas se cuantifican según la escala Likert con valores que van de 0 a 4, donde 0 representa el valor más bajo y el 4 es el más alto, correspondiendo por este orden a las preguntas: nunca, casi nunca, ocasionalmente, frecuentemente y muy frecuentemente. Para calcular los resultados se suman los puntajes obtenidos en todas las respuestas, un mayor puntaje indica peor calidad de vida 7.
El índice CAOD es un índice epidemiológico que describe la experiencia de caries de un individuo o una población en dentición permanente. La sigla “C”, describe el número de dientes afectados por caries. La sigla “A”, indica el número de dientes perdidos por caries. La sigla “O” indica el número de dientes obturados a consecuencia de caries. El índice CAOD es el resultado de la suma de estos valores 12.
Procedimiento
A todas las participantes, se les efectuó durante la intervención preventiva bucodental del PSBDE correspondiente al segundo trimestre de embarazo, una exploración intraoral, recogiendo en una ficha de carácter confidencial, los siguientes datos sociodemográficos y clínicos: edad, nacionalidad (española o inmigrante), procedencia (definido en 5 categorías: española, latinoamericana, africana, europea y otras procedencias), y el índice CAOD 12.
A cada paciente se le entregó un cuestionario del modelo OHIP-14 en la versión validada en español, para determinar la calidad de vida en relación con la salud oral, durante el embarazo. El periodo encuestado fue en relación a los seis meses previos a la entrega del cuestionario.
La exploración del índice CAOD fue realizada por un único observador, que instruyó y asesoró sobre los procedimientos, el propósito del estudio y resolvió las cuestiones individuales en relación con la precisión, claridad, relevancia cultural, equivalencia conceptual, semántica y operativa del cuestionario. Para minimizar el posible sesgo de información, se advirtió a todas las participantes que el estudio era de carácter confidencial y que no tendría ningún impacto en el proceso dental necesario.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité Clínico Regional del Principado de Asturias.
Análisis de la información
Los datos fueron registrados y analizados por medio del paquete estadístico (SPSS 22) con licencia de la Universidad de Oviedo. El diseño estadístico fue supervisado por la Unidad de Consultoría Estadística de la Universidad de Oviedo. Se realizó un análisis descriptivo univariante de las variables sociodemográficas cuantitativas edad y CAOD, utilizando la media para calcular la tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión. Las categorías de la variable cualitativa procedencia se representaron como frecuencias absolutas y porcentajes con sus intervalos de confianza.
Se realizó un análisis bivariado, evaluando las variables procedencia, edad (<30 años y ≥30 años), y experiencia de caries (CAOD<3 y CAOD ≥ 3). Se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes para comparar la diferencia de medias entre ambos grupos de embarazadas. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson, para determinar la concordancia de los valores obtenidos cuando se cumplieron los criterios de distribución normal, tras la aplicación del test de Shapiro Wilk, entre el índice OHIP-14, la edad y el CAOD, en ambos grupos.
Se realizó un análisis de regresión logística múltiple de la interpretación de la salud oral y la nacionalidad (inmigrante y autóctona), y las variables edad (<30 años y ≥30 años) y experiencia de caries (CAOD <3 y CAOD ≥3), tomando como variable de agrupación la mediana obtenida del OHIP-14. El nivel de significación elegido fue del 5 %.
RESULTADOS
Datos sociodemográficos
El grupo de embarazadas inmigrantes estuvo compuesto en su mayoría por mujeres latinoamericanas (32,8%, IC al 95 %: 33,17-64,6), seguidas en igual proporción por mujeres africanas y europeas (7,8 %, IC al 95 %: 3, 85-22,25) y por dos embarazadas orientales con el 2,2 % (IC al 95 %: 0,54-15,14).
La edad media del total de la muestra fue de 32,3 años. En el grupo n1 fue de 30,2 años ± 6,17 con un rango de 22 18-40, y en el grupo n2, de 34,4 años ± 4,63, con un rango de 22 19-40, observándose diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,001).
El porcentaje de caries se presentó en el 76 % de las embarazadas. El índice CAOD fue similar en ambos grupos (n1: 8,33 vs 8,09: n2), no observándose diferencias significativas entre ellos (p=0,624). El índice CAOD más alto correspondió al grupo de embarazadas orientales (CAOD= 15).
El análisis de los datos sociodemográficos y clínicos se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de las mujeres embarazadas según su procedencia. Valoración del índice CAOD (Dientes con Caries, Ausentes, Obturados) y del OHIP-14 (Oral Health Impact Profile)
Consistencia interna del cuestionario OHIP-14
La confiabilidad del cuestionario OHIP-14, fue comprobado mediante el cálculo del coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach, obteniéndose un valor de 0,894, en el total de la muestra, de 0,906 en n1 y de 0,815 en n2, considerándose como satisfactorios, al superar el valor 0,7 13. Se comprobó el tipo de distribución de los datos del cuestionario mediante la prueba de Shapiro Wilk (p>0,05), correspondiendo a una distribución normal.
Valoración del OHIP-14
Considerando los dos grupos en conjunto, la puntuación media de OHIP-14 fue de 5,83±6,57 y la mediana de 3. La puntuación media en el cuestionario OHIP-14 obtenida en el grupo n1 mostró un resultado más alto que en el n2 (8,15±7,67 vs 3,51±4,17), cuya diferencia fue estadísticamente significativa (t: -3,656; p= 0,001). En las gestantes de origen africano y asiático se obtuvo la puntuación media más baja (2,42 y 2,5 respectivamente) y en las embarazadas de origen europeo, se obtuvo una puntuación media de 10,85 ± 7,58 (p= 0,04). La valoración de las embarazadas latinoamericanas ocupó un lugar intermedio (8,65 ± 8,24; p=0,004). La mediana de los valores del OHIP-14 fue independiente a la variable edad (p=0,227) y presentó una relación estadísticamente significativa con el riesgo de caries (p=0,000).
Las dimensiones con mayor puntuación en el total de la muestra, fueron en el dolor físico (¿ha sentido dolor en la boca?, 110 puntos), seguido por el malestar psicológico (¿le preocupan los problemas de su boca?, 81 puntos). La dimensión con menor puntuación fue, en la limitación funcional (¿ha tenido dificultad para pronunciar palabras?, 10 puntos). Se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos de embarazadas en las preguntas: ¿ha tenido dificultad para pronunciar palabras?, ¿ha sentido dolor en su boca?, ¿ha tenido que cambiar su alimentación? (p=0,01) y ¿ha estado irritable debido a problemas con su boca? Los resultados obtenidos en el análisis bivariante de las dimensiones del OHIP-14 en ambos grupos, se exponen en la Tabla 2.
Tabla 2 Análisis bivariante de las dimensiones del OHIP-14.
X: media. X2: chi cuadrado. P: nivel de significancia estadística. *: Diferencias significativas entre los grupos n1 y n2.
n1: pacientes embarazadas inmigrantes. n2: pacientes embarazadas autóctonas
Tomando como punto de corte el valor de la mediana en la puntuación del OHIP-14 (≥ 3), el Odds ratio de sentir una salud oral que interfiere en la calidad de vida fue de 3,294 (IC al 95 %: 1,388 - 7,819), y este riesgo se potenció con el modelo de padecimiento de caries [4,323 (IC al 95 %: 1,548 - 12,071)], pero no con la variable edad. Los resultados del análisis multivariante se exponen en la Tabla 3.
DISCUSIÓN
El programa de salud bucodental de las mujeres gestantes, como prestación reconocida en el Sistema Nacional de Salud español, y al que tienen acceso las mujeres inmigrantes, con el mismo derecho sanitario que las mujeres autóctonas, fue desarrollado en el año 1995; cumpliendo el compromiso de romper las barreras sociodemográficas, fundamentalmente raciales y educacionales, y que en dicha salud pudieran interferir negativamente 14.
Hasta el presente estudio, en España no se habían realizado investigaciones que interpretaran la importancia de la salubridad oral en la calidad de vida de la embarazada, no solo de la población autóctona, sino también de la población inmigrante, confirmando en nuestra muestra las diferencias significativas en algunas dimensiones en la percepción de la calidad de vida. Mediante el cuestionario OHIP-14, se puso de manifiesto que para las mujeres embarazadas inmigrantes el odds ratio de sentir una salubridad deficitaria fue de 3,294, si bien ya había constancia de esta apreciación en inmigrantes del sureste español, habiendo declarado tener un peor estado de salud general 15.
En el análisis de los datos sociodemográficos referidos a la procedencia de las mujeres inmigrantes, se halló que el grupo de embarazadas más numeroso fue el de origen latinoamericano, seguido en igual proporción de mujeres procedentes del continente africano y del resto de Europa, representando fielmente el patrón general de procedencia migratorio descrito en la encuesta de población extranjera en España 8.
Otro dato demográfico valorado fue la edad, destacando que las mujeres de origen autóctono se embarazaron en una edad superior a la de las mujeres de origen inmigrante constatándose diferencias significativas entre la edad y la procedencia de la paciente (p=0,001). La edad media del grupo n2 superó en más de 4 años a la del grupo n1, que fue de 30,2 años, siendo esta cifra similar a los 29,9 años obtenidos en un estudio nacional previo 16, y al observado en San Francisco (30 años) 17. La edad media en las mujeres de procedencia latinoamericana y asiática fue de 31,4 años y 32 años respectivamente, edad claramente superior a la descrita en varios estudios realizados en sus países de origen. Estas cifras oscilaron entre los 19,1 y los 25,1 años en estudios descritos en Latinoamérica (6, 18, 19), y entre los 26 y 27 años en poblaciones asiáticas 20, corroborando la percepción sugerida por Urquia, de que las mujeres inmigrantes tienden a adaptarse a la idiosincrasia del país donde residen y adquirir su estilo de vida 21.
El estado de salud bucal de la muestra analizada mostró una alta prevalencia en la experiencia de caries (CAOD), que afectó al 76 % de embarazadas, representando una actividad menor que la reflejada en la India (84 %) 20 o en áreas deprimidas socialmente de Buenos Aires (92,1 %) 19. El índice CAOD calculado en el total de nuestra muestra fue de 8,2 ± 6,3, sin que hubiera diferencias significativas entre los dos grupos. Estos valores ocuparon un lugar intermedio entre los niveles de caries registrados en Francia, con el 51,6 % de las embarazadas con experiencia de caries y un CAOD de 3,1±2,8 22, y entre los países que no registraron diferencias significativas entre embarazadas autóctonas e inmigrantes, como en la India 23 y en Argentina 19. Los factores de riesgo que justificarían estas altas cifras en las embarazadas, serían las variaciones en su flujo salival y su pH, la reducida percepción de la sacarosa 24, y los cambios en los hábitos alimenticios. Se ha señalado un incremento en la frecuencia de ingesta de carbohidratos en las embarazadas, de hasta 5 veces al día, lo que favorecería el crecimiento de microorganismos acidogénicos que desmineralizan el esmalte 25.
A pesar de que en algunas poblaciones se desconoce que el embarazo pueda afectar negativamente a la salud oral 26 y que para algunas mujeres embarazadas la salud bucal no es una preocupación primordial del proceso de gestación 27, se ha documentado que la salud oral se percibe más pobremente entre mujeres embarazadas 20. La principal observación de nuestro estudio, fue constatar que con una experiencia de caries similar, el grupo de embarazadas inmigrantes obtuvo una puntuación media dos veces más alta en el OHIP-14, que el grupo control, siendo resultados estadísticamente significativos (p=0,006). Estas cifras fueron superiores a la que se registró en gestantes brasileñas (3,8 ± 7,5), entre quienes hubo diferencias según la raza, ya que las de raza negra, tenían una percepción inferior en su calidad de vida 28.
La edad de la embarazada podría considerarse como un factor de confusión a la hora de explicar los valores del OHIP-14, debido a que los resultados de los análisis bivariantes son contradictorios. En unos estudios se destacó que las embarazadas latinoamericanas inmigrantes más jóvenes tenían peor calidad de vida 29, y en otros se declaraba una mejor calidad de vida en las embarazadas mayores de 35 años 17,20. Esta eventualidad no pudo ser corroborada en este estudio, ya que la variable edad no modificó el valor del OHIP-14 obtenido, resultado similar al que se obtuvo previamente en población general 30.
Otra variable independiente que suscita errores en la interpretación de la salud oral es la pérdida de dientes y el número de caries. Algunos estudios avalaron que la pérdida de dientes es un condicionante para percibir peor salud oral 31, mientras que datos obtenidos en embarazadas argentinas y peruanas, mostraron que el número de caries no parecía interferir en dicha percepción 19,32. Los datos calculados en la regresión logística múltiple de nuestro estudio han sugerido que tener un CAOD alto (CAOD≥ 3), se comportó como un importante factor de riesgo en la interpretación de su salud oral, manifestándose en las embarazadas estudiadas inmigrantes una peor calidad de vida (OR: 4,323), corroborando por tanto la percepción manifestada por embarazadas de otros continentes, chilenas 32, ugandesas 31 e indias 20.
El análisis pormenorizado de las 7 dimensiones del OHIP-14, podría ayudar a comprender la diferente valoración del OHIP-14 en ambos colectivos, ya que tras su análisis se obtuvieron algunas diferencias significativas entre los dos grupos, respecto a aquellas dimensiones que parecen influir de forma más negativa en la percepción de la calidad de vida, como son la limitación funcional y el dolor principalmente, confirmando los datos obtenidos en investigaciones previas 10,17-20,33,34.
Universalmente se acepta que el dolor odontológico es el principal motivo para solicitar una consulta dental en el periodo gestacional 10. Este hecho, contrasta con los objetivos marcados por la OMS para el año 2020, como es fomentar la disminución del dolor oral, haciendo más énfasis en las poblaciones que se ven más afectadas, por pertenecer a diferentes grupos socioeconómicos, mediante el desarrollo de programas sostenibles y empleando un método de factor de riesgo común 35.
Resultados como los obtenidos en este estudio, podrían ayudar a inducir el desarrollo de programas preventivos que mejoren el grado de salud bucodental de las embarazadas, y cuya justificación puede además argumentarse con la receptividad que durante esta fase de la vida tiene la mujer con respecto a su salud 33. Vista la necesidad de mejorar la calidad de vida reduciendo el número de caries, proponemos lo que previamente en otras investigaciones se ha inferido: aumentar el número de visitas al dentista 36, impulsar los hábitos de higiene oral 37 o incluso, a través de la asistencia domiciliaria a las gestantes, potenciar su dedicación en salud oral 38.
Reconociendo que la población inmigrante residente en España, visita al dentista con menos frecuencia que la población autóctona, independientemente del país de origen 39 y teniendo presente las observaciones de Jamieson quien destacó sobre la población general, que aquellos pacientes que realizaban un cepillado dentario en los días previos a la participación del programa mejoraban su percepción de su salud oral 40; creemos que se debería de potenciar desde la sanidad pública la prevención de las enfermedades orales más prevalentes.
El estudio que presentamos contempla algunas limitaciones inherentes a su configuración como estudio epidemiológico analítico, que impide ratificar que las conclusiones sean consideradas como causales. También se ha intentado reducir al mínimo cualquier desviación idiomática a la hora de interpretar las preguntas del cuestionario OHIP-14, posibilidad que ya ha sido encontrada en estudios previos en embarazadas 40. Tampoco se puede descartar que el posible sesgo recordatorio haya podido influir en los resultados.
A pesar de que en esta investigación participara una muestra pequeña, aporta la suficiente evidencia a un trabajo de casos como primer eslabón en la interpretación de la salud oral, manifestando el efecto perjudicial de la presencia de caries en la embarazada, independientemente de su nacionalidad. En la actualidad está ampliamente aceptado que las condiciones vitales y el entorno en el que se desarrollan las personas son factores determinantes de la salud de las poblaciones. En este sentido, el factor procedencia ha resultado ser un factor de riesgo influyente a la hora de interpretar de forma negativa el nivel de calidad de vida percibido por parte de las gestantes inmigrantes. Por lo tanto este factor debería ser valorado y tenido en cuenta en futuros estudios más amplios, que puedan servir para reforzar y mejorar aquellos servicios que ayuden a resolver esta problemática de la salud en la población inmigrante *
