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El desarrollo psicomotor se refiere a una serie de eventos cualitativos evocados en el ámbito corporal, cognitivo y emocional y cuya adquisición se da de forma natural, secuencial y progresiva durante la infancia, por lo que adquirir una nueva habilidad requiere haber logrado habilidades previas. Aunque el desarrollo debería tener una secuencia en orden y temporalidad similar en todos los niños, el logro de los diferentes hitos puede variar por múltiples factores biológicos y medioambientales 1
El desarrollo neurológico y muscular de los niños con menos de 40 semanas de edad gestacional (prematuros desde el punto de vista neurológico), se continúa a un ritmo fijo y se puede determinar de forma precisa según la edad gestacional, hasta alcanzar la edad que debió completar in útero (40 semanas); a partir de la semana 40 se inicia el desarrollo más ligado al estimulo del medioambiente, al aprendizaje, a las lesiones sufridas y a la herencia biológica, permitiendo la elaboración compleja de funciones neurológicas 2,3.
La corrección de la edad de los niños prematuros, ayuda a controlar el factor dado por su inmadurez biológica y es importante para detectar la presencia de un déficit real en esta población 4,5.
En los recién nacidos, una menor edad gestacional se asocia a una mayor mortalidad, esto debido a su inmadurez orgánica; sin embargo los avances médicos han hecho que aumente la sobrevida de estos niños, llevando consigo una aumento de su morbilidad en comparación con los niños a término 6. Sin embargo, el desarrollo de los niños prematuros, no se ve afectado por el sólo hecho de su prematurez durante los primeros 6 meses de vida 4, ya que son el mayor riesgo de lesión cerebral y la interrupción de su maduración neurológica durante la gestación, los factores que aumentan su probabilidad de presentar alteraciones en su neurodesarrollo 7.
Una de las herramientas para la evaluación del neurodesarrollo del niño es el método diagnóstico funcional del desarrollo según Munich, el cual evalúa la adquisición de las habilidades ontogénicas del desarrollo durante el primer año de vida. Este método se diseñó en 1968 y para su reelaboración fueron evaluados 1660 niños en dos clínicas de atención materna en Munich, considerando que la normalidad correspondía al cumplimiento de una etapa específica por el 90 % de los niños evaluados 1.
El método de Munich, con una correlación interobservador del 88 %, evalúa ocho campos funcionales en cada edad: gateo, sedestación, marcha, prehensión, percepción, habla, comprensión del lenguaje y conducta social. Este método permite determinar el retraso en meses para cada área específica del desarrollo. Un retraso de un mes requiere control y vigilancia, pero dos meses de retraso deben hacer sospechar la existencia de una evolución patológica o anormal en el neurodesarrollo del niño 1.
Debido a que la detección temprana de las alteraciones motoras secundarias a la prematurez favorece el manejo oportuno y la prevención de secuelas y teniendo en cuenta la particular condición sociodemográfica de Colombia, se hace necesario comparar y evaluar el desarrollo motor propuesto por el método de Munich con el desarrollo motor de una población cuyo factor de riesgo para la alteración del neurodesarrollo es la prematurez, con el fin de reforzar y ampliar la implementación del uso de esta herramienta de evaluación a cualquier nivel de atención en salud.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo, retrospectivo, donde se evaluaron las historias clínicas de 165 niños con edad corregida entre 0 y 12 meses y antecedentes de edad gestacional menor a 40 semanas, a quienes se les aplicó el método de Munich, durante la consulta de seguimiento del programa madre canguro, realizada en el Instituto Materno infantil de la ciudad de Bogotá, entre los años 2008 y 2011.
La información se obtuvo durante la consulta de valoración inicial o seguimiento del programa madre canguro, en la que se diligenciaba un formato que incluía información general de aspectos prenatales, perinatales y posnatales del niño. Los niños prematuros asistían con su cuidador para la evaluación y aplicación del método por parte de los médicos residentes de medicina física y rehabilitación, siempre bajo la supervisión de un especialista en medicina física y rehabilitación con más de 10 años de experiencia en el área infantil.
En cada consulta se diligenciaba un formato donde se encontraban las imágenes del método de Munich con su respectivo instructivo de aplicación. Este formato detallaba para cada mes de edad del paciente, los diferentes hitos a cumplir en cada una de las áreas evaluadas por el método: gateo, marcha, sedestación, prehensión, percepción, habla, comprensión del lenguaje y persona social.
Para optimizar la valoración, la consulta se realizaba en un sitio de ambiente tranquilo, sin ruido, con buena iluminación y a una temperatura cómoda. El evaluador podía disponer del tiempo que fuese necesario para la aplicación del método, manipulando al niño con suavidad y siempre en compañía del cuidador o de una persona de confianza para el niño, el cual puede participar activamente en la aplicación de las maniobras evaluadas. El resultado de la evaluación se daba gracias a la observación detenida y en ocasiones a la provocación de diferentes reacciones en el niño.
En cada formato de evaluación, se anotaba al principio la edad cronológica y la edad corregida del niño y se procedía a marcar con un punto la casilla correspondiente al último hito cumplido en cada uno de los niveles funcionales evaluados. Al finalizar la prueba se unían todos los puntos secuencialmente y se obtenía el perfil de desarrollo del niño para los niveles funcionales de gateo, sedestación, marcha y prehensión, lo cual permitía calcular la edad de desarrollo motor al sumar la edad de cada hito cumplido y dividir este valor por el total de niveles funcionales evaluados, en este caso 4.
De las 165 historias evaluadas, 23 no tenían un registro completo y confiable del formato del método de Munich, por lo cual fueron excluidas, quedando 142 historias para evaluar. Se analizaron los datos correspondientes a las características de la población y a los cuatro ítems del método correspondientes al desarrollo motor (gateo, sedestación, marcha y prehensión).
Se realizó el registro de la información en una base de datos previamente diseñada y se hizo el análisis estadístico con la herramienta informática SPSS 18.
RESULTADOS
De las 142 historias evaluadas el 48,6 % fueron hombres, la edad materna mínima fue de 15 años y la máxima de 46 años (Tabla 1). Un total de 92 historias correspondían a nacimientos por cesárea y los factores de riesgo asociados a prematurez mas frecuentemente encontrados fueron: ictericia en un 78,2 %, preeclampsia 34,5 %, sufrimiento fetal 22,5 %, el 21,1 % requirió reanimación al nacer, 16,9 % presentó hipoglicemia neonatal, el 12 % registraban ruptura prematura de membranas. El 9,2 % de los niños ya tenían documentadas anormalidades en imágenes diagnósticas (ecografía transfontanelar y resonancia magnética cerebral).
El promedio de edad cronológica fue de 3,8 meses, el de edad corregida fue 2,39 meses y el promedio de la edad motora por el método de Munich fue de 2,1 meses. En los ítems analizados encontramos un promedio de edad de: gateo 2,05 meses, sedestación 2,32 meses, marcha 2,24 meses y prehensión 2,06 meses.
Comparamos si el desarrollo planteado por el método de Munich era acorde con el desarrollo de los niños pretérmino de nuestra población, para determinar esta relación utilizamos la correlación de Pearson entre cada una de las variables motoras del método de Munich y la edad corregida (Tabla 2). Encontramos una alta correlación entre la edad corregida de los pacientes y los ítems que evalúan el desarrollo motor del método de Munich (p<0,05), al igual que con la edad motora resultante de la aplicación del método.
Una vez observada la relacion que se presenta entre las variables, analizamos como es la relación que existe entre las variables de evaluación motora del método de Munich frente a la edad corregida, para esto realizamos regresiones lineales simples, en las cuales se toma como variable dependiente la edad corregida y como la variable independente cada item de evaluación. Se encontro que por cada mes que aumenta la edad motora por el metodo de Munich se aumenta en 0,86 meses la edad corregida (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Nuestros resultados indican que el desarrollo motor de los niños evaluados fue acorde al planteado por el método diagnóstico funcional del desarrollo según Munich. La alta correlación entre el planteamiento del método de Munich y el desarrollo evaluado en los prematuros del estudio abre la posibilidad de implementar esta herramienta de forma confiable en la evaluación motora de niños cuyo factor de riesgo haya sido una edad gestacional menor de 40 semanas.
Estudios previos han evaluado el neurodesarrollo de los prematuros mediante la aplicación de otras escalas diseñadas para niños a término. En el estudio realizado por Bonin M. encontraron que no hubo diferencia significativa entre el desarrollo planteado para niños a termino con la escala de Bayley y el desarrollo presentado por los niños prematuros 4, estos resultados son similares a lo encontrado en nuestro estudio ya que el promedio de edad motora fue acorde al promedio de edad corregida de los prematuros evaluados. En estudios como el de Simard MN, donde se aplicó en niños prematuros el instrumento para niños a termino “Amiel-Tison assesment at term” y el estudio de Ballot DE donde aplicaron la escala de Bayley en prematuros de bajo peso, encontraron que el promedio del desarrollo neurológico fue similar al planteado por los instrumentos utilizados; sin embargo encontraron puntajes individuales (por subescalas), que aunque normales, eran inferiores al valor establecido 8,9; al igual que estos estudios nuestros resultados también mostraron que los promedios individuales por áreas motoras fueron ligeramente inferiores pero normales.
Una limitación importante en nuestro estudio fue el registro incompleto de la historia clínica, lo cual impidió realizar la correlación de los factores de riesgo asociados a la prematurez de nuestra cohorte con el desarrollo neurológico presentado. Se requiere por tanto del uso de instrumentos de registro más prácticos que faciliten unificar eficazmente el diligenciamiento de datos y permitan futuros trabajos de investigación en el área.
Otra limitación del estudio fue la reducida cantidad de consultas de control lo cual limitó la evaluación del desarrollo a largo plazo y demuestra la dificultad del seguimiento de nuestros pacientes y abre las puertas a nuevos estudios donde se evalúe la promoción, continuidad y oportunidad de la atención a esta población en nuestro sistema de salud.
Entender el desarrollo cerebral el prematuro es importante para implementar estrategias que favorezcan la plasticidad cerebral y favorecer el desarrollo normal o lo mas cercano posible a este. 7 Un buen examen físico neurológico del recién nacido puede facilitar el diagnóstico de lesiones neurológicas de forma temprana para hacer un manejo oportuno y poder intervenir favorablemente en la prevención de secuelas futuras 2. El método de Munich puede ser una herramienta útil en la evaluación del desarrollo motor de los niños prematuros con características similares a las de nuestro estudio. Su fácil aplicación mediante el juego, permite ser usada en la consulta de atención primaria, en donde el médico general y otros profesionales del área de la salud, juegan un rol de gran importancia en la detección y direccionamiento de estos niños 
