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En los estudios de carga global de la enfermedad se construye el indicador años de vida ajustados por discapacidad (AVISA) para estimar la carga que soporta una población en un determinado periodo, un año habitualmente, en términos de años vividos con discapacidad (AVD) y años perdidos por muerte prematura (APMP).
En 1995, aparecen publicados los detalles metodológicos del cálculo del AVISA 1. En 1996, se publica un nuevo cálculo por regiones del mundo 2 y se clarifica, aún más, la metodología para su construcción lo que facilitó la reproducibilidad del ejercicio de medición de la carga global de la enfermedad en varios países latinoamericanos 3.
La carga global de la enfermedad estimada en Colombia, reproduciendo esta metodología, en varios momentos entre 1993 y 2010, ha permitido un análisis descriptivo más completo de la situación de salud del país, evidenciando la tendencia, como en otros países con estudios nacionales, a la disminución de la mortalidad e incremento de la discapacidad, con la sustitución gradual de las enfermedades infecciosas por las crónicas en la carga global 4-7.
En diciembre del año 2012 se publicaron los resultados del primer estudio en el que se emplea una nueva metodología de cálculo para medir la carga global de la enfermedad -GBD 2010- realizado por el Instituto de Métrica y Evaluación en Salud IHME 8-12.
El IHME ha seguido realizando los estudios de carga global de la enfermedad con la nueva metodología, con estimaciones anuales desde 2013 por cada país. Como ejemplo de lo anterior, en el 2016 se publicaron los resultados del GBD 2015, con resultados para los años 1990, 1995, 2000, 2005, 2010 y 2015, con datos actualizados que mejoran o modifican los publicados previamente para los años 2012 al 2014 13. Recientemente, fueron publicados los primeros resultados del GBD 2016 14-17.
La nueva metodología, resulta difícil de reproducir completamente en Colombia. En este trabajo se presentan los resultados de utilización parcial de esta metodología para estimar los componentes años perdidos por muerte prematura y los años vividos con discapacidad, en ámbitos nacional y por departamentos, a partir del registro de muertes del sistema de estadísticas vitales colombiano, combinado con los resultados que para Colombia fueron obtenidos con la metodología GBD 2010 por el IHME y que, gentilmente, puso a nuestra disposición el director de dicho instituto.
El objetivo general fue estimar la carga global de la enfermedad en Colombia según metodología GBD 2010 para el año 2012.
Los objetivos específicos apuntaron a validar y ajustar la información de salud disponible en el registro de mortalidad del Sistema de Estadísticas Vitales tomando como referencia la metodología GBD 2010; y construir los indicadores de carga global de enfermedad para los ámbitos nacional y por departamentos según metodología GBD 2010.
METODOLOGIA
1) Ajuste y procesamiento de la base de mortalidad 2012
El paso inicial en el procesamiento de la base de mortalidad fue introducir una variable con una agrupación de causa básica de muerte de 307 grupos: 235 grupos de causa básica de muerte y 72 grupos de "códigos inútiles" (códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades -CIE 10- que se registran como causa básica de muerte de manera inadecuada).
En la Tabla 1 se muestran algunas de las características de los datos que incluye la base de mortalidad 2012 y que motivaron la realización de los ajustes. A los fallecidos sin registro del departamento de residencia se les imputó el código del departamento de ocurrencia. Los fallecidos en el grupo de edad desconocida fueron redistribuidos entre los casos con edad conocida para cada causa básica de muerte, sexo y departamento de acuerdo al peso proporcional de cada grupo de edad.
Tabla 1 Características seleccionadas de la base de datos de mortalidad 2012 de Colombia (en número de muertes y % del total)
Fuente: Cálculo de los autores
En 15,6 % se estimó el porcentaje de fallecidos con códigos inútiles que, mediante la aplicación de un algoritmo de redistribución empleado en el GBD 2010, quedaron redistribuidos en una de las 235 agrupaciones de causa básica creadas 18) (19.
Finalmente, 199.381 casos resultaron útiles para el análisis (99,8 % del total de fallecidos registrados en el archivo publicado por el DANE).
Se hizo corrección por subregistro de la base de muertes siguiendo, en general, lo descrito en las Notas Técnicas del documento Estadísticas de Salud para las Américas publicado por la OPS en el 2006 20. En el ajuste de los datos colombianos se partió de las tablas de vida que, por quinquenio, edad, sexo y departamento, han sido construidas por el DANE como parte del estudio de proyecciones de población por ellos realizado 21.
Las tasas quinquenales incluidas en estas tablas se tomaron como tasas esperadas y al multiplicar las mismas por las poblaciones de cada grupo de edad, según proyecciones realizadas por el DANE, se obtuvieron las muertes esperadas para la serie 1997-2012. El cociente que resulta de dividir los fallecidos según registro y las muertes esperadas, se tomó como la proporción de cobertura del sistema.
El ajuste por subregistro no altera la distribución porcentual por causas de muerte para un departamento, sexo y grupo de edad, es decir, esta distribución es igual antes y después de efectuarse el ajuste.
2) Estimación de los años de vida ajustados por discapacidad -AVISA-
a) Estimación del componente Años perdidos por muerte prematura -APMP-
En el estudio de carga global de la enfermedad para el año 2013 -GBD 2013- se decidió construir una nueva tabla de vida para ambos géneros para la estimación de los APMP. Como insumo principal de esta tabla se escogieron las menores tasas de mortalidad observadas por cada grupo de edad en países de más de cinco millones de habitantes (información brindada en el marco del GBD Technical Training Workshop May 2015 por investigadores del Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud -IHME- de la Universidad de Washington, Seattle, USA).
Esta tabla (Tabla 2) se empleó en este trabajo para obtener los APMP mediante la multiplicación de la esperanza de vida por el número de fallecidos registrados en el mismo grupo de edad, en la celda correspondiente a una causa, departamento y sexo específicos.
Tabla 2 Esperanzas de vida por grupos de edad utilizadas en el cálculo de los APMP en el estudio mundial por países GBD2013 realizado por los investigadores del IHME
Fuente: Tomado del GBD Technical Training Workshop May 2015
b) Estimación del componente Años vividos con discapacidad -AVD-
La estimación de los AVD, según la nueva metodología que se aplica desde el GBD 2010, consiste en (i) establecer las prevalencias de las causas y secuelas discapacitantes de las mismas, (ii) asignar pesos de discapacidad a las secuelas con discapacidades y (iii) multiplicar los tiempos -expresados en años- de prevalencias de las causas por los pesos de discapacidad asociados.
En este trabajo, al no poder estimar los AVD de esa forma por no contar con los insumos suficientes, se decidió hacer una estimación indirecta de los AVD a partir de la mortalidad ajustada para 2012 y la base de datos de Colombia GBD 2010 entregada por la dirección del IHME.
En la estimación indirecta de los AVD se calcularon las razones APMP / AVD por sexo, causa y edad en la base GBD 2010 de Colombia; estas razones se aplicaron, en todos los departamentos, a los APMP ya estimados, por sexo, causa y edad, despejando y obteniendo así los AVD para Colombia por departamento, sexo, causa y edad.
Una vez obtenidos los APMP y los AVD se estimaron los avisas Totales mediante la suma de los anteriores.
RESULTADOS, DISCUSION Y CONCLUSIONES
Se siguió un algoritmo de redistribución en causas específicas que ya se ha utilizado por el IHME en los estudios de carga de enfermedad global realizados y publicados desde el 2012.
La aplicación de este algoritmo incrementó el grupo II de causas (10,3 %) y, en menor medida, los grupos I y III (Figura 1). En causas específicas, se produjeron incrementos importantes de algunas causas de muerte específicas como la Enfermedad Renal Crónica debida a Diabetes mellitus (52,9 %) y Otras Enfermedades Cardiovasculares y Circulatorias (45,5 %)(Tabla 3).
Figura 1 Distribución porcentual del número de muertes de acuerdo a los grandes grupos de causas, antes y después de la redistribución de códigos inútiles. Colombia 2012
Tabla 3 Primeras veinte causas básicas de muerte luego del ajuste inicial (en porcentajes) y participación porcentual en las mismas de la redistribución de códigos basura Colombia ámbito nacional y ambos sexos, 2012
Estos impactos obtenidos, siguiendo un algoritmo razonable de redistribución de los códigos inútiles, serían preferibles a tener que enfrentar un análisis de causas de muerte con un 15,6 % de códigos inútiles (31 243 fallecidos) como causas básicas que aportarían poca o ninguna información para la toma de decisiones en salud pública.
Para las lesiones de causa externa, se puede esperar que los niveles de subregistro sean menores que los de muchas causas llamadas naturales. Entre los 15 y 44 años de edad, las coberturas del registro de mortalidad fueron muy superiores entre los hombres, lo cual podría estar indicando el efecto que provoca sobre la cobertura la gran diferencia que, en este grupo de edad, se tiene en el porcentaje de muertes por causas externas, las que, presumiblemente, se registran con mejor cobertura (73 % en hombres y 27 % en mujeres)(Figura 2).
Figura 2 Distribución porcentual por edad y sexo de la cobertura del registro de mortalidad. Colombia 2012
Enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía isquémica, eventos cerebrovasculares hemorrágicos e isquémicos y la cardiopatía hipertensiva, todas juntas, son las causantes del más alto riesgo de mortalidad para los colombianos en el año 2012 (164,2 muertes por cada cien mil personas)(Tabla 4).
Tabla 4 Primeras veinte causas básicas de muerte (tasa x 100.000). Colombia ámbito nacional y ambos sexos, 2012
Fuente: Cálculo de los autores
Las agresiones por arma de fuego y objeto cortante, junto a las lesiones auto-infligidas y las provocadas por motocicletas y vehículos de cuatro ruedas en carretera, representan el mayor riesgo de pérdidas de años por muerte prematura (34,3 APMP por cada mil personas)(Tabla 5).
Tabla 5 Primeras veinte causas por Años Perdidos por Muerte Prematura APMP (tasa x 1.000). Colombia ámbito nacional y ambos sexos, 2012
Fuente: Cálculo de los autores
Enfermedades cutáneas y subcutáneas como la dermatitis, eritemas, quemaduras por exposición a los rayos solares, la pediculosis y la pitiriasis, en su conjunto, presentan el mayor riesgo de pérdida de años saludables por vivir con discapacidad (51,3 AVD por mil personas)(Tabla 6). Este grupo de enfermedades de la piel también resultan la principal causa de avisas Totales por mil habitantes (51,4 AVISAS Totales por mil habitantes)(Tabla 7).
Tabla 6 Primeras veinte causas por Años Vividos con Discapacidad AVD (tasa x 1.000). Colombia ámbito nacional y ambos sexos, 2012
Fuente: Cálculo de los autores
Tabla 7 Primeras veinte causas por Años de Vida Ajustados por Discapacidad AVISAs Totales (tasa x 1.000). Colombia ámbitonacional y ambos sexos, 2012
Fuente: Cálculo de los autores
Para causas incluidas en el grupo I, los departamentos que ostentan las magnitudes más elevadas de mortalidad y APMP son, en general, departamentos que se encuentran entre los de mayor grado de ruralidad del país (en el quintil 1 del porcentaje de ruralidad) como son Guainía, Amazonas, Vaupés, Cauca, Vichada, Putumayo, Nariño, Chocó, Córdoba, La Guajira, Guaviare y Caquetá y que también están entre los de más baja cobertura de la mortalidad.
Para el indicador AVD, las causas "depresión mayor unipolar", "dolor lumbar", "trastornos de ansiedad", "migraña", "artrosis" y "otras enfermedades con pérdida de la audición", los departamentos aparecen con magnitudes similares debido a que estas causas no se registran como causas de muerte o de APMP y, por consiguiente, según el algoritmo que hemos seguido, en esos casos se coloca el valor de la tasa de AVD, calculado para el GBD 2010 por el IHME. Lo ocurrido con las estimaciones de AVD por departamentos afecta el cálculo de los avisas Totales con pocas variaciones entre departamentos para las causas arriba enumeradas.
