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El concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) se define en la literatura como "un subconjunto de la calidad de vida que representa sentimientos, actitudes o la capacidad de experimentar satisfacción en un área de la vida identificada como personalmente importante, que ha sido alterada por los procesos de enfermedad o déficit relacionados con la salud" 1. Tener en cuenta los factores que influyen en la percepción de la CVRS podría permitir a los cuidadores de la salud y a los hacedores de las políticas públicas, optimizar recursos disponibles, planes y programas de cuidados para que realmente satisfagan las expectativas de los adultos mayores (AM) a quienes está dirigidos.
Diversos estudios han demostrado que la CVRS de los am está asociada a tener mayor edad, convivir fuera del núcleo familiar, morbilidad, medicamentos que consumen, capacidad funcional, género, actividad física, sentimientos de abandono por parte de su familia, ingresos económicos, nivel educativo, servicios de salud, recreación, interacción social, bienestar espiritual, escolaridad, estado civil, autonomía y residir en medio urbano 2-5.
En Cali, Colombia, Ramírez 6, reportó un deterioro importante en la percepción de la calidad de vida (CV) de AM. En Medellín, Cardona 7, encontró que los componentes de independencia, seguridad socioeconómica y redes de apoyo social constituyen el 97 % de la CV del AM.
En la ciudad de Cartagena, Colombia, se observó que la CVRS tiende a valores que pueden considerarse como una buena auto-percepción; y mostró estar asociada al sexo, nivel de escolaridad, estrato socio-económico, condición laboral y el número de personas en el hogar 8,9. Es de destacar que en esta ciudad, la mayoría de los AM no participa de los programas que se tiene organizados para su cuidado y no existen programas para atender a la población de AM que ya no puede salir de su casa por las limitaciones físicas o del entorno social o urbanístico; poniendo a esta población en una condición de mayor vulnerabilidad.
No se encontraron publicaciones donde se aborde este tema desde un referente teórico que favorezca su comprensión, ni donde se considerara una muestra representativa de toda la población de AM de la ciudad de Cartagena; lo que evidenció un vacío en el conocimiento. El objetivo de este estudio fue analizar los factores asociados a la CVRS de los adultos mayores en Cartagena, 2015.
En este sentido, la literatura referencia una teoría de mediano rango sobre CVRS basada en el modelo de Wilson y Cleary, el cual es comúnmente citado en las disciplinas del cuidado de la salud y propone relaciones entre los factores que afectan la CVRS 1. Este modelo integró dos diferentes tipos de marcos comprensivos de la salud, unos desde el paradigma clínico, enfocados en agentes etiológicos, procesos patológicos y resultados fisiológicos y clínicos, y por otro lado, desde el paradigma de las ciencias sociales, centrados en dimensiones de funcionamiento y bienestar general 10 (Figura 1).
Fuente: Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health-related quality of life. A conceptual model of Patient outcomes. JAMA. 1995; 273: 59-65.
Figura 1 Modelo CVRS Wilson & Cleary
Para este estudio se tomó como referente la teoría de Calidad de vida relacionada con salud y para medir cada uno de los conceptos planteados en la teoría se tuvieron en cuenta los instrumentos más utilizados en la literatura científica para medir estos constructos en la población de adultos mayores. Por ejemplo, para medir el estado funcional de los adultos mayores se emplearon las escalas de Barthel y de Lawton y Brody, que son las más usadas para identificar la funcionalidad física en esta población.
MÉTODO
Estudio transversal. Población de 107 604 AM (II); muestra estimada de 660 AM. Se utilizó la fórmula para el cálculo de muestra en poblaciones finitas, nivel de confianza de 95 %, margen de error de 4 % y prevalencia esperada de 0,5; se asumió un porcentaje de pérdida del 10 %. Muestreo bietapico: primero estratificado en el cual se consideró la proporción de la población de AM en cada una de las tres localidades de la ciudad de Cartagena. Después, un muestreo aleatorio simple, en el cual al azar se seleccionaron las manzanas de los barrios donde auxiliares de investigación previamente entrenados recolectaron la información.
Se invitó a participar del estudio a los AM no institucionalizado, residente en la ciudad de Cartagena que desearan participar. Cualquier limitación mental que le impidiera proporcionar la información requerida en los instrumentos fue criterio de exclusión, y para este fin, se aplicó el Test de valoración mental Pfeiffer. Este instrumento fue adaptado y validado al castellano mostrando un aceptable desempeño psicométrico en hispano hablantes, con una tasa de sensibilidad del 85,9 % y una especificidad del 78,9 % 12. La aplicación de este instrumento permitió seleccionar a los participantes del estudio.
Los instrumentos que se aplicaron para medir los conceptos planteados en la teoría de CVRS, fueron:
-Una encuesta sociodemográfica, la cual incluyó las características del individuo 1, que en esta investigación se asumieron como los factores sociodemográficos que según la literatura pueden incidir en la percepción de la CVRS en los AM: edad, sexo, estado civil, escolaridad, condición laboral, estado socioeconómico e ingreso mensual.
-Cuestionario Duke- UNC-II; el cual ha reportado un Alfa de Cronbach de 0,90 13. Este instrumento valoró las características ambientales 1 que en esta investigación se entendieron como los recursos disponibles de apoyo social, los cuales están representados en la pareja y otras personas por tal razón se indagó por la red de apoyo para abordar problemas personales, familiares, de trabajo o enfermedad.
-Por factores biológicos y fisiológicos, se tomó las patologías padecidas en los últimos tres meses, debido a que los AM son vulnerables a padecer enfermedades relacionadas a los cambios biológicos, patológicos y psicológicos propios de la edad 1.
-Escala de depresión de Yesavage (confiabilidad de 0,7268) 14, la cual permitió evaluar el estado de los síntomas donde se valoraron los síntomas depresivos, teniendo en cuenta que en los AM este es el trastorno psicopatológico de mayor incidencia 1 debido a múltiples factores relacionadas con los cambios propios del envejecimiento. Y, para esto, se tendrá en cuenta la satisfacción con la vida, estado de ánimo que comúnmente experimentan y que tan enérgicos se sienten, entre otros 15.
-Escalas de Barthel que ha reportado un Alfa de Cronbach 0,86- 0.92 16 y de Lawton y Brody que ha reportado un coeficiente de reproductividad inter e intraobservador de 0.94 15 para medir el estado funcional. Estas escalas valoraron el grado de independencia en la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, debido a que a medida que las personas envejecen, aumenta la posibilidad de importantes pérdidas funcionales 17; para ello se indagó la dependencia para comer, bañarse, vestirse, realizar aseo personal, uso del teléfono, salir de compras, cuidado de la casa, entre otras 16.
-El cuestionario de salud auto percibida 18 permitió valorar el concepto de Percepción general de la salud, entendido como la integración de los conceptos de salud que abarca aspectos biológicos y psicológicos los cuales están soportados en una pregunta específica sobre la salud auto percibida.
-El Índice Multicultural de Calidad de Vida que ha reportado un Alfa de Cronbach 0,753 9. Este índice permitió medir el concepto Calidad general de vida, entendido en este estudio, como el conjunto global que integra el nivel de salud y de calidad de vida, soportado en bienestar físico, psicológico/emocional, autocuidado, funcionamiento independiente, ocupacional e interpersonal, apoyo social, comunitario, plenitud personal y espiritual 19.
Para el análisis estadístico se empleó el software SPSS 20®. Se realizó un análisis descriptivo de las variables y posteriormente se realizó un análisis de regresión logística multivariada y se reportaron las Razones de Momios (odds ratios) con sus intervalos de confianza para establecer las posibles asociaciones.
Se consideraron los aspectos éticos contemplados en la Resolución 8430 del 4 de octubre 1993 del Ministerio de Salud Pública de Colombia 20, declaración de Helsinki 21 y en el Código de Ética de Enfermería de Colombia (Ley 911 de 2004 del Congreso de Colombia) 22.
RESULTADOS
Características del individuo: Participaron 657 personas, edad promedio de 71 años [DE=8,5]; predominó el sexo femenino en un 55,7 % [366], tener pareja estable 62,6 % [411], escolaridad primaria 49,6% [326], ocupación hogar 52,8 % [348], residir en estratos 2 y 3 con un 66,7 % [347] y recibir un promedio de $501.000 a $1'000.000 es de un 31.6 % [167].
Características ambientales: La escala de Duke evidenció que el 89,5 % [588], percibieron contar con normal apoyo social el 10,5 % [69], reportó un bajo apoyo social y el promedio de personas que viven en el hogar fue de 4 personas. En el presente estudio este instrumento reporto un alfa de Cronbach igual a 0,744.
Factores biológicos y fisiológicos: Las patologías más frecuentes fueron las cardiovasculares con un 26,1 % [177] y las osteomusculares con un 8.6 % [57].
Estado de los síntomas: La escala de Yesavage mostró que el 86,9 % [571] no presentan síntomas, el 11,7 % [77] reportó depresión leve y 1.3 % [9] mostraron síntomas depresivos de importancia clínica. Este instrumento reporto un alfa de Cronbach igual a 0,744.
Estado funcional: La escala de Barthel reportó que, en cuanto a las actividades básicas de la vida diaria el 86,3 % [567] son independientes, el 12,6 % [83] tienen dependencia leve, el 0,6 % [4] dependencia total y 0,5 % [3] dependencia moderada. El instrumento reporto un alfa de Cronbach de 0,851. La Escala de Lawton y Brody reportó que, con respecto a las actividades instrumentales de la vida diaria el 60.8 % [399] eran personas autónomas; mientras que el 39.2 % [258] presentaba algún grado de dependencia. Este instrumento reporto un alfa de Cronbach igual a 0,807.
Percepción general de la salud: La auto-percepción del estado de salud, en los últimos doce meses, fue buena en un 51,4 % [338]; regular en un 42,2 % [277] y mala 6,4 % [277].
Calidad general de vida: La auto-percepción de la CVRS, fue excelente para el 87,4 % [574]; mala 12,6 % [83]. Este instrumento reporto un alfa de Cronbach de 0,881 (Tabla 1).
DISCUSIÓN
La CVRS se asoció positivamente a percibir apoyo social adecuado y a la independencia para realizar actividades instrumentales de la vida diaria y negativamente al hecho de trabajar o tener pensión.
Fernández 23 afirma que los AM que "viven en sus propios domicilios presentan, indudablemente, una mayor integración social", tanto en lo que se refiere a la frecuencia como a la satisfacción que les reportan las relaciones sociales. Quizá esto explique por qué los AM de este estudio (quienes residían todos en sus domicilios) reportaron una alta proporción de apoyo social adecuado.
Así mismo, Muñoz 24 informa que para algunos aspectos del apoyo social si se encontró que a menor apoyo, percibían menor calidad de vida relacionada con la salud. Aunque este fue un estudio con pacientes con diabetes mellitus 2, la media de edad fue de 62,76 años, lo que los ubica en la población de adultos mayores; y estos pacientes también residían en sus hogares.
Pero, cabe resaltar que la percepción general de CVRS de estos pacientes fue negativa, al igual que en un estudio llevado a cabo en Cartagena 25, con personas con heridas complejas, cuyo promedio de edad fue de 59,3 años y quienes también reportaron una percepción de "mala calidad de vida". Es probable que la enfermedad incida en esta percepción. Es necesario seguir investigando al respecto.
Por otra parte, la asociación evidenciada entre la CVRS y el ser independiente para realizar actividades instrumentales de la vida diaria, ya había sido reportada, tanto desde una perspectiva teórica como empírica, por otros investigadores. Fernández 23, en España, informó que las actividades que más realizan los AM son escuchar la radio y ver televisión y en cuanto a lo que se refiere a las habilidades funcionales, "los AM que pertenecen a posición social media, media/alta y alta informan tener mejores habilidades funcionales tanto en su apreciación subjetiva como según el número de dificultades al realizar actividades de la vida diaria".
En el contexto colombiano, Cardona 7 reporto que uno de los componentes que mejor explican la CV de los AM en la ciudad de Medellín es la independencia. Quizá esto se explique por el grado de autonomía que estas habilidades permitan al AM y es un elemento importante de considerar al momento de planear el cuidado de la salud para esta población.
Estos aportes nos hacen pensar que estos AM, se estarían beneficiando de los programas gubernamentales, los cuales están perfilados fundamentalmente a los AM que tiene funcionamiento independiente, estos programas le ofrecen a los beneficiados apoyo nutricional, apoyo psicosocial, laborterapia, ejercicios físicos, dotación de algunos elementos para suplir deficiencias visuales y motoras y prevención de enfermedades 26. Sería coherente pensar en crear programas que favorezcan a la población AM con algún grado de dependencia, como lo declaran las leyes de protección al anciano 27,28.
En los AM de este estudio predominó el convivir con pareja estable, contar con ingresos económicos, ser funcional para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y percibir un adecuado apoyo social, lo cual podría tener incidencia en el bajo porcentaje de síntomas de depresión con significancia clínica. Aquí hay que tener en cuenta lo reportado por Estrada 29 cuando menciona que la percepción de la CV disminuida aumenta la sintomatología depresiva.
Por su parte en Cuba, Capote 30, reportó que el 60 % tenía una buena CV y el 76,6 % presentó síntomas clínicos compatibles con la depresión. Probablemente padecer algunas patologías favorece la presencia de síntomas de depresión con significancia clínica.
El trabajar o tener pensión mostró asociación a la CVRS pero en un sentido inverso, lo cual difiere con Melguizo 9 quien reportó en años anteriores en este mismo contexto que el ser pensionado o estar trabajando se asociaba positivamente a la CVRS de los AM. Quizás este reporte se deba a que los AM de este estudio estén percibiendo que los recursos económicos recibidos son inferiores a los compromisos adquiridos o se esté reflejando el estrés psicológico que genera el trabajo o las secuelas que este ha dejado en la persona.
A este respecto, Serna de Pedro, menciona que el estar jubilado cambia de estatus al AM y este cambio se puede reflejar, no sólo en el ámbito laboral y social, sino en el familiar, pues puede ser visto de manera diferente por esposa e hijos 31.
El informe presentado por la coordinadora del programa "Cartagena Cómo Vamos" 26 afirma que dentro de los retos pendientes en Cartagena se encuentran la educación, seguridad, pobreza y medio ambiente, los cuales inciden efectivamente en la CV de la población y en los AM, lo que haría pensar entonces que estos factores quizá estarían influyendo negativamente en la percepción de CVRS de los AM de la ciudad.
Las revisiones que ha tenido el modelo han permitido avanzar en el conocimiento y uso de la teoría de CVRS para el cuidado de la salud, sería pertinente continuar el estudio de las relaciones entre las otras variables que pueden verse influenciadas por las intervenciones de los cuidadores formales e informales y que afectan la CVRS.
Así mismo, es importante considerar que se puede intervenir cada una de las variables influyentes para promover la calidad de vida de los AM.
Se concluyó en esta investigación que la CVRS de los AM en Cartagena fue percibida como excelente, lo que podría facilitar la adaptación a los cambios propios de la edad y asumir responsabilidades con su salud, facilitando a los profesionales del cuidado la atención oportuna en los diferentes programas de promoción y prevención.
Se debe trabajar más en la preparación para la jubilación y para la vejez, tratando de que cada persona encuentre o reinvente su roll social (personal, particular, específico) no solo dentro de su propia familia, sino también en el contexto social inmediato.
Sería conveniente crear programas que favorezcan a la población am con algún grado de dependencia, ya que los actuales programas gubernamentales solo favorecen a la población con funcionamiento independiente.
Los programas enfocados en la atención al AM y las políticas gubernamentales podrían orientarse a optimizar las redes de apoyo social y esto a su vez se traduciría en servicios y programas que optimizan la CV del AM 
