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En Colombia y el mundo se encuentran muy pocos estudios específicos sobre el análisis de las políticas públicas de zoonosis, pese a la amplia experiencia que tiene un país como Colombia en esta materia 1,2. En este sentido, es de gran importancia generar conocimiento al respecto ya que las políticas públicas de zoonosis son las herramientas que permiten el manejo de las zoonosis como problemática de salud pública, cuyos impactos sociales, ambientales, económicos y culturales son significativos.
Las políticas públicas para el control de las zoonosis en Colombia han sido de diversa naturaleza y alcance. En el presente estudio se abordaron de manera amplia las leyes, decretos, resoluciones, directivas, programas y otros similares. Como es usual, la mayoría de las leyes y decretos tienen una orientación general, mientras que otras políticas se ocupan del control de grupos de enfermedades o de una enfermedad zoonótica en particular. La actualización y evaluación permanente permiten que las políticas se acerquen a lo requerido por la sociedad y se ajusten a los cambios coyunturales que presentan los fenómenos zoonóticos 2,3.
MÉTODOS
Se realizó un análisis de las políticas de zoonosis en Colombia, en el período de 1975 a 2014, por medio de métodos cualitativos.
Métodos cualitativos
- Búsqueda, selección y análisis de fuentes documentales.
- Clasificación de las normas por medio de una aproximación analítica semejante a la que realiza la hermenéutica jurídica (sentido textual y lógico de las mismas) y la identificación del contexto histórico en el cuál se tomaron las decisiones.
- Análisis de las políticas públicas de zoonosis en Colombia (APPZC): Debido a la naturaleza de las políticas públicas de zoonosis encontradas, para el análisis de las mismas se decidió utilizar el enfoque de ciclo de política o enfoque secuencial. Con base en este enfoque de análisis 4-8 se utilizaron los siguientes criterios de abordaje de las políticas públicas de zoonosis: contenidos, procesos y actores. Los contenidos se refieren a los aspectos específicos de las Leyes, decretos, etc. y las relaciones verticales y horizontales entre las mismas. Los procesos y actores se refieren al proceso de las políticas y los actores que participan en los mismos, en los diferentes momentos históricos. Para este análisis se tuvo como guía la propuesta de Roth para el análisis de proceso 6.
RESULTADOS
Ámbito internacional
En el período considerado se adoptaron, entre otras, políticas internacionales cuya ejecución incidió en las zoonosis de manera directa o indirecta. En el Cuadro 1 se presentan de manera sintética este tipo de políticas, que sirvieron de marco para las decisiones nacionales.
Ámbito nacional
En el ámbito político debe mencionarse que en Colombia no existe una institución dedicada exclusivamente al conocimiento, vigilancia y control de las zoonosis. Estas responsabilidades están repartidas de una manera ineficiente entre el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), el Instituto Nacional de Salud (INS) y las secretarías municipales de salud, principalmente. En la actualidad existen alrededor de 44 políticas públicas (con sus respectivos dispositivos) relacionadas con el tema de zoonosis de manera directa: Leyes, decretos, resoluciones, programas y protocolos, los cuales han sido diseñados principalmente por el Congreso, el Instituto Colombia Agropecuario-ICA, el Instituto Nacional de Salud-INS y por alianzas entre Ministerios y universidades. Con la expedición de la Ley 9 de 1979 se hizo evidente que la prevención y control de enfermedades zoonóticas en el territorio colombiano son un propósito público. La implementación de aquella Ley se inició con la expedición del Decreto 2 257 de 1986, que reglamentó las medidas para la vigilancia, prevención y control de la zoonosis en Colombia. Estas dos políticas públicas han sido fundamentales para comprender las dimensiones reales de las problemáticas de las zoonosis en el país.
Análisis de políticas públicas en zoonosis
Las políticas se examinan según su nivel y su alcance. Según su nivel son de orden nacional ya que no abordamos políticas departamentales o municipales que, en gran parte, se limitan a desarrollar directrices de niveles superiores. Según su alcance, se trata de Leyes, Decretos y otras formas que las implementan.
Periodos de análisis de las políticas públicas en zoonosis
Se presentan los períodos de análisis según el momento en que fueron formuladas y su alcance o tipo, con base en la propuesta de Ostrom 9. Los períodos de análisis son los siguientes:
- Primer período: 1975-1990: El reconocimiento nacional de las zoonosis
- Segundo período: 1991-2000: Las zoonosis en el SGSSS
- Tercer período: 2001-2014: Salud ambiental y zoonosis. Se observaron algunas características a destacar en las políticas de zoonosis:
- Conforman un conjunto diverso de decisiones políticas: Leyes, Decretos reglamentarios, Resoluciones y protocolos. Éstos últimos tienen un doble carácter ya que son parte del andamiaje de las decisiones políticas, pero también, son mecanismos de implementación de las reglas y normas.
- Se formulan e implementan en un largo periodo de 40 años, que aún no termina.
- Una característica común a estas decisiones de diverso alcance, es el tipo de decisión: todas corresponden al modelo de decisión de arriba-abajo (top-down), del nivel central a los niveles regionales y locales, de las autoridades superiores a las de implementación. Esta característica está presente en todos los momentos, incluso después de la Constitución de 1991 que introdujo la figura de Audiencias Públicas en los procesos de decisiones administrativas o legislativas. Por lo general, cuando se trata de decisiones que inciden de manera directa o indirecta sobre las problemáticas de zoonosis, el proceso de decisión se centra en las políticas internacionales, las opiniones técnicas y de expertos ubicados en los diferentes niveles de las instituciones del Estado, el Ministerio de Salud y los servicios de salud, entre otros. Debe destacarse que los planes de salud pública fueron elaborados con una metodología consultiva que, sin embargo, no modifica el modelo general de arriba-abajo que ha caracterizado, aún en el presente, la definición de políticas de salud y en el campo de las zoonosis.
El Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 se construyó por medio de un proceso que incluyó a parte de los actores del sistema de salud, las instituciones adscritas al Ministerio de Protección Social, organismos internacionales y de cooperación, expertos, EPS, secretarías y direcciones seccionales de salud, academia, organizaciones, agremiaciones, entre otros 10.
La Ley 1 438 de 2011 determinó que el Ministerio de la Protección Social debía elaborar un Plan Decenal de Salud Pública por medio de un proceso de participación social, de acuerdo con la organización, las modalidades y las formas establecidas en el Decreto 1 757 de 1994. En consecuencia, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 experimentó un proceso amplio de consulta con ciudadanos, actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y otros. La propuesta final fue validada por funcionarios de diferentes áreas del Ministerio de Salud y Protección Social y un grupo de expertos nacionales e internacionales, académicos, investigadores y representantes de Agencias de Cooperación Internacional 11.
Primer período (1975- 1990): El reconocimiento nacional de las zoonosis
La creación y desarrollo del Sistema Nacional de Salud-SNS permitió, entre otros aspectos, reagrupar y especializar los programas dirigidos a controlar las enfermedades transmisibles, transmitidas por vectores y zoonóticas. Mientras que, en la fase previa, este tipo de programas estaban ampliamente desarticulados, la conformación del SNS facilitó una planeación más integradora y sistémica, que condujo, en gran parte, al desarrollo de un marco normativo general 12-14.
En este periodo la gran mayoría de políticas de zoonosis llegaron hasta el proceso de identificación del problema y la formulación de soluciones; algunas pasaron por el proceso de toma de decisiones y muy pocas evidencian la fase de implementación y evaluación 12-16. A continuación, se presenta el resumen del proceso (Tabla 1).
Segundo período (1991- 2000): Las zoonosis en el SGSSS
A partir de 1991, las políticas de zoonosis y sus desarrollos se inscriben en el proceso de reforma terminal del SNS, la definición e implementación de la Ley 100 de 1993 con su nueva institucionalidad y el incremento de la descentralización. Sin embargo, en la fase inicial del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS, el desarrollo político-normativo en el campo de las zoonosis es relativamente pequeño. En este periodo la gran mayoría de políticas de zoonosis llegan hasta el proceso de evaluación 17-22. A continuación, se presenta resumen del proceso (Tabla 2).
Tabla 2 Procesos y actores de políticas de zoonosis 1991-2000
* El actor específico es la Secretaria de Salud de Bogotá
Tercer período (2001-2014): Zoonosis y salud ambiental
En este período se enriquece y desarrolla el marco legal general, con las Leyes 715 de 2001, 1122 de 2007 y 1 438 de 2011. Así mismo, se producen numerosas decisiones en política, especialmente del tipo de los Decretos y resoluciones de implementación. Es también el período de los planes de salud pública y de los Conpes que establecen prioridades y líneas de acción. Pero, ante todo, es el período del viraje cualitativo del enfoque de políticas desarticuladas en materia de enfermedades transmisibles, enfermedades transmitidas por vectores y zoonosis hacia el enfoque integrador de salud ambiental. Desde este enfoque, las zoonosis quedan inmersas en la salud ambiental como parte de una estrategia integrada de manejo de las enfermedades infecciosas y tropicales 23-26. El viraje hacia el enfoque de salud ambiental incidió de manera amplia y reorientó las políticas de zoonosis a todos los niveles, en especial las normas y estrategias.
Desde el año 2013 se encuentra en proceso de construcción el documento Conpes sobre "Política integral de salud ambiental-PISA". En este documento se plantean diferentes componentes temáticos de la salud ambiental e incluye como componente temático la gestión integral de zoonosis.
En este periodo el cumplimiento de las fases de política esperadas es variable y parece estar ligado a la institución a cargo 26-32. A continuación, se presenta resumen del proceso que incluye únicamente las reglas y las normas (Tabla 3). En este periodo también se dio un amplio desarrollo de medidas de implementación que materializan las políticas (Figura 1).
Relaciones horizontales y verticales, ejes normativos y relaciones directas e indirectas
Las relaciones entre las políticas se dan por los contenidos generales, parciales o específicos en zoonosis, los cuales con frecuencia involucran también enfermedades transmisibles y la salud ambiental. El esquema de relaciones indica que, desde un punto de vista general, las políticas de zoonosis en Colombia conforman un entramado de largo plazo y abundante en decisiones de diferente tipo (Figura 1 y 2).
Fuente: Autora, 2015. Las relaciones directas se muestran con línea continua; Las relaciones indirectas se muestran con línea discontinua
Figura 2 Tipos de relaciones entre las políticas de zoonosis seleccionadas en Colombia
Las relaciones horizontales se refieren a las normas del mismo nivel, sucesivas en el tiempo, que desarrollan o amplían uno o más campos temáticos o de política. Las relaciones verticales se refieren a los desarrollos, reglamentaciones o implementaciones de una o más normas de orden superior (Figura 1).
Los ejes normativos centrales en cuanto a jerarquía, contenido, relación directa con las zoonosis en Colombia y persistencia en el tiempo, son el Código Sanitario Nacional (Ley 9 de 1979) y el Decreto 2 257 de 1986, que definieron los marcos para la investigación, prevención y control. Partiendo de estos dos ejes se presentan los tipos de relaciones que se encontraron (Figura 2).
Se entiende por relaciones directas aquel dispositivo de política que incluyó de manera explícita otros dispositivos de política, en su formulación y/o implementación. Se entiende por relaciones indirectas aquel dispositivo de política que no incluyó de manera explícita otros dispositivos de política en cuestión en su formulación y/o implementación pero que se encuentran relacionadas con el concepto de zoonosis o con el objeto de la política en cuestión.
DISCUSION
Destaca que las políticas públicas de zoonosis se caracterizan por un proceso de decisión de arriba-abajo, aunque se utilizaron métodos de consulta en el caso de los planes nacionales de salud pública. Así mismo, es de importancia el hallazgo que muestra el proceso de los contenidos de las decisiones de política pública. En el primero, segundo y parte del tercer período de análisis, de 1975 a 2007, las decisiones políticas desarrollan aspectos específicos en el marco del Código Sanitario, relativos a diversas zoonosis, aspectos ambientales y consumo. A partir de 2008, con el Conpes 3 550, se produce un viraje cualitativo de la política al adoptarse el enfoque de salud ambiental, que incluye las zoonosis en la estrategia integrada de manejo de las enfermedades infecciosas y tropicales. Esto da inicio a una nueva orientación de las políticas públicas de zoonosis y con respecto a las enfermedades infecciosas, cuyo desarrollo ha sido lento y se encuentra en curso. Al tiempo, destaca que, durante todo el período de estudio, los actores son instituciones públicas del Estado de diferentes niveles y organismos internacionales 27-29.
El análisis mostró un abigarrado y complejo campo de políticas de diferente tipo. Se requirió, por tanto, unos criterios de análisis que permitieran apreciar de conjunto las políticas y sus desarrollos, en el período de 40 años considerado. Los criterios construidos y aplicados fueron: ejes normativos, relaciones verticales y horizontales y, relaciones directas e indirectas de las políticas.
En el último período de análisis se examinó la configuración de la política de salud ambiental. Este es un aspecto decisivo ya que indica el paso de una visión que aislaba y desconectaba las políticas de zoonosis, a una política integrada de control de las enfermedades transmisibles, transmitidas por vectores y zoonóticas, la política integral de salud ambiental (PISA).
El ejercicio realizado permitió precisar, ubicar, organizar y jerarquizar los diversos componentes de las políticas públicas de zoonosis, lo cual representa un papel de primer orden para interpretar sus efectos e impactos en salud pública.
Las implicaciones de la PISA y de la creación de la Comisión Técnica Nacional intersectorial para la Salud Ambiental (CONASA) son múltiples. Antes del año 2008, las políticas dedicadas a las zoonosis se implementaban de manera relativamente aislada. En el mejor de los casos, podían articularse a las políticas dirigidas al control de las enfermedades transmisibles y las transmitidas por vectores, en los ámbitos de las Secretarías y Servicios de Salud de orden municipal y departamental. Adicionalmente, otros niveles de articulación de políticas podrían darse únicamente por medio de relaciones esporádicas y circunstanciales entre los Ministerios de Salud y del Ambiente 30. Desde el año 2008 en adelante, las políticas de zoonosis quedaron incluidas en el enfoque más amplio de salud ambiental y en la institucionalidad creada por la misma. Este rediseño creó, al menos en teoría y mientras se implementa, nuevas condiciones para la aplicación de las políticas de manera integrada, facilitando respuestas interinstitucionales más acordes con las complejidades y determinantes estructurales, sociales y políticos, de las enfermedades infecciosas y de las zoonosis en particular.
En conclusión, el análisis de las políticas públicas de zoonosis permite percibir que se trata de un desarrollo normativo de largo plazo, que se ha extendido horizontalmente con varias leyes y decretos y, verticalmente, con un conjunto de decisiones de implementación, especialmente desde el año 2000 en adelante. Pero, por otra parte, la implementación de las decisiones que tienen alcance operacional es relativamente lenta y dispersa en las zonas de zoonosis del país. Además, es notorio que las políticas de zoonosis y de otras enfermedades transmisibles se concentran en el control y la vigilancia de las problemáticas respectivas, según su transcendencia, magnitud y fijación territorial. Al mismo tiempo, las políticas existentes no se aplican de manera uniforme en todo el territorio nacional, debido en parte al desconocimiento del comportamiento regional-local de las zoonosis, a las desigualdades en la asignación de recursos, a la corrupción y a que una buena parte de las políticas de zoonosis no son los suficientemente explicitas y claras, dejando un gran espacio para la ambigüedad y malinterpretación 33,34. Sin embargo, el enfoque preventivo-reactivo de las políticas actuales ha permitido alguna especificidad y genera logros en el control de las enfermedades, aunque al tiempo resulta un esquema débil para la acción integrada e intersectorial coordinada.
Es de esperar que la consolidación del enfoque de salud ambiental y las metodologías y estrategias del Plan Decenal de Salud Pública, mejoren la capacidad de respuesta institucional e intersectorial a la complejidad de las problemáticas sociales, económicas, políticas y culturales que generan las zoonosis, así como el control de estas y sus expresiones epidemiológicas.
El estudio llevado a cabo tuvo como limitación principal la información insuficiente sobre buena parte de los diferentes aspectos examinados, especialmente en lo correspondiente al período anterior al año 2000.
En conclusión, las políticas públicas dirigidas a controlar las zoonosis en Colombia sólo han logrado transformar de manera parcial el panorama general y regional de las zoonosis. Esta historia sugiere que las políticas públicas dirigidas a las zoonosis operan aun como un eslabón débil y su comprensión por medio de la investigación pueden contribuir al control y reducción eficaz de las mismas.
Por lo anterior es necesario acrecentar de manera significativa y articulada las estrategias y acciones concretas, dirigidas a la vigilancia y control de las zoonosis en el país. Las metas y estrategias planteadas al respecto en el Plan Decenal de Salud Pública pueden servir de base para formular proyecciones a más largo plazo. Convertir la coordinación intersectorial en una herramienta central de la planeación, ejecución y evaluación de las políticas, las estrategias y las metas. Así mismo, se requiere iimplementar y fortalecer desde lo local iniciativas mundiales como el concepto de "UNA SALUD", a través de alianzas multi-sectoriales de duración sostenida y con un enfoque tangible en términos de zoonosis 
