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El incremento de la prevalencia de obesidad materna durante los últimos años constituye un problema de salud pública 1. La evidencia muestra que en países industrializados una de cada cinco mujeres padece obesidad durante el embarazo 2. Aunque no se cuentan con datos sobre la prevalencia de obesidad en mujeres embarazadas en Francia y México, se sabe que las mujeres en edad reproductiva tienen una prevalencia de obesidad de 13.6% 3 y de 37.5% 4 respectivamente, de acuerdo a las encuestas nacionales de salud de ambos países. En países en desarrollo la obesidad materna suele asociarse a patrones dietéticos inadecuados y a la falta de actividad física durante el embarazo 5,6. Estos elementos se encuentran relacionados a su vez, con factores socioeconómicos tales como el ingreso familiar, la educación y la ocupación de la madre 5,7.
Algunos estudios han demostrado una correlación entre el aumento del riesgo de obesidad y un menor nivel socioeconómico. Así mismo, sobre la educación materna, se ha identificado que un mayor nivel de escolaridad puede favorecer una mejor salud y nutrición y reducir las probabilidades de obesidad 8,9.
Otro de los factores que también contribuye al desarrollo de obesidad en mujeres embarazadas es la inseguridad alimentaria 10, esta puede propiciar la ganancia de peso a través de distintos mecanismos. Durante el embarazo se ha encontrado que la inseguridad alimentaria se relaciona con una mayor ganancia de peso gestacional y un mayor riesgo de presentar diabetes gestacional 11.
La obesidad en el embarazo influye en diversas enfermedades cardiovasculares y metabólicas, incluyendo dislipidemias, hipertensión y resistencia a la insulina 12,13. Las mujeres embarazadas obesas tienen cuatro veces más probabilidades de desarrollar diabetes mellitus gestacional y dos veces más probabilidades de desarrollar preeclampsia en comparación con mujeres con IMC dentro del rango normal 14.
Por lo anterior, este estudio tiene como propósito presentar los resultados de un análisis comparativo sobre determinantes socioeconómicos de la obesidad materna a partir de los resultados publicados de una cohorte de mujeres embarazadas francesas EDEN 15,16 vs los resultados inéditos de una cohorte similar de mujeres embarazadas mexicanas (NUTTSEA). Además, también se muestran los resultados de otras variables socioeconómicas asociadas a la obesidad materna exploradas en la cohorte NUTTSEA, y algunas barreras y facilitadores para la adopción de una alimentación saludable y práctica de actividad física en el embarazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio cohorte, analítico y comparativo de resultados de dos cohortes, EDEN Y NUTTSEA, de Francia y México respectivamente. El análisis comparativo se realizó mediante estadística descriptiva para las variables de edad, escolaridad, ocupación, paridad, consumo de tabaco durante el embarazo, IMC de la madre y datos relacionados con seguridad alimentaria en el hogar. Se crearon categorías dicotómicas en el caso de las variables cualitativas y medias (DE) para las variables continuas para realizar la comparación entre cohortes. Adicionalmente para NUTTSEA se incluyeron datos de actividad física y un componente cualitativo a través de entrevistas semiestructuradas para indagar algunas barreras y facilitadores para la adopción de una alimentación saludable y para la práctica de actividad física durante el embarazo.
Cohorte EDEN
Se reclutaron un total de 2002 mujeres en la semana 24 de gestación en las universidades de Nancy y Poitiers en Francia en el año 2003 al 2006. Mediante cuestionarios auto administrados se indagó sobre el embarazo, los padres y el hogar a los 4 y 8 meses de embarazo, los datos sociodemográficos se levantaron durante el embarazo (24-28 semanas de gestación). Los criterios de exclusión fueron los embarazos múltiples, diagnóstico de diabetes antes del embarazo, analfabetismo y planes de mudarse en los próximos tres años.
Las variables socioeconómicas de la madre que se evaluaron fueron edad, escolaridad, ocupación, paridad, dieta y seguridad alimentaria. Se obtuvieron también variables antropométricas, clínicas, exposiciones maternas, estado de salud y biomarcadores.
El objetivo principal fue examinar las relaciones e interacciones entre las exposiciones maternas y el estado de salud durante el embarazo, el desarrollo fetal, el estado de salud del niño al nacer y el desarrollo 15,16.
Cohorte NUTTSEA
Se conformó una cohorte de 402 mujeres embarazadas pertenecientes a los municipios de Temixco, Xochitepec y Emiliano Zapata en el estado de Morelos y que recibieron atención prenatal en el Hospital General de Temixco. Los criterios de exclusión fueron consumo de alcohol o tabaco, ser menor de 18 años, presentar alguna patología que le impedía participar y tener planes de mudarse en los próximos tres años. La recolección de datos cuantitativos se llevó a cabo a través de cuestionarios, en los cuales se indagó información de variables socioeconómicas, clínicas, antropométricas, seguridad alimentaria y actividad física.
La actividad física se caracterizó mediante los resultados del Cuestionario de actividad física del embarazo (PPAQ), el cual se solicitó permiso a la Dra. Lisa Chasan-Taber para adaptarlo. Se estimó el tiempo dedicado a la práctica de actividad física en términos de equivalentes metabólicos (METS) y se categorizó por intensidad en seDENtaria, ligera, moderada y vigorosa y por tipo en actividades del hogar, ocupación, transporte y por deporte. El análisis cuantitativo, se realizó mediante el paquete estadístico Stata versión 14.
En el componente cualitativo de la cohorte NUTTSEA se realizaron entrevistas semiestructuradas a una sub-muestra de 40 mujeres elegidas a conveniencia con el propósito de identificar algunas barreras y facilitadores a nivel Individual, Colectivo y Ambiental para la adopción de una alimentación saludable y para la práctica de actividad física. El análisis se realizó a través del programa Atlas.Ti.
RESULTADOS
Componente cuantitativo
Los resultados de la cohorte NUTTSEA (Tabla 1) se dividen en tres temas de interés socioeconómicos, salud y alimentación. En socioeconómico la media (DE) de edad fue de 25(5.9) años, la mayoría viviendo en pareja (89.3%), en unión libre o casadas. En el 79.6% de los casos, el jefe de familia es un papel que desempeña la pareja de la encuestada, con un 91.5% con empleo remunerado. El ingreso del jefe de familia con una media de 5236.8 (2538) $MXN; ingreso económico aportado por algún otro familiar (25%); recibir dinero proveniente de remesas (3.5%), dando como resultado una media mensual de 1942(596 $MXN), para hogares en promedio de 4.1(1.9) integrantes. El 14% pertenecía a un programa de inclusión social, de los cuales el 87% se encontraban afiliados a PROSPERA.
Tabla 1 Características generales de la población evaluada en la cohorte NUTTSEA (N=402)
+ Remesa proveniente de EUA y/o algún otro lugar en México.
En el tema de salud, se identificó que el 64% de las mujeres habían estado embarazadas con antelación, la media de las semanas de gestación fue de 31.1 (4.8). El 19.9% fue diagnosticada con algún problema de salud, el 15% dijo tener un embarazo de alto riesgo, un 12.5% hipotensión y un 11% hipertensión. El estado de nutrición según IMC representa un 17.8% con bajo peso, un 33.3% peso normal, un 19% con sobrepeso y 29% con obesidad.
En alimentación, se identificó que el 83.8% de las encuestadas son las responsables de la preparación de alimentos, el 42.2% de las encuestadas modificó su alimentación una vez iniciado el embarazo. Finalmente, un 67.9% presentó seguridad alimentaria, un 22% con inseguridad leve, un 5.7% con inseguridad moderada y un 3.9% con inseguridad severa.
El análisis comparativo se realizó tomando como referencia las variables utilizadas en EDEN Y NUTTSEA que fueron edad, escolaridad, ocupación, paridad, consumo de tabaco, IMC y seguridad alimentaria. En la Tabla 2 se reportan los principales hallazgos.
Tabla 2 Comparación cohortes EDEN (2003-2006) y NUTTSEA (2017)
*Variables obtenidas a partir de los artículos Heude et al 201522 y Camara et al 2015.23. a) Mujeres entre 18 y 24 años; b) Haber consumido tabaco durante el embarazo fue un criterio de exclusión para la cohorte NUTTSEA; c) Cuando el menor tiene dos años. Nota: Las variables se ajustaron para realizar la comparativa, pero no necesariamente se midieron usando las mismas metodologías/instrumentos.
El 68% de las mujeres EDEN se encontraba entre 25 y 34 años de edad, por el contrario, en NUTTSEA el 55% de las mujeres entre 18 y 24 años. La escolaridad en EDEN fue de un 53% con preparatoria terminada, en el caso NUTTSEA el 42.8% tenía la secundaria finalizada y un 73% contaban con empleo remunerado durante el embarazo en EDEN y solo un 15% en la cohorte NUTTSEA. Con relación al embarazo un 44% y un 35.7% de las mujeres EDEN y NUTTSEA respectivamente, se encontraban cursando su primer embarazo.
La evaluación del estado de nutrición de la cohorte EDEN se llevó a cabo a partir del IMC pre-gestacional con una media de 23.26 4,6, en el caso de la cohorte NUTTSEA se realizó la medición a partir del IMC gestacional propuesto por Lagos et al, reportando una media de 27.8 (4.8).
Con relación a seguridad alimentaria en el hogar, la cohorte eden el 6.6% reportó la dificultad para poder acceder a alimentos durante el último año; en el caso de NUTTSEA se utilizó la Escala Latinoamericana y Caribeña de Seguridad Alimentaria (ELCSA), dando como resultado un 32% de los hogares con algún nivel de inseguridad alimentaria como se reporta en la Tabla 2.
Actividad física
La media de METs/Hora/Semana para la actividad física total fue de 205.7578. La intensidad de actividad física que las mujeres refirieron realizar fue ligera con una media de 165.02±13.85 y el tipo fue por actividades del hogar con una media de 132.33±13.47, ambos resultados fueron representados en percentiles Tabla 3.
Componente cualitativo
Se ha documentado que las mujeres embarazadas con un bajo nivel socioeconómico enfrentan barreras para la adopción de una alimentación saludable, tales como la baja disponibilidad y accesibilidad a frutas y verduras, poco apoyo familiar, la falta de información sobre los alimentos y bebidas recomendables y la ausencia de programas o políticas públicas asociadas a este tema 17,18.
Se ha aconsejado que las mujeres embarazadas no realicen ningún tipo de actividad física, debido al riesgo fetal que representa. La evidencia actual demuestra, que ha menos de que exista amenaza de aborto o de parto pretérmino, es recomendable que las mujeres embarazadas realicen al menos 20 a 30 minutos de actividad física moderada a vigorosa diariamente 19,20.
En la Tabla 4 se presentan las características del grupo de mujeres de la cohorte NUTTSEA a quienes se les aplicó entrevistas semiestructuradas. Los resultados se presentan en dos ejes (alimentación y actividad física). Se pudieron identificar algunas barreras y facilitadores a nivel Individual, Colectivo y Ambiental para la adopción de una alimentación saludable y para la práctica de actividad física (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Los resultados de la cohorte NUTTSEA tienen potencial para demostrar la influencia de factores socioeconómicos en la obesidad durante el embarazo, destacando elementos como la influencia del contexto, el ingreso y la escolaridad de las madres, en cuyo caso se presenta un panorama complejo para el caso mexicano. Algunos de los efectos más desfavorables se relacionaron en el estudio con un mayor IMC y un mayor reporte de síntomas relacionados con la aparición de ECNT durante el embarazo. Esta problemática ha sido descrita para población brasileña, en donde la atención prenatal recibida no tuvo una influencia relevante en prevenir ganancia inapropiada de peso. Un aspecto clave de este estudio fue que la obesidad previa al embarazo fue un factor de riesgo clave para la ganancia de peso, por lo que se sugiere un mayor seguimiento de la problemática 21.
La comparación entre las cohortes EDEN y NUTTSEA destaca de inicio que la edad del reporte de embarazos tiende a concentrarse en menores de 24 años para el caso NUTTSEA, lo cual podría explicarse comparativamente con el reporte de más años de escolaridad para el caso eden, así como por el hecho de que el 73% de la cohorte eden tenían trabajo durante el embarazo, en comparación con el 15% para el caso NUTTSEA. Sobre esta problemática se identificó en Holanda lo que se denominaron condiciones de salud subóptimas (obesidad, sobrepeso, depresión) con comportamientos de riesgos a la salud (consumo de tabaco y alcohol, dieta poco saludable), los cuales se asociaron a condiciones precarias de salud y al estatus socioeconómico 22. Este hallazgo confirma que variables como el contexto y el nivel educativo tuvieron una influencia relevante en condiciones de riesgos a la salud.
Un aspecto relevante de este estudio es que se documentó un efecto protector del desarrollo de actividades económicas con una mayor oportunidad para la actividad física 23. En el caso de la Cohorte NUTTSEA, el componente cualitativo favoreció la documentación de barreras para una dieta saludable y actividad física. En el primer caso fue la capacidad de compra una variable a considerar, mientras que para la actividad física destacaron elementos del entorno, como la falta de espacios adecuados y la percepción de inseguridad pública de las informantes.
Destaca por las mujeres de la Cohorte NUTTSEA como una barrera para una alimentación saludable la situación económica, la cual les generó condiciones y percepciones de inseguridad alimentaria en un porcentaje relevante de la muestra de campo. Uno de los efectos más relevantes de esta problemática ha sido descrito para población norteamericana, en donde se documentó que ésta tiene una influencia relevante en la incidencia de obesidad. Las variables más relevantes exploradas en este caso fueron la edad, el estatus marital, la pobreza y el número de hijos como algunos de los factores que mayor influencia tuvieron en situaciones de inseguridad alimentaria durante el embarazo 24.
Se considera que el análisis de la actividad física durante el embarazo que se está haciendo con mujeres mexicanas es relevante ya que se identificó una actividad física ligera adjudicada a labores del hogar. Sobre este particular se documentó con mujeres embarazadas de Irán el efecto que tienen distintas variables socioeconómicas en la dieta, el sobrepeso y sobre todo en el desenlace de los embarazos, como puede ser el peso a nacer de los niños 25.
Se documentó para mujeres australianas un mayor riesgo de muerte prematura por enfermedad cardiovascular vinculada a esta problemática. Sobre el particular destacaron otro conjunto de situaciones relevantes para nuestro estudio, particularmente que fue el efecto de un bajo estatus socioeconómico con mayor riesgo de desarrollar sobrepeso 26. Se observó también que el estatus socioeconómico estuvo asociado a la paridad de las madres, siendo esta mayor en condiciones de vulnerabilidad económica.
Se considera que la Cohorte NUTTSEA representa una gran oportunidad para generar modelos complejos sobre efectos desfavorables de la obesidad durante el embarazo, los cuales se pueden acentuar en condiciones socioeconómicas precarias. Este abordaje resulta muy oportuno, dado el reporte sobre el incremento de la obesidad durante el embarazo en países como Canadá, en donde las variables de resultado para estas condiciones tendieron a ser negativas para la salud de madres obesas y sus hijos 27. En este sentido, los efectos en las condiciones de salud predispusieron un conjunto de daños durante el embrazo y el parto que podrían ser más acentuados para población mexicana 28.
La comparación de las cohortes EDEN y NUTTSEA nos arrojan resultados importantes en los determinantes socioeconómicos, seguridad alimentaria y actividad física. El 68% de las mujeres eden cursaban entre los 25 y 34 años, mientras que NUTTSEA el 55% cursaban menos de 24 años en el periodo que se aplicó el cuestionario, lo cual nos da indica el inicio de maternidad a temprana edad en el caso de las mujeres de NUTTSEA. Los datos también arrojan que el 44.5% y el 35.5% de las mujeres de EDEN y NUTTSEA respectivamente se encontraban cursando su primer embarazo,
El estado de nutrición según el IMC pregestacional la media para eden fue de 23.26±4.6, mientras que para NUTTSEA el IMC gestacional fue de 27.8±4.8, esto nos habla de un exceso de peso mayor en el caso de la cohorte mexicana. El 6.6% de las mujeres en EDEN reportaron tener dificultad para comprar alimentos en el último año y el 32% de las mujeres de NUTTSEA refirieron un grado de inseguridad alimentaria en los últimos tres meses.
RESULTADOS
El análisis comparativo de resultados cuantitativos de variables socioeconómicas, a pesar del diferencial para ambas cohortes, nos permite fortalecer la sugerencia de un perfil materno que pudiera considerarse para desarrollar y monitorear estrategias de prevención en la obesidad materna. Los resultados cualitativos de los determinantes socioeconómicos sobre barreras y facilitadores individual, colectivo y ambiental, identificados a partir de la cohorte NUTTSEA complementan de manera importante el análisis de resultados de la cohorte eden y constituyen indicadores clave que sugerimos tomarse en cuenta para el diseño y monitoreo de nuevas estrategias de promoción y prevención en salud materna contra la obesidad.
El análisis de resultados cuantitativos, complementado con resultados cualitativos, permiten una valoración más amplia e integral del problema de la obesidad materna y sus determinantes socioeconómicos, pero sobre todo de la importancia de las barreras y facilitadores del problema de la obesidad materna a nivel individual, colectivo y ambiental.
Además, se espera que con los resultados de esta investigación se genere evidencia para el desarrollo de políticas y programas de prevención que contribuyan a disminuir la obesidad materna en México♦
