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Asesorías y pruebas voluntarias para el VIH (APV) proporcionan una oportunidad para la educación y el cambio en comportamientos, así como constituyen un punto de partida importante para la prevención y la atención 1,2. Algunas revisiones han demostrado que el tamizaje de rutina para VIH es costo-efectivo, aun con prevalencias bajas 3. Más recientemente se ha documentado la costo efectividad de la APV en la reducción de la transmisión del VIH 4. Los mecanismos que explican esta costo efectividad se relacionan con un mayor conocimiento y comprensión de la transmisión del VIH, la cual es reconocido como un componente crítico en el control de la propagación de la infección por el VIH.
Estudios han reportado cómo personas infectadas por el VIH, que desconocen su infección, no reducen los comportamientos de riesgo 5,6. Por otra parte, el conocimiento del estado serológico de VIH entre personas VIH positivas está asociado con una reducción cercana al 60% en comportamientos de riesgo 6-9.
En Colombia la toma voluntaria de pruebas de VIH es cercana al 20% en la población general 10, y para el año 2012 un informe del país reportó que sólo el 18,4% de personas diagnosticadas con VIH/SIDA habían solicitado la realización voluntaria de la prueba al momento del diagnóstico 11.
El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos recomienda, principalmente para grupos con prácticas de riesgo para la infección por el VIH, la realización de asesoría y prueba de VIH al menos anualmente 12.
Diversos estudios reportan que las mayores tasas de asistencia a la asesoría pretest de VIH 13 y de repetición de la prueba se han identificado en personas con más comportamientos de riesgo para la adquisición del VIH 14,15. En el contexto nacional es escasa la información respecto a la repetición de la prueba y sobre las características de quienes lo hacen. En ese sentido, resulta necesario profundizar en dicho conocimiento con el fin de establecer estrategias adecuadas para la realización rutinaria de pruebas de detección del VIH, con el propósito de estimular el acceso de más personas a la misma, al menos anualmente, como lo sugiere la literatura 12. El presente estudio ilustra una comparación entre las características evaluadas durante la realización voluntaria de una primera prueba de VIH en personas que acudieron a campañas de búsqueda activa focalizada en poblaciones vulnerables por sus prácticas sexuales de riesgo y aquellas encontradas durante su retorno voluntario a realizarse la prueba de VIH.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño: Los resultados del presente estudio hacen parte de un sub-análisis de datos recolectados de manera transversal durante la implementación y desarrollo de la estrategia de "Búsqueda Activa Focal Integral" 16, entre los años 2012 y 2015 que es liderada por nuestro grupo de investigación en Cali, Colombia.
Población objetivo y tamaño de muestra. Los participantes fueron 82 personas mayores de 18 años, invitadas a participar por líderes comunitarios y captadas por personal entrenado como parte de las campañas de Búsqueda Activa Focal Integral denominada por sus siglas como "BAFI" 16 para asesoría y prueba voluntaria de VIH (APV) en grupos de personas con prácticas sexuales de riesgo para infección por VIH (hombres que tienen sexo con hombres-HSH y mujeres transgénero-TRANS), que asistieron por primera vez a la estrategia BAFI para realizarse un test de VIH y que retornaron voluntariamente en los meses siguientes a realizarse otra prueba de VIH dentro de la misma estrategia.
Estrategia de reclutamiento: La invitación a participar fue a través de líderes de la comunidad; estos líderes eran personas que pertenecían a los grupos de interés de este estudio y fueron enlace para información sobre un centro local donde los participantes podían recibir asesoramiento y las pruebas. Se les instruyó para captar a personas que, en virtud de su vulnerabilidad, se consideraban en necesidad de servicios de salud sexual, incluyendo la prueba del VIH. Las actividades de búsqueda y de desarrollo del estudio se llevaron a cabo en los centros comunitarios, lugares de trabajo sexual, y en las instalaciones de la entidad de salud (dedicada exclusivamente a la atención integral de personas que viven con VIH/SIDA) a la cual pertenece nuestro grupo de investigación.
Contexto de BAFI. Nuestro grupo de investigación hace parte de una entidad de salud que se corresponde con una organización sin fines de lucro con sede en la ciudad de Cali-Colombia, que se ha comprometido a proporcionar atención a personas infectadas por el VIH, así como estrategias de promoción de una adecuada salud sexual y prevención de infección por el VIH desde los primeros años de la epidemia en Colombia. Dentro de las estrategias de promoción y prevención se ha diseñado la estrategia de búsqueda activa focal integral denominada por sus siglas como "BAFI" 16. Dicha estrategia ha permitido identificar poblaciones vulnerables para infección por VIH en contextos específicos 17,18.
Descripción de BAFI. En primer lugar, se obtuvo el consentimiento informado para la administración de un cuestionario estructurado y para la prueba del VIH. Luego de la aplicación del cuestionario, se llevó a cabo con cada participante una sesión de asesoramiento preprueba (incluyendo la promoción del uso del condón), seguida por la explicación del proceso de la prueba y aceptación de realización de la misma, toma de la muestra y obtención del resultado, con el cual se procedió a la asesoría post-prueba, todo lo cual se llevó a cabo utilizando las directrices nacionales de Colombia 19 y por personal del grupo de investigación de la institución que lidero el estudio (enfermera profesional, trabajadora social, antropóloga, médico) debidamente certificados en asesoramiento para las pruebas voluntarias por el ente administrativo territorial de salud del departamento del Valle del Cauca.
Se utilizó prueba rápida de inmunoensayo cualitativo Double Check Gold™ HIV 1 & 2 aprobada y disponible en Colombia, para la detección cualitativa de anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2 en sangre total obtenida por punción digital. La cual reporta sensibilidad y especificidad del 99,9% y 99,6%-99,8%, respectivamente 20,21. Las muestras de sangre fueron extraídas e interpretadas por enfermera profesional o médico certificados. Se dispuso de los resultados de la prueba rápida en 20-30 minutos después de la toma de la muestra. Las muestras para confirmación (Western Blot) fueron recogidas también por punción digital en papel de filtro (sangre seca) y procesadas en un laboratorio clínico certificado en la ciudad de Bogotá. Los participantes recibieron asesoría posterior a la prueba por personal del equipo de investigación. El seguimiento de casos confirmados y el acceso a la atención del VIH con o sin tratamiento antirretroviral se garantizó a los pacientes mediante su vinculación a la atención integral que ofrecía la institución que lidero el estudio o mediante remisión a otros programas de atención del VIH, de acuerdo con la ruta de atención y afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia.
Finalmente, a todas las personas que resultaron negativas para el VIH se les indicó la conveniencia de retornar a la CLS para continuar con su seguimiento mediante la evaluación de sus prácticas de riesgo y prueba de VIH, en un lapso de entre tres y seis meses.
Recolección de la información: El equipo del estudio diseñó un cuestionario estructurado, para obtener información sobre características socio-demográficas, auto percepción de conocimientos sobre el riesgo y prevención del VIH, así como de comportamientos sexuales, uso de alcohol y drogas y antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS); estas preguntas tuvieron en cuenta los lineamientos de los cuestionarios de las guías de prevención de VIH/SIDA del Fondo de Poblaciones de las Naciones Unidas para Colombia. El contenido del cuestionario fue revisado por un comité de investigación experto en VIH y ajustado de acuerdo con los resultados anteriores de un estudio piloto. Una entrevista cara a cara se llevó a cabo por un profesional de salud capacitado (enfermera, trabajadora social, antropóloga, médico general). El cuestionario se administró en un lugar privado y tomó en promedio 20 minutos para completarse. Las actividades de convocatoria y captación fueron orientadas y coordinadas por personal entrenado del equipo de investigación.
Variables de estudio
-Prueba VIH: correspondió a tener una prueba inicial para VIH no reactiva en conjunto con su correspondiente cuestionario diligenciado durante la estrategia BAFI y realización de una prueba posterior durante la misma estrategia al cabo de mínimo tres meses después de la primera prueba (en caso de tener varias pruebas posteriores, se tuvo en cuenta el cuestionario diligenciado y la prueba más actuales).
Aspectos socio-demográficos: A través del cuestionario se identificó la edad, sexo, nivel educativo, afiliación al seguro de salud, y los ingresos.
Uso de alcohol y drogas. Se indagó acerca de la cantidad de consumo de alcohol durante, uso de sustancias psicoactivas (SPA) y realización de tatuajes y/o piercing durante el último año.
Conocimientos, prácticas y antecedentes sexuales: Se evaluaron conocimientos y prácticas de riesgo relacionadas con el VIH, incluyendo el conocimiento sobre las vías de transmisión (que se calculó en función del porcentaje de respuestas correctas relacionadas con vías de transmisión del VIH), conocer alguien con VIH, convivir en el momento actual o sospechar que alguna de sus parejas tiene VIH. Igualmente se indagó sobre portabilidad y uso del condón con sus parejas, prácticas de relaciones anales, número de parejas sexuales (regulares, ocasionales o comerciales), antecedente de diagnóstico de ITS por médico o profesional de salud. Así mismo, antecedente de realización de la prueba del VIH, las razones para tomar la prueba y frecuencia test reactivo para VIH.
Análisis estadísticos: Los datos fueron ingresados en un formulario de Microsoft Access software 2010, con un chequeo de ingreso y limpieza de la base de datos. Todos los análisis fueron conducidos usando STATA/IC 12.1 (Stata-Corp LP, Texas, usa). Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables de estudio, posteriormente se hizo un análisis comparativo de muestras pareadas para las variables sociodemográficas, uso de alcohol y spa, conocimientos, comportamientos y antecedentes sexuales, medidas por el cuestionario de la primera prueba de VIH y en la repetición posterior de la prueba de VIH y cuestionario, para lo cual se utilizó la prueba no paramétrica de muestras relacionadas Wilcoxon signedrank test. Para todas las pruebas estadísticas se estableció un nivel de significancia de 0,05.
Aspectos éticos: la participación en el estudio fue completamente voluntaria, y un consentimiento informado por escrito se obtuvo de cada participante en cada uno de los momentos, tanto para la asesoría y prueba de VIH, como para la administración y resolución del cuestionario. Este estudio cumplió con los principios y normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 y sus posteriores revisiones y de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, todo lo cual fue revisado y aprobado por el comité institucional de ética para investigación en humanos de la institución a la cual pertenece el equipo de investigación.
RESULTADOS
Características sociodemográficas: 82 personas asistieron a realizarse una primera y segunda o más pruebas de VIH de manera voluntaria, con una diferencia de tiempo promedio entre ambas de 12 meses. La muestra estuvo conformada en su totalidad por hombres, con orientación sexual homosexual o transgénero. Bajo porcentaje reportó que convivía en pareja (estar casado o en una relación estable), la mitad con nivel de estudio básico secundario o menos, más de la mitad se encontraba con algún tipo de afiliación en salud. La mitad no tenía ingresos o recibían menos de un salario mínimo; el 69,5% tenía antecedente de realización de pruebas de VIH. La Tabla 1 presenta las características demográficas y antecedentes de comportamiento sexual reportados en el primer momento de realización de la prueba en el estudio.
Tabla 1 Características demográficas y antecedentes de comportamiento sexual e participantes del estudio, al momento de la primera prueba, 2012-2015
Desv. Est: Desviación estándar; SM: salario mínimo mensual vigente para Colombia.
Comparativo entre primera prueba y repetición de la prueba: En la Tabla 2 se presenta una comparación entre el primer momento de realización de prueba y en la repetición de la misma. No se observaron cambios en consumo de licor reportado, pero sí un menor reporte en consumo de sustancias (p=0,0209) y un aumento en el reporte de antecedente de realización de tatuajes/piercing (p=0,0455). Aunque hubo un aumento en el reporte de antecedentes de ITS en la repetición de la prueba, esto no fue significativo (p=0,1336). En el momento de la repetición de la prueba, se observó un incremento en el conocimiento frente a las vías de transmisión del VIH, pero no fue significativo (p=0,0705). Otros comportamientos no presentaron diferencias, como se ilustra en Tabla 2.
Tabla 2 Evaluación de características sociodemográficas y de comportamientos entre primera prueba de VIH realizada y repetición de la prueba, en participantes del estudio, 2012-2015
*Significancia estadística obtenida de prueba pareada Wilcoxon signed-rank valor p<0,05.
Test de VIH: como se ilustra en la Tabla 2, en la repetición de la prueba se observó que 4,9% (I.C95% 0,1%-9,6%) de los participantes presentaron un test presuntivo reactivo para VIH.
En la Tabla 3 se ilustra lo informado por los participantes en cuanto al número de parejas estables o habituales (masculinas y femeninas) que han tenido en el último año, pero no se aprecian diferencias significativas entre los dos momentos de realización de la prueba.
DISCUSIÓN
Las características de los participantes en este estudio respecto de sus preferencias sexuales los convierte en un grupo prioritario de riesgo para infección del VIH. El presente estudio aporta información respecto a la repetición de la prueba para VIH en Colombia y las características de quienes se repiten la prueba.
Este grupo de personas no presentó cambios significativos en comportamientos o conocimientos, sólo algunos cambios relacionados con la disminución del consumo de SPA y la realización de tatuajes y/o piercing, al momento de ser evaluadas en la repetición de la asesoría y prueba de VIH. Así mismo, comparado con el estimado nacional en población general 22, se observó una frecuencia mayor de pruebas reactivas para VIH al momento de acudir nuevamente a la asesoría y prueba de VIH. Al respecto algunos estudios han sugerido que, cuando los resultados son negativos, la persona que se realiza la prueba para VIH podría asumir que sus conductas de riesgo no redundan en la posibilidad de infectarse por VIH 23. Los resultados no reactivos o negativos obtenidos de la realización repetida de la prueba del VIH en diferentes momentos pueden contribuir indirectamente a que la persona se sienta confiada y tranquila, por lo cual podrían conducir, en última instancia, a mayores tasas de adquisición de VIH entre quienes acuden a repetirse la prueba a lo largo del tiempo 14. Esto se evidenció en el presente estudio en la medida en que se encontró un resultado reactivo para VIH del 4,0%, además de que el antecedente de prueba de detección del VIH evaluado durante la primera participación en la estrategia BAFI fue del 69,5%.
Así mismo, se ha sugerido que la prueba para el VIH puede incrementar los conocimientos y tiende a reducir el riesgo sexual incluso cuando los resultados son negativos 24, sin embargo, un estudio en Perú reportó que el conocimiento adquirido con la consejería pretest fue deficiente, no cumpliendo los objetivos de esta 13. En nuestro estudio, un alto porcentaje de los participantes ya se había realizado pruebas para detección del VIH, lo cual sugiere que podrían percibirse como población en riesgo para infección por VIH. Esto podría explicar, la razón por la cual los comportamientos y conocimientos no revelan cambios significativos a través de los diferentes momentos de realización del test durante la estrategia BAFI, dentro de la cual fue llevada a cabo la asesoría y prueba voluntaria para VIH según las normas y guías nacionales vigentes para el país 19. A pesar de que una cuarta parte de los participantes asistieron entre tres y siete veces a repetirse la prueba de VIH en un tiempo de 2.5 años, esto no provocó cambios significativos en la reducción de las prácticas de riesgo o en la cualificación de sus conocimientos respecto a la infección por VIH.
Resulta necesario, abordar y validar nuevas estrategias amigables para la asesoría y prueba voluntaria de VIH con el fin de disminuir las prácticas de riesgo y estimular los conocimientos sobre el tema en poblaciones en riesgo de infección por VIH. Todo esto con el propósito de fortalecer las prácticas de prevención y detección con miras a contribuir en la reducción del impacto de la epidemia en Colombia •
