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Ocâncer do colo do útero (ECU) é um importante problema de saúde pública mundial devido aos altos índices de mortalidade, é o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres. Cerca de 80% dos casos novos ocorrem em países em desenvolvimento. No Brasil, são esperados 16 340 casos novos. Na região Norte, é o mais incidente, e, nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, ele ocupa a segunda posição. Geralmente, a doença começa a partir dos 30 anos e aumenta seu risco rapidamente até atingir as faixas etárias acima de 50 anos 1.
Um estudo de projeção revela que até o ano de 2030 haverá uma redução na mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil a partir as etárias de 50 a 69 anos, nos estados da região Sul, Sudeste e Centro-Oeste, em contrapartida, as regiões mais pobres, como o Norte e Nordeste do Brasil, continuará com a mortalidade alta 2.
No Maranhão, o CCU é o terceiro tipo de câncer mais prevalente do estado e da capital, ficando atrás dos cânceres de próstata e mama. É o segundo mais prevalente em mulheres. Em 2016 foram 970/ 100 mil habitantes de casos novos em todo o estado e 230/100 mil habitantes na capital de São Luís 1.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia são: relação sexual precoce, baixo nível de escolaridade, multiparidade, multiplicidade de parceiros, tabagismo, uso contínuo de pílulas anticoncepcionais, e a infecção pelo vírus Papiloma Vírus Humano (HPV) que está presente em mais de 90% dos casos de CCU 3.
A infecção recorrente pelo HPV é considerada a causa principal para o desenvolvimento da neoplasia do colo do útero, a maior incidência do câncer do colo do útero situa-se entre a quinta e sexta décadas de vida, tipos HPV-16 e o HPV-18 responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais 1,4.
O HPV é transmitido sexualmente, o número de idosos que adquirem doenças sexualmente transmissíveis (DSTS) tem aumentado em todo mundo 5. No Brasil os idosos, tem certa vulnerabilidade a adquirir DSTS, devido à falta de conhecimento em alguns casos, prática sexual insegura e pelo preconceito social de que vida sexual ativa nessa faixa etária é um mito, ou têm ritmo sexual diminuído ou já não fazem sexo 6,7.
O exame citopatológico do colo do útero é considerado a principal estratégia para a detecção precoce do CCU, objetivo fundamental é detectar e tratar precocemente as lesões precursoras antes da sua evolução para a doença invasiva O MS recomenda o rastreamento citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos, a cada três anos após dois exames com resultados negativos realizados anualmente. No Brasil, o rastreamento por meio do exame ainda é oportunístico, não há a busca ativa da população-alvo como ocorre nos países desenvolvidos, isso contribui no impacto negativo na mortalidade, principalmente, nessa faixa etária da população 8.
Em vista da importância dessa doença como um problema de saúde pública de alta incidência entre as mulheres, principalmente, nos países em desenvolvimento como o Brasil. Compreender o perfil sociodemográfico e clínico das idosas com câncer do colo do útero no Estado do Maranhão é necessário para o controle da doença por meio de ações de promoção da saúde, prevenção detecção e tratamento precoce, visando minimizar a incidência de casos no Maranhão. O objetivo deste estudo é caracterizar aspectos sociodemográficos e clínicos de idosas com câncer do colo do útero no Estado do Maranhão.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo, descritivo e ecológico de abordagem quantitativa.
Os dados do estudo foram provenientes do Registro Hospitalar de Câncer (RHC) do Hospital do Câncer Aldenora Bello, instituição filantrópica e de referência para o tratamento oncológico, instituído pela Portaria do MS número 741, de 19 de dezembro de 2005 como Centro de Alta Complexidade Oncológica (CACON), localizado em São Luís, capital do Maranhão. Como fonte de DADOS utilizou-se o Sistema de Informação em Saúde dos Registros Hospitalares de Câncer (SIS-RHC) da instituição, por meio das Fichas de Registro do Tumor e os prontuários para dados não preenchidos. Foram amostradas 553 idosas, esse quantitativo corresponde a 100% dos casos de câncer do colo do útero em idosas em todo o Estado do Maranhão atendidas pela instituição no período de 1° de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2013.
Os critérios de inclusão foram: mulheres com diagnóstico de neoplasia do colo do útero, ter idade igual ou superior a 60 anos, estar cadastrada e realizar tratamento na referida instituição. Os critérios de exclusão foram: ter iniciado tratamento em outra instituição ou que residam em outros estados da Federação.
Analisaram-se as variáveis demográficas: idade, raça, instrução, ocupação, local de nascimento, estado conjugal, histórico de alcoolismo, histórico de tabagismo, histórico familiar de câncer, para as características clínicas e de tratamento analisou-se: tipo histopatológico, TNM - estadiamento, localização da metástase à distância, primeiro tratamento recebido no hospital, estado da doença ao final do primeiro tratamento e óbito por câncer. As variáveis de fatores de risco (coitarca, idade no primeiro Pa-panicolaou, tabagismo e histórico familiar) não puderam ser avaliadas devido à baixa completude dos dados.
Após a coleta dos dados, esses foram submetidos à estatística descritiva utilizando o programa estatístico SPSS v. 19 apresentados em tabelas de frequência e porcentagens. O projeto faz parte de um projeto maior intitulado: "HOMENS E MULHERES COM CÂNCER: SIGNIFICADOS, PERCEPÇÕES E IMPLICAÇÕES", aprovados no Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos do Hospital Universitário Unidade Presidente Dutra (HUUPD) com parecer n° 1.749.940. A pesquisa obedeceu todas as recomendações da resolução de número 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde - MS para Pesquisa Científica em Seres Humanos.
RESULTADOS
A faixa etária de 65 a 70 anos foi a mais frequente entre as idosas com 30,2% (n=167). Segundo os aspectos socio-demográficos as variáveis mais prevalentes foram à raça parda 46, 1%, seguido da raça amarela (ensino fundamental incompleto com 42,7%, estado civil casadas 45,6%, e nunca terem tido hábitos etilista e tabagista com 58,3% e 39,4%, respectivamente, ocupação de lavrador foi a mais prevalente conforme mostra as Tabela 1 e 2.
Tabela 1 Perfil sociodemográfico de idosas com câncer do colo do útero no Maranhão, no período de 2009 a 2013 em um hospital de referência oncológica
Tabela 2 Frequência da ocupação em idosas com câncer do colo do útero no Maranhão, no período de 2009 a 2013 em um hospital de referência oncológica
Em se tratando das variáveis clínicas foi observado como os mais prevalentes o tipo histopatológico 8070/3 carcinoma de células escamosas 80,8%, seguido de 8077/2 - Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3) 6,9% estadiamento tardio 3B - Extensão na parede pélvica, ou hidronefrose, ou rim não funcionante 31,3% e sem metástase 94,4%, conforme mostra a Tabela 3.
Tabela 3 Perfil clínico de idosas com câncer do colo do útero no Maranhão, no período de 2009 a 2013 em um hospital de referência oncológica
Em relação ao tratamento, a combinação de radioterapia e quimioterapia exatamente nessa ordem correspondeu a 53,5% e o estado da doença ao final do primeiro tratamento foi sem evidencia de doença (remissão completa) 44,1%, conforme mostra a Tabela 4.
DISCUSSÕES
O estudo demonstrou que a média de idade das idosas foi de 69,91 anos. No Brasil, o MS recomenda o início do exame citopatológico aos 25 anos como idade para início do exame, devendo ser realizado até os 64 anos e, após esse período, pode ser interrompido quando tiverem dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. No estudo realizado por, Thuler et al. 9, 17% das mulheres receberam o diagnóstico de CCU acima de 64 anos, indicando que o número de infecção pelo HPV e, consequente diagnóstico de CCU é significante nessa faixa etária. Esse fato corrobora com o estudo de Carvalho 10, em que ilustrou que as mulheres com idade mais avançada permaneceram mais tempo com os sintomas da doença, não buscando atendimento ginecológico, ao contrário das mulheres mais jovens, que levaram menos tempo para buscar tratamento 1,9,10.
A cor parda foi prevalente 46%, vale destacar que a raça/cor foi registrada segundo a autodeclararão das idosas. Poucos estudos enfocam a relação da raça com o câncer cervical e a predisposição para a infecção do hpv. Entretanto, o estudo realizado por Mascarello et al. 11 observaram 76,8% das mulheres eram de cor não branca. Essa porcentagem se justifica não pela raça parda ser um fator de risco, mas pelo fato de mais da metade da população brasileira ter se autodeclarado de cor ou raça preta ou parda, no Nordeste a proporção foi de 73,0% 11,12.
Com relação à escolaridade foi observado que a maior parte das mulheres possuía ensino fundamental incompleto, o que corrobora com um estudo realizado por Bezerra et al. 13, onde observou-se que a maioria 73%, se compunha de mulheres ensino fundamental incompleto. De acordo com o estudo desenvolvido por Mascarello et al. 11 a variável escolaridade também foi estatisticamente significante; as mulheres com até ensino fundamental incompleto representaram 76%.
Dessa forma, pode-se observar que o grau de escolaridade contribui o aumento do número de casos da doença, uma vez que, o nível de conhecimento é capaz de influenciar em medidas preventivas quando se tem um melhor entendimento sobre a doença. A inadequação da linguagem ou o uso de termos podem dificultar a compreensão dessas doenças por parte das mulheres de baixa escolaridade 11,13,14,15.
Com relação ao estado civil o estudo demonstrou que 45,4% eram casadas, fator que também se mostrou presente no estudo realizado por Mascarello et al. 11, onde 48,4% das mulheres eram casadas. E, que também pode ser confirmado pelo estudo realizado por Thuler et al. 9 que demonstraram que 51,5% eram casadas. Esperava-se que a menor prevalência de CCU fosse nas idosas casadas ou em união estável, por essas se exporem a um número menor de parceiros sexuais, entretanto, esse grupo foi o de maior acometimento. Esse fato pode justificar-se delas se sentirem dentro de um padrão de segurança e con fiança com seus parceiros, e não utilizarem os meios de prevenção adequados 9,11,16.
Neste estudo, o tipo histopatológico mais frequente foi o carcinoma de células escamosas, em um dos estadiamentos mais avançado, o estádio 3B. A radioterapia e a quimioterapia utilizadas de forma integrada foram a modalidade de tratamento mais prevalente entre as idosas, esse tratamento é consistente para as mulheres de todas as idades, tipo histológico, grau ou envolvimento linfonodal pélvico, embora para as mulheres em estágios mais avançados da doença, este benefício possa ser menor. O tratamento para o CCU causa um grau alto de danos nas mulheres, principalmente, nas com idade mais avançadas, a radioterapia dependendo da dose total direcionada à pélvis e da área total irradiada que podem causar complicações pós-cirúrgicas e pós-radioterapia. O estudo realizado por Frigo e Zambarda 17 revelou a diminuição da lubrificação, estenose, incontinência urinária, dispareunia, linfedema e incontinência fecal (IF) como as complicações mais frequentes.
Diante de tantos danos que o CCU e o seu tratamento causa na vida das mulheres, é necessário reforçar a importância de investimentos no campo da promoção da saúde, especialmente em ações de promoção e prevenção do câncer do colo do útero. Além disso, investir na capacitação dos profissionais de saúde envolvidos, e que estão na ponta da assistência realizando a prevenção e a detecção precoce de novos casos, pois, quanto mais tardia é a sua detecção, e, em faixas etárias mais avançadas, a probabilidade de reduzir seus danos diminui, e a garantia de cura pode ser mais efetiva e com menores custos para o governo 18.
O Brasil precisa seguir o exemplo dos países desenvolvidos e abandonar o rastreamento oportunístico e realizar a busca ativa dos casos, pois sempre irão existir obstáculos para o comparecimento dessas mulheres nas unidades de saúde. O Instituto Nacional de Câncer 19 aponta as principais causas de resistências dessas mulheres em realização da procura pelo exame citopatológico, como a vergonha, medo de doer, religião, desconhecimento do exame e de onde realizá-lo, parceiros que não permitem que as mulheres compareçam para realizar o exame preventivo e outras barreiras como o medo de ser positivo.
Atualmente, no Brasil há a vacina contra o vírus do HPV distribuída gratuitamente no sistema único de saúde para meninas dos nove aos 13 anos. A vacina contra HPV tem sido uma ferramenta utilizada em vários países para prevenção do HPV e câncer do colo do útero. Entretanto, as vacinas anti-HPV não substitui as ações de rastreamen-to pelo exame citopatológico, pois elas não oferecem proteção para todos os subtipos virais oncongênicos 18,20.
Diante de tal fato é necessário um olhar a mais às mulheres da terceira idade, quebrar tabus e esclarecer dúvidas, pois as idosas de hoje são mulheres oriundas de uma geração e de uma sociedade patriarcal muito mais machista do que é hoje. As atividades educativas é o elemento mais importante para a detecção precoce e prevenção do câncer, uma vez que se apresenta como um processo capaz de transformar "informação em compreensão".
Foram avaliados 553 idosas com câncer do colo do útero no período de 2009 a 2013, cadastrados no registro de base hospitalar de câncer. Na faixa etária de 65 a 70 anos, com predomínio de mulheres de cor parda 46%, ensino fundamental incompleto com 42%, estado civil casadas 45,4%, e nunca terem tido hábitos etilista e tabagista com 58,3% e 39,4%. O carcinoma de células escamosas foi o mais frequente 80,5% com estadiamento tardio 3B 29,0%. Ao final do primeiro tratamento, 43,6% encontravam-se sem evidência de doença ou em remissão completa.
Sugere-se aos gestores do estado buscar melhorar as campanhas para a faixa etária estudada, melhorando a cobertura por meio de campanhas de estímulo a realização do exame, e estimulem os profissionais da área da saúde a identificar as mulheres em atraso na realização do exame citopatológico, quando do seu comparecimento aos serviços de saúde, evitando, assim, a perda de oportunidades de prevenção.
