Antecedentes históricos

Los procesos de paz en el mundo no son procesos nuevos, asumimos la construcción de este concepto desde la definición de proceso de paz «Un proceso de paz es un esfuerzo para lograr un acuerdo que ponga fin a la violencia, así como para implementarlo, mediante negociaciones que pueden requerir la mediación de terceros» ⁴.

Para efectos de esta revisión se estudió el proceso de paz en Irlanda, Guatemala, Salvador y Angola, a fin de buscar contrastes, aproximaciones y resultados frente al derecho a la salud en diferentes contextos.

Irlanda del norte; proceso que culminó con la integración a la vida política de los alzados en armas Ejercito Republicano Irlandés (IRA), en donde se les garantizó el acceso a la salud dentro de un esquema de integración y no requirió espacios diferentes de atención a los ya establecidos dentro del sistema de salud irlandés, proceso que concluyó en 1998 luego de 21 meses de dialogo, con el acuerdo del viernes santo, esta negociación trabajó sobre la base del consenso y teniendo como principio la inclusión de las minorías ⁵.

Guatemala; los acuerdos de paz en éste país, se compone de una docena de acuerdos que fueron suscritos por el Gobierno de la República de Guatemala y la Unidad Revolucionaria Nacional Guatemalteca -URNG-, entre 1991 y 1996, a fin alcanzar solución a un conflicto complejo y de larga data, buscando consensos a los problemas que generó el Conflicto Armado Interno, pusieron fin a la guerra y decretaron la paz entre el Ejército de Guatemala y la insurgencia armada, un conflicto que azotó al país durante más de tres décadas.

La firma del acuerdo definitivo se selló el 29 de diciembre de 1996 en el Palacio Nacional de la Cultura. El conflicto inició en 1960 y afectó 250 000 ciudadanos entre muertos y desaparecidos ⁶, allí a pesar de tener un proceso participativo que incluyó de forma especial los derechos de los pueblos indígenas y la no repetición, en cuanto al derecho a la salud se acordó garantizar el acceso a la salud mediante el sistema nacional de salud, dentro de un proceso centralizado y respetando la cultura tradicional indígena de prácticas curativas milenarias. Sin embargo, no se realizaron las intervenciones requeridas frente a los determinantes sociales de la salud con lo cual el país se encuentra en un estado de crisis social y económica, El informe de caso revela que para 2015, es el país de Centroamérica con mayor rezago en educación, con un nivel de 5,6 años. Cinco de cada diez niños y niñas menores de cinco años padece de desnutrición crónica (49.8%). Guatemala es uno de los países más violentos del planeta con un promedio de 16 muertes violentas diarias. La falta de políticas públicas a favor de la niñez y juventud, la pobreza y pobreza extrema, ha obligado a cientos de jóvenes, incluyendo niñas y mujeres, a integrar las maras o pandillas, buscando una alternativa para sobrevivir.

El Salvador; el 16 de enero de 1992, se firmó el Acuerdo de Paz entre el gobierno de El Salvador y el Frente Farabundo Martí para la Liberación Nacional (FMLN), con la mediación de las Naciones Unidas (ONU). Los Acuerdos de Paz ponen fin a un conflicto armado de doce años en El Salvador, que tuvo un costo humano de aproximadamente 70 000-80 000 víctimas-civiles y militares- y varios miles de desaparecidos. El conflicto armado en El Salvador había llegado a un nivel donde ninguna de las fuerzas protagonistas tenía la capacidad de imponerse ó ganar la guerra por la vía militar. A nivel interno los distintos actores políticos, económicos, sociales y religiosos consideraban la necesidad de una salida político- negociada al estado de confrontación militar ^7,8, luego de 25 años el país sigue con una violencia importante registrando 103 muertes por cada 100 000 habitantes en 2015, la inclusión del enfoque diferencial en las políticas en especial frente a tierras, LGTBI, indígenas y mujeres, fue un importante avance, sin embargo, aún persisten graves problemas de impunidad, acceso inequitativo a salud y desempleo ^9,10.

Angola; la guerra civil de Angola (1975-2002) es el conflicto más largo de África. Se vivió como una secuela de la Guerra de la Independencia de Angola de Portugal, de 1961 a 1974, y seguido del proceso de descolonización, de 1974 a 1975, que agudizó y amplificó este conflicto.

El conflicto de Angola enfrentó al gobierno del MPLA y sus aliados de Cuba y la Organización Popular del Suroeste de África (SWAPO), que luchaba por la independencia de Namibia, contra Unión Nacional para la Independencia Total de Angola (UNITA), el Frente Nacional para la Liberación de Angola (FNLA), Sudáfrica y Zaire. Los primeros recibieron apoyo soviético y los segundos de Estados Unidos e Israel, teniendo un nuevo escenario para la guerra fría ¹¹. A pesar del desarrollo de elecciones democráticas y un mejoramiento del Producto interno Bruto PIB, Angola es un país con profundas desigualdades que en el caso de salud muestran indicadores de alta mortalidad materno perinatal y por enfermedades infecciosas y parasitarias, lo que evidencia que la paz no trajo consigo intervenciones en los determinantes sociales de la salud.

Efectos de la guerra sobre la salud de las poblaciones

En 1996 la ONU presenta el informe sobre «Las repercusiones de la guerra en los Niños» conocido como el informe Machel ¹², en ella se describe «...Los conflictos armados en las comunidades y entre ellas ocasionan niveles masivos de destrucción, tanto física como humana, moral y cultural. La trama de la sociedad -sus hogares, escuelas, sistemas de salud e instituciones religiosas- queda totalmente destruida. La guerra viola todos los derechos del niño: el derecho a la vida, el derecho a estar con su familia y con su comunidad, el derecho a la salud, el derecho al desarrollo de la personalidad y el derecho a ser formado y protegido...».

Como se evidencia en este informe el daño sobre la salud de las poblaciones inmersas en la guerra es multidimensional, no hay un aspecto de la vida cotidiana que no se vea afectado y que no ocasione secuelas de todo tipo a mediano y largo plazo, y más aún cuando no se dan garantías de protección, reparación, apoyo y sobre todo de no repetición.

La guerra tiene especial impacto en las poblaciones más vulnerables como la infancia, las mujeres y las poblaciones minoritarias como los afrodescendientes y los indígenas, aspectos que se deben tener en cuenta al momento de contemplar intervenciones en la salud de poblaciones afectadas por la guerra ^13-15.

Experiencias en la implementación de asistencia sanitaria en postconflicto

En Irlanda el sistema de salud proviene del informe Beveridge, financiado con impuestos y controlado por el parlamento, es centralizado y tiene dos tipos de acceso, los que tienen bajos recursos reciben una afiliación que les permite acceso al sistema de salud en forma gratuita, los que tienen ingresos reciben un apoyo parcial del estado y el resto lo pagan de sus ingresos, es decir es costo compartido, quienes se integraron en el proceso de paz, se les evaluó su nivel de ingreso y se incorporaron al sistema según la clasificación que obtuvieron. Tienen una gran fortaleza en programas de medicina preventiva y atención con médicos familiares (Tabla 1).

Tabla 1 Indicadores de Salud en países con procesos de paz 

Fuente: (Organización Mundial de la Salud, 2014)

En Guatemala el sistema de salud depende del ministerio de salud, se financia con impuestos y cubre un 70% de la población (Beveridge), y un 16% está cubierto mediante el instituto de seguros sociales financiado mediante cotizaciones obrero patronales (Bismark), es un sistema muy limitado, segmentado y fragmentado, no hay comunicación ni integración entre los diferentes niveles de atención y hay diferentes tipos de aseguramiento y financiación, donde el pago de bolsillo es muy alto para toda la población. Sus indicadores de mortalidad infantil y materna, violencia y tasas de homicidios mayores al promedio americano; los excombatientes tienen las mismas limitaciones en el acceso que la demás población y es mayor aun en zonas rurales. Los acuerdos de paz poco cambiaron este panorama ¹⁶. Las afectaciones como secuela de la violencia política son muy importantes en mujeres y niños, sin tener programas de atención con enfoque diferencial ^17,18 (Tabla 1).

En El Salvador el sistema de salud es mixto, el 80% de la población se cubre mediante un sistema nacional de salud financiado por impuestos, manejado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, aunque en realidad cubre bien menos el 40% de la población, el Instituto salvadoreño de Seguridad Social se financia mediante cotizaciones obrero patronales y fondos del gobierno (Bismark) y cubre el 24% de la población ¹⁹; como producto del proceso de paz de 1992, se genera una política de cambios en el sector salud, entre ellos la estructura de un sistema nacional de salud con afiliados y subsidiados, bajo la rectoría del Ministerio y la operatividad de seguro social, sin embargo se incentiva el funcionamiento de prestadores privados, en el 2007 se promulga una Ley que crea un nuevo sistema de salud, basado en medicina familiar, promoción de la salud y prevención de la enfermedad, basa do en equipos integrales comunitarios en salud, como se trata de un proceso esta se encuentra en camino de reglamentarse, en tanto los indicadores de salud han mostrado una mejora importante, y la participación en las reformas del sector reinsertado a la vida civil ha sido muy activo. Se ha generado un proceso participativo con la comunidad y los excombatientes con enfoque diferencial y basado en atención primaria, que ha permitido intervenir las secuelas de la violencia en forma multidimensional, aunque con las limitaciones propias de un país con limitados recursos económicos ^20-22 (Tabla 1).

En Angola, el sistema de salud es herencia de la colonización Portuguesa, tipo Sistema nacional de Salud (Beveridge), se financia con impuestos, y en teoría es universal y gratuito, sin embargo, su cobertura es muy baja y hay zonas sin atención en especial las áreas rurales, para el fin de la guerra la infraestructura de salud estaba seriamente afectada, se estima que a finales de 2002, el 12% de los hospitales, el 11% de los centros de salud y el 85% de los puestos de salud no estaban en funcionamiento debido a la destrucción o grave deterioro de la infraestructura física, la falta de personal y la falta de equipamiento básico.

En el 2005, el acceso a la asistencia médica se limitaba al 30% - 40% de la población, dejando el 60% o más sin acceso a asistencia médica. Debido a la escasez de clínicas, la mayoría de las personas se ven obligadas a caminar largas distancias para llegar a un sitio con asistencia sanitaria. El daño también se produjo en zonas rurales, limitando aún más el acceso y favoreciendo el proceso de urbanización, la baja financiación del sector de la salud ha agravado el problema de la creación y reconstrucción de la infraestructura del sistema de salud pública después de la guerra civil. En el 2002, el sector de la salud representó solo el 1,8% del PIB. Aunque las inversiones en la salud siguen siendo insuficientes, hubo un aumento significativo y, en 2009, el gasto en salud fue de hasta el 4.1% del PIB, los niveles de calidad en la atención son malos y sólo el 40% de la población usa los servicios públicos de salud, 21% a servicios gratuitos y 26% servicios privados. Hay además limitaciones en la movilización por la cantidad de minas en zonas rurales y por la escasez de profesionales en el país, la gobernanza es muy limitada y la confianza en el sistema de salud es muy baja ²³ de tal manera los retos en salud en postconflicto están vigentes ^24-26 (Tabla 1).

Analizando la evidencia encontrada, se puede afirmar que el impacto de los procesos de paz en los indicadores de salud son positivos, ampliando la esperanza de vida, disminuyendo la mortalidad infantil y materna, y logrando mayor cobertura en vacunación, sin contar con los efectos no medidos sobre la salud mental, la sensación de seguridad, la inversión de recursos en bienestar social e infraestructura, que mejoran la calidad de vida de la población (Tabla 1).

Situación en Colombia

En la revisión se evidencia que en términos generales, para el éxito de los procesos de paz se debería dar prioridad a la desmovilización y desmilitarización de combatientes, a la garantía de seguridad con reformas policiales y judiciales, garantizar seguridad social integral y al fortalecimiento de organizaciones de derechos humanos y de reconciliación ²⁷; de igual manera estos autores especifican barreras de éxito, en la falta de inclusión de la sociedad civil en el proceso de negociación de la paz y la falta de inversiones directas en sistemas de salud pública en la posguerra.

Los efectos directos del conflicto tales como mutilaciones, discapacidad, alteraciones físicas, mentales y psicológicas. ^28,30. La violencia también tiene consecuencias físicas, sociales y psicológicas a largo plazo que no se extinguen con el fin del conflicto y, en ese sentido, este análisis identifica que las inversiones en la salud pública son capaces de generar, a un costo relativamente bajo, un desarrollo exitoso de estructuras de derechos humanos y de la democracia ³¹. Además, implementadas antes, inmediatamente después de la guerra, estas inversiones en la salud pública son más eficaces, más baratas y fortalecen el Estado distribuyendo la riqueza.

Con base a lo anterior, se puede afirmar que la implementación de sistemas de salud pública en zonas de postconflicto debe ser una prioridad, para garantizar el derecho fundamental a la salud, aliviando el sufrimiento acumulado en la población, generando así el capital humano necesario para garantizar el desarrollo humano, político y social de las zonas afectadas por la violencia. Así mismo debe cubrir a toda la población de la zona afectada por el conflicto, hayan sido combatientes o no, pero con enfoque diferencial ³².

La implementación de un sistema de salud rural para el postconflicto en Colombia requiere una gran voluntad política y la disposición de los recursos financieros necesarios, debe estar integrado al sistema de salud y al plan de beneficios existente, además amparado en la legislación y normatividad del país y basado la Atención Primaria en Salud (APS), como lo establece la Ley 1438 de 2011, sin embargo, pese a lo ordenado en la Ley esto no se ha implementado en las grandes ciudades y tiene grandes debilidades en el financiamiento, oportunidad y calidad de la atención, se sigue con un enfoque curativo sin asumir el reto de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad como política permanente. La participación social y comunitaria, con diagnóstico comunitario de base, definición de prioridades comunitarias en salud en consenso con el sistema local (Municipal) o Regional (Departamental) de salud; pese a estar contemplados en los acuerdos de paz, no se han desarrollado, no arranca el sistema de salud rural y éste no ha consultado en forma plena a las comunidades, las aseguradoras no han asumido el compromiso requerido ³³.

La prestación básica se debe apoyar en equipos básicos de salud y medicina familiar, aplicando las Rutas integrales de atención definidas por el Ministerio de Salud y las Guías de práctica clínica basadas en la evidencia, donde sea pertinente involucrar la medicina tradicional y ancestral; estos aún no se implementan y no hay garantía de redes que integren la red básica de prestación y las redes complementarias en zonas rurales y aún es muy incipiente en zonas urbanas, no hay cobertura, oportunidad ni calidad en la zona rural. No hay un desarrollo de sistemas de información en salud de base comunitaria, que permitan el monitoreo de los indicadores de salud, demográficos, poblacionales, etc, a fin de tener insumos para realizar ajustes oportunos y generar mejor costo eficiencia en el proceso de reconstrucción del tejido social y de desarrollo humano.

Las realidades de la guerra son las secuelas de dolor y de desintegración social que dejan ³², pero también las oportunidades que se abren para reconstruir el tejido social, la confianza en sí mismos y en la población que rodea a las víctimas, al reconocimiento del victimario como parte del proceso de reconciliación como un paso al perdón y a la reparación, un sistema de salud rural debe intervenir los determinantes sociales de la salud y proveer servicios de salud integrales e integrados, con planeación y participación comunitaria. Colombia en el momento, no tiene la voluntad política, ni la capacidad institucional suficientemente desarrollados para responder al desafío de salud en el postconflicto, como fundamento para la resiliencia y la preservación de la paz ♣