Sintomatologia de la infección por poxvirus

La infección por poxvirus produce enfermedad autolimitada en hospederos inmunocompetentes, caracterizada por lesiones exantemáticas dolorosas y de rápida resolución. La enfermedad inicialmente es caracterizada por lesiones nodulares en el lugar de inoculación, usualmente manos, brazos o cara en humanos, y ubres y boca en animales de zoocría. En estos días se produce eritema doloroso, fiebre y linfoadenopatía. Durante la segunda y tercera semanas las lesiones aumentan de tamaño hasta los 2 a 3 cm de diámetro y se convierten en pápulas y vesículas incapacitantes en la mayoría de los casos y que pueden sobre-infectarse con bacterias. Hacia la cuarta semana las lesiones evolucionan en pústulas y en costras que cicatrizan ¹. Pese al buen pronóstico en la mayoría de los casos (a excepción de las infecciones por VARV), las infecciones por poxvirus en humanos pueden tener complicaciones clínicas, que han sido mejor estudiadas para VACV, tales como vaccinia fetal, eczema vaccinatum, vaccinia generalizada, vaccinia progresiva y enfermedad del sistema nervioso central post-vacunal, ⁸. En pacientes inmuno-comprometidos las infecciones por poxvirus generalmente se extienden en el tiempo y en la anatomía generando complicaciones potencialmente fatales ^6,9,10.

Importancia de los poxvirus en la salud pública mundial

Los poxvirus, y principalmente los Orthopoxvirus representados por VARV tuvieron por siglos una inmensa importancia en la salud pública mundial, al ser este virus el patógeno causante de la viruela, enfermedad que alcanzó niveles pandémicos y que produjo millones de muertes, sólo en el siglo XX las muertes estuvieron entre 300 y 500 millones ¹¹. Tanto fue su impacto para la humanidad, que su control y erradicación fueron uno de los principales desafíos para las autoridades mundiales de la salud, y fue así como desde 1980 VARV pasó a ser el primero y único patógeno infeccioso humano erradicado del planeta ¹², lo anterior como fruto de los inmensos esfuerzos coordinados por la OMS para alcanzar niveles de vacunación efectiva en todos los países. Fueron tan extensas las epidemias, que a esta enfermedad se deben, en su época, significativas implicaciones sociales y demográficas, pero también las primeras acciones preventivas en salud pública, como la cuarentena, que en aquellas épocas consistió en métodos empíricos de aislamiento completo de ciudades mediante murallas y puertas custodiadas militarmente ¹³. También a la viruela se le atribuyen los primeros descubrimientos en inmunología ¹¹, tales como la "variolización" que daría lugar a la primera vacuna, y posteriormente a programas de vacunación ¹⁴, que actualmente son la principal estrategia contra muchas enfermedades infecciosas. La variolización nace en la antigua China hacia el año 1000 D.C. como una metodología empírica y con riesgo, que consistía en inhalación de material pulverizado de costras tomadas de personas enfermas por infección con VARV ¹³. Dicha práctica aseguraba que en el futuro la persona no contraería la enfermedad. La variolización posteriormente progresa en cuanto a su metodología, transformándose en una inoculación en el brazo de infantes, con material originado en costras de enfermos ¹³. Finalmente, hacia el año 1796 el médico británico Edward Jenner observa que las personas que se contagian con el virus de la viruela de la vaca (posiblemente CPXV), que en su mayoría son personas dedicadas a la crianza, ordeño y manutención de bovinos, sufrían en mucho menor grado sintomatología similar al causado por la viruela humana, y posteriormente no eran contagiados por esta, ni siquiera durante grandes epidemias de la enfermedad ¹⁵. Este descubrimiento y la posterior tecnificación de la producción y preservación del inóculo, (aunque se desconoce el momento en el cual CPXV fue reemplazada por VACV) llevarían al desarrollo de la "vacunación", un método que produciría resultados eficaces en la erradicación de la enfermedad a nivel mundial hacia el año de 1980 ^16,17. La erradicación de la viruela a nivel mundial tuvo como aliada a la biología y epidemiología de VARV. El hecho de que VARV no es un patógeno zoonótico y que su transmisión ocurre exclusivamente entre humanos facilitó su control, al no existir otros reservorios naturales en los cuales el virus pudiera refugiarse. El posterior desmonte definitivo de la vacunación contra VARV trajo a mediano plazo consecuencias insospechadas. Solo ahora se sabe que la vacuna contra VARV protegía a la humanidad no solamente contra VARV, sino de forma cruzada contra otros orthopoxvirus con sintomatología similar, muchos de estos de carácter zoonótico, los cuales por sus características biológicas que les permiten sobrevivir en reservorios y hospederos animales, no han sido erradicados ^18,19. La protección específica y cruzada conferida por vacunación contra VARV y mediada por anticuerpos y células T en algunos casos ha sido efectiva por largos periodos de tiempo, siendo hasta de 75 años post vacunación ²⁰, mientras que en otros casos ha sido de corta duración ²¹. Se desconoce si factores raciales o posiblemente la cadena de frio en el almacenamiento de las vacunas puedan influenciar la duración de la inmunidad. Actualmente, la creciente población humana, nacida después de la suspensión de la vacunación contra VARV, y más aún, aquel grupo en continuo aumento de personas inmunosuprimidas por efecto del VIH y las leucemias, se encuentra indefenso ante la diseminación de los orthopoxvirus^18,19,22. Dichos virus con consecuencias clínicas a veces fatales en el humano, en animales domésticos y fauna silvestre tienen la capacidad de cruzar fronteras geográficas, sociales, culturales y políticas, y de sufrir mutaciones o re-arreglos genómicos naturales o artificiales que incrementarían su expansión y diseminación global, su potencial de adaptación a una creciente variedad de hospederos en la naturaleza, su potencial de transmisión humano - humano, su virulencia, su letalidad y su potencial uso en bioterrorismo ^23-25. Los casos de VACV ocurridos en humanos en Brasil y Colombia ^22,26-28, y aquellos de VACV y BPXV en India ^29-31, de MPXV en la República Democrática del Congo ^18,24,32,33, de CMLV en la India y otros países del Medio Oriente, Asia y África ³⁴ y de CPXV en Europa ³⁵, puedrían ser los primeros y los menos severos de una serie de brotes epidémicos y epizoóticos en un futuro cercano, y prueban cuan vulnerable están los humanos a la emergencia y re-emergencia de estos patógenos. Permanece indeterminado el impacto en humanos que pueda causar la propagación de estos patógenos en el futuro ²⁵. Es tanto el temor mundial, que se piensan estrategias para implementar nuevamente vacunas contra orthopoxvirus, y medicamentos para aminorar sus efectos ³⁶.

Antecedentes de circulación de poxvirus en Colombia

La población colombiana fue impactada por la diseminación de VARV en el mundo durante los siglos XIX y anteriores. Santa Fe de Bogotá se vio afectada por una epidemia en 1802, que dio los motivos al Rey Carlos IV para proponer al médico militar español Francisco Xavier Balmis organizar la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna, para vacunar a la población de la América española ³⁷. Dicha iniciativa fue el inicio de una serie de campañas de vacunación masivas contra VARV en América, que junto con aquellas en otros continentes, resultaron en su erradicación, y que fueron suspendidas hacia finales de los 60s y principios de los 70s siguiendo directrices de la OMS. Las vacunas contra VARV utilizadas en Colombia y en otros países de América desde sus inicios, tuvieron como componente esencial múltiples cepas de VACV ¹⁷, y si bien fueron efectivas en su erradicación, pudieron haber escapado. De hecho, es sabido que los casos de VACV en rumiantes, cerdos y otros animales se originaron durante las campañas de vacunación por contacto con niños recientemente vacunados ³⁸. Dichas cepas pudieron adaptarse a reservorios naturales que les permitieron cumplir su ciclo de vida, causando brotes principalmente en animales, ya que la totalidad de la población humana se encontraba vacunada. Como consecuencia de la suspensión de la vacunación contra VARV, y del nacimiento de niños que nunca serían vacunados, aparecen brotes de VACV y otros orthopoxvirus en personas, la mayoría de estos, asociados a exposición ocupacional de ordeñadores a bovinos y caprinos, como el brote de VACV ocurrido en Antioquia entre 1965 y 1966, en al menos 8570 bovinos y 150 humanos (38). Entre 2013 y 2015 se reportaron casos de VACV en bovinos y humanos en los departamentos de Caquetá (Figura 1) A) ²², Cundinamarca (1B), y Caldas (1D) y un caso de vaccinia progresiva en el municipio de Puerto Salgar, departamento de Cundinamarca (datos en proceso de publicación).

A) Municipio de Valparaíso, Departamento de Caquetá, Colombia 2013 (Fotografía de la Secretaría de Salud de Caquetá) B) Municipio de Chibolo, Departamento del Magdalena, Colombia 2014 (Fotografía de la Secretaría de Salud del Magdalena). C) Municipio de Medina, Departamento de Cundinamarca, Colombia 2015 (Fotografía de la Secretaría de Salud de Cundinamarca). D) Lesión en mano de ordeñador del municipio de La Dorada, Departamento de Caldas, Colombia 2015 (Fotografía de la Universidad de Caldas). E) Mapa de Colombia con la ubicación de los casos.

Figura 1 Lesiones en ubre de bovino y mano de ordeñador 

La ocurrencia de estos casos llevó a vigilar intensificadamente los cuadros clínicos compatibles con infección por orthopoxvirus en estos departamentos. Hasta 2016 fueron confirmados 15 casos de VACV en ordeñadores residentes en Cundinamarca y Caquetá. La reconstrucción filogenética del gen A56R de los virus, indican que las cepas colombianas conforman un grupo monofilético distinto de los conformados por las cepas brasileñas, los cuales han sido denominados como grupo filogenético 1 y grupo filogenético 2 ^22,27. Este hallazgo, sin embargo, no es suficiente para resolver la divergencia evolutiva real entre las cepas colombianas y las brasileñas, por ello es necesario realizar el análisis comparativo de genomas completos de cepas provenientes de ambos países. Existen además reportes de la circulación de parapoxvirus en Colombia. Es así como en 1983, se reportó en el departamento de Santander un brote de infecciones en cabras por ORFV, el cual estuvo asociado con cabras importadas desde Estados Unidos ³⁹. En dicho reporte se habla de infecciones similares en animales de otros departamentos como Cundinamarca y Boyacá. Es así como en 2014 se reporta la circulación simultánea de Orthopoxvirus y Parapoxvirus, al identificarse mediante análisis filogenético, infecciones por PCPV en personas del departamento de Caquetá ²². Adicionalmente a los casos confirmados de infección por poxvirus en Colombia, existen en varios departamentos de norte, centro, oriente y sur del país, múltiples reportes anecdóticos de lesiones en humanos y animales que podrían haber sido producidas por infecciones por estos virus (Figura 1C). Todo indica que la diseminación de los poxvirus en Colombia es amplia y abarcaría varios departamentos, por lo cual es necesario extender las actividades de vigilancia intensificada en las distintas regiones del país con los objetivos de medir su impacto real en la salud pública y caracterizar su epidemiologia.

Contexto socioeconómico de las infecciones humanas por poxvirus en Colombia

Las infecciones humanas por poxvirus en Colombia están estrechamente asociadas con la exposición ocupacional de criadores y ordeñadores a animales infectados, usualmente bovinos, caprinos u ovinos. Igualmente, la exposición de un animal sano con una persona infectada producirá infección en el primero. Las lesiones aparecen en los lugares anatómicos de contacto, usualmente manos y ubres, aunque pueden diseminarse por contacto, usualmente en cara y cuello. Aunque las infecciones por poxvirus producen lesiones abiertas, dolorosas e incapacitantes, las personas infectadas generalmente no buscan asistencia médica debido a la dificultad logística y operativa en zonas rurales para asistir a centros de salud, el temor a la discriminación social, el conocimiento de que la infección es autolimitada y pasajera, y la necesidad de la postura de vendajes, orden de incapacidad y hospitalización que pueden perjudicar las actividades de ordeño de las cuales se deriva el sustento económico diario. Por lo anterior, la aplicación de remedios caseros y la continuidad de las actividades de ordeño son prácticas comunes, las cuales conllevan a un círculo vicioso de transmisión de los poxvi-rus entre las poblaciones humana y animal que lleva a su diseminación geográfica. Por otro lado, aunque las infecciones por poxvirus en bovinos no son motivo para el veto de la ganadería de su producción lechera, ni para el sacrificio de los animales, la similitud en la sintomatología con enfermedades vesiculares como la estomatitis o fiebre aftosa, induce al temor de los dueños y administradores de los hatos a recibir sanciones, lo que hace que las infecciones por poxvirus no sean notificadas. Por lo anterior, factores como las características clínicas de la infección, el contexto socioeconómico de estas, y la ausencia de un sistema de vigilancia epidemiológica, impiden determinar el impacto real de estos virus en Colombia.

Enseñanzas que nos dejan los poxvirus

Los poxvirus, y especialmente los orthopoxvirus han sido agentes infecciosos icónicos para la humanidad, por su impacto en la salud pública global, y la capacidad de congregar en su entorno a la comunidad internacional con fines altruistas. Los orthopoxvirus continuan dando lecciones que resultan fundamentales para tomar decisiones en salud pública: La inmunidad adquirida contra un agente infeccioso puede ser protectora de forma cruzada contra otros que pueden estar relacionados genética y antigénicamente, por lo cual la suspensión de medidas preventivas como la vacunación, debe prever la emergencia de estos patógenos. Sin duda estos aspectos deberán ser tenidos en cuenta en el contexto de otras enfermedades virales que son inmediatos candidatos para erradicación como son el sarampión y los poliovirus. Si no se toman medidas oportunas, el mundo deberá prepararse para la emergencia y re-emergencia de los orthopoxvirus con un insospechado impacto social y económico. No se puede descartar la ocurrencia de grandes epidemias, epizootias o una pandemia. Tampoco la utilización de estos virus como armas biológicas en actos bioterroristas. Teniendo en cuenta la circulación de poxvirus en Colombia, el contexto epidemiológico y el potencial riesgo para la salud pública, las infecciones por poxvirus deberían ser manejadas al igual que las demás zoonosis, desde un enfoque de salud ambiental ⁴⁰ ♣