METODO

Estudo de abordagem quantitativa, tipo inquérito domiciliar, transversal e analítico, que se desenvolveu na área urbana do município de Uberaba, Estado de Minas Gerais. Para a seleção da população da área urbana utilizou-se a amostragem por conglomerado em múltiplo estágio. Ao todo foram entrevistados 767 idosos, nos quais 612 realizaram a entrevista completa, 154 apresentaram declínio cognitivo e um endereço não foi localizado.

A seleção dos idosos aconteceu por meio do sorteio arbitrário de 50% dos setores censitários do município, por meio de amostragem sistemática, organizando-se uma listagem única dos setores e identificando o bairro a que pertence ¹¹.

Os critérios de inclusão considerados foram: ter 60 anos ou mais de idade, residir na zona urbana do município de Uberaba-MG. Foram excluídos os idosos com declínio cognitivo avaliado pelo Mini Exame do Estado Mental (MEEM), seguindo os seguintes pontos de corte: ≤13 para analfabetos, ≤18 para escolaridade média (de um a 11 anos) e ≤ 26 para alta escolaridade (superior a 11 anos) ¹²; não localizados após três tentativas pelo entrevistador; hospitalizados e/ou institucionalizados.

Para a avaliação da fragilidade foi considerado também os critérios: apresentar sequelas graves de acidente vascular encefálico com perda localizada de força e afasia; doença de Parkinson em estágio grave ou instável com associação de comprometimentos graves da motricidade, da fala ou da afetividade que impossibilitar a realização das avaliações.

A coleta dos dados foi realizada no domicílio dos idosos, de março a junho de 2016, por meio de entrevista direta. Os dados sociodemográficos foram coletados por meio do instrumento construído pelo Grupo de Pesquisa em Saúde da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), os indicadores clínicos e de saúde, as morbidades e queixas autorreferidas pelo idoso foram verificados por meio do Questionário Brasileiro de Avaliação Funcional e Multidimensional ¹³.

A ocorrência de quedas nos últimos 12 meses foi verificada por meio do instrumentoⁱ, que contém questões relacionadas aos fatores extrínsecos e intrínsecos da queda, além de ingestão de bebida alcoólica, uso de medicamento antes de cair, causa da queda, se estava ou não acompanhado com alguém durante o evento, tipo de lesão causada e as consequências.

A capacidade funcional foi avaliada por meio da realização das atividades básicas de vida diária (ABVD), utilizando-se o Índice de Katz, elaborado por Katz (1963) e adaptado à realidade brasileira ^14,15. As atividades instrumentais da vida diária (AIVD) foram mensuradas por meio da Escala de Lawton e Brody (1969), adaptada no Brasil ^16,17; para avaliação das atividades avançadas da vida diária (AAVD) utilizou-se um questionário estruturado, contendo 13 questões ¹⁸, considerou-se com maior participação nas AAVD os idosos que realizaram quatro ou mais atividades e, com menor participação, aqueles que relataram realizar três ou menos atividades ¹⁹.

O desempenho físico foi avaliado pela versão brasileira Short Physical Performance Batteryⁱⁱ (SPPB), composta pela somatória da pontuação adquirida nos testes de equilíbrio, velocidade da marcha e teste de levantar-se da cadeira cinco vezes consecutivas, com escores que variam de 0 (pior desempenho) a 4 (melhor desempenho). Desta forma, o escore total da SPPB varia de zero (pior desempenho) a 12 pontos (melhor desempenho).

A síndrome de fragilidade foi identificada por meio dos cinco itens descritos como componentes do fenótipo de fragilidade, propostos por Fried ²⁰, conforme segue: perda de peso não intencional, avaliada por meio da seguinte pergunta: "No último ano, o senhor perdeu mais do que 4,5kg ou 5% do peso corporal sem intenção (isto é, sem dieta ou exercício)?"; autorrelato de exaustão e/ou fadiga, mensurado por meio de duas questões (itens 7 e 20) da versão brasileira da escala de depressão do Center for Epidemiologic Studies (CES-D). Os idosos que obtiverem escore 2 ou 3 em qualquer uma das questões preencheram o critério de fragilidade para esse item ²¹; diminuição da força muscular, verificada com base na força de preensão palmar, por meio do dinamómetro hidráulico manual do tipo JAMAR, modelo SAEHAN^® SH5001 - 973, seguindo as recomendações da American Society of Hand Therapists. Foram obtidas três medidas, apresentadas em quilograma/força (kgf), com um intervalo de um minuto entre elas, sendo considerado o valor médio dessas, adotando-se os pontos de corte propostos por Fried ²⁰; lentidão na velocidade de marcha, em que se considerou o tempo de marcha (em segundos) gasto para percorrer uma distância de 4,6 metros. O idoso percorreu uma distância total de 8,6 metros, sendo os dois metros iniciais e os dois metros finais desconsiderados para o cálculo do tempo gasto na marcha. Foram realizadas três medidas, apresentadas em segundos, considerando-se o valor médio dessas. Utilizou-se como padrão o uso de um cronómetro profissional da marca Vollo^®, modelo VL-1809 e os pontos de corte propostos por Fried ²⁰ e baixo nível de atividade física, verificado pela versão longa do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ), adaptada para idosos ²². A classificação empregada para esse componente considerou ativos aqueles que despediam 150 minutos ou mais de atividade física semanal; e inativos idosos que despediam de 0 a 149 minutos de atividade física semanal ²³. Idosos com três ou mais desses itens foram classificados como frágeis e aqueles com um ou dois itens, como pré-frágeis e aqueles com todos os testes negativos, robustos ou não frágeis ²⁰.

As variáveis do estudo foram: sexo (feminino e masculino); faixa etária (60-80; 80 anos ou mais); escolaridade (com e sem escolaridade); estado conjugal (com companheiro (a) e sem companheiro (a)); arranjo de moradia (acompanhado (a) e sozinho (a)); autopercepção de saúde: negativa e positiva; capacidade funcional para ABVD (independente e dependente); para AIVD (independente e dependente) e AAVD (maior participação e menor participação); quedas (ocorreu e não ocorreu); condição de fragilidade (pré-frágil/frágil e não frágil) e desempenho físico (baixo/ruim e moderado/bom).

Para realizar as entrevistas selecionaram-se dez entrevistadores, que passaram por treinamento, capacitação e abordagem sobre questões éticas da pesquisa. Após a coleta dos dados, foi elaborado um banco de dados em planilha do Excel^®; e realizada a dupla digitação. Posteriormente, efetuada a consistência entre as duas bases de dados e, quando necessário, procedeu-se à correção buscando o dado na entrevista original. Para a análise, o banco de dados foi importado da planilha do Excel^® para o software Statistical Package for The Social Sciences (SPSS^®), versão 17.0.

Calculou-se a taxa de prevalência e os dados foram submetidos à análise descritiva (frequências absolutas e percentuais). Para verificar os fatores relacionados às quedas foi realizada análise bivariada preliminar, empregando-se razão de prevalência (RP) e razão de chances de prevalência (RCP), o teste qui-quadrado. Este estudo considerou o intervalo de confiança de 95% e o nível de significância de p<0,05.

Para estimar a intensidade dos eventos, queda em idosos utilizou-se o Kernel estimation com raio adaptativo da função quártica. As áreas com taxas mais elevadas foram representadas por tons mais escuros. Cada célula equivale a 250 m. Foi obtido um mapa com a divisão dos bairros junto à Prefeitura Municipal de Uberaba. Para o mapeamento das quedas em idosos foram utilizadas coordenadas Universal Transversa Mercator (UTM), modelo da Terra (sAD-69), coletadas pelo programa Google Earth. Os endereços não encontrados neste programa foram coletados através de um equipamento apropriado do tipo Sistema de Posicionamento Global (GPS). As coordenadas planas (Hemisfério Sul) foram: X1: 184.780,48 m, X2: 196.450,74 m, Y1: 7.808.333,18 m, Y2: 7.814.259,92 m.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFTM, protocolo n° 573.833. Após a anuência do idoso e a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, conduziu-se a entrevista.

RESULTADOS

Verificou-se que 151 (24,7%) sofreram quedas nos últimos 12 meses. O número de quedas variou de uma a 12 vezes no último ano, com média de duas quedas por idoso (± 2 quedas), sendo que 64,9% tiveram um episódio de queda e 35,1% duas ou mais, ou seja, quedas recorrentes.

Quanto aos tipos de quedas, 84,1% relataram ter caído da própria altura. No que diz respeito ao local da queda, pátio/quintal foi o espaço de maior ocorrência com 22,5% dos casos. As principais causas intrínsecas foram alterações de equilíbrio (53,6%) e tontura/vertigem (17,2%). Dentre os fatores extrínsecos os pisos irregulares ou com buracos (33,8%) e pisos escorregadios ou molhados (25,2%) estiveram entre as causas mais frequentes.

Quando questionados sobre as consequências imediatas e permanentes da queda, 9,9% dos idosos referiram à necessidade de hospitalização, e 2,0% realizaram intervenção cirúrgica devida fratura óssea em membros superiores e quadril. Apesar de 45,7% não apresentarem consequências imediatas, 37,1% das quedas causaram escoriações, 9,9% fratura tipo fechada e 4,6% entorse/luxações.

As consequências permanentes da queda estiveram presentes em 82 (54,3%) dos idosos, sendo que 48,8% afirmaram ter medo de cair novamente, 18,3% relataram que a queda afetou o andar, e 32,9% apontaram repercussões como necessidade de ajuda para as atividades de vida diária (12,2%), perda da autonomia (11,0%) e depressão/isolamento (9,7%).

Dentre os idosos que sofreram quedas, os maiores percentuais registrados foram relativos ao sexo feminino (27,9%); com 80 anos ou mais (37,1%); sem escolaridade (33,3%); que moravam sozinhos (30,9%); sem companheiro (29,6%); com autopercepção de saúde negativa (30,3%); dependentes nas ABVD (42,9%) e AIVD (26,9%); com menor participação nas AAVD (34,1%); pré-frágeis/frágeis (29,4%) e com desempenho físico baixo/ruim (38,7%) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição de frequência das variáveis sociodemográficas e de saúde, segundo ocorrência de quedas entre idosos da comunidade de Uberaba, Minas Gerais, Brasil, 2016 

Na comparação entre os grupos, a maior proporção dos idosos que sofreu quedas era do sexo feminino (p=0,004); com 80 anos ou mais (p=0,001); sem escolaridade (p=0,026); morava só (p=0,049); sem companheiro (p=0,002); com autopercepção de saúde negativa (p<0,001); dependente para as ABVD (p=0,049) e AIVD (p=0,027); com menor participação nas AAVD (p=0,003); pré-frágeis/frágeis (p<0,001) e com desempenho físico baixo/ruim (p<0,001) (Tabela 1).

Os maiores aglomerados de ocorrência de quedas foram na região centro-oeste do município seguido pela região sudeste (Figura 1).

Figura 1 Distribuição espacial de idosos vulneráveis a quedas (a); ocorrência de quedas entre idosos (b) em Uberaba, Minas Gerais, 2016 

DISCUSSÃO

Investigações nacionais ^2,24 constataram frequências superiores de quedas em relação ao achado da presente pesquisa, assim como em estudo internacional realizado na região dos países baixos ¹⁰. Concernente à frequência da ocorrência de quedas, o resultado foi semelhante a outro estudo nacional em que a maioria dos idosos caiu uma única vez ³.

A queda da própria altura também prevaleceu em pesquisas nacionais realizadas com idosos da comunidade ^6,25. Dentre os fatores intrínsecos, a alteração de equilíbrio obteve maior percentual no estudo em Ribeirão Preto (SP) ⁶, corroborando com o resultado da presente pesquisa. Entretanto, resultado divergente foi encontrado em estudo conduzido em Goiás, visto que as causas foram relacionadas à tontura/vertigem e a perda da rigidez do corpo sem perda de consciência ²⁵.

No que tange às causas extrínsecas, pesquisa entre idosos da comunidade em Ribeirão Preto (SP) apresentou dado semelhante, no qual os pisos irregulares ou escorregadios foram as principais causas (57,6%) ⁶. No entanto, resultado divergente foi encontrado em pesquisa realizada na região do Rio Grande do Sul em que as quedas ocorreram principalmente nas escadas ²⁴.

Em relação ao local da queda, em consonância com o resultado encontrado nesta pesquisa, o pátio/quintal foi o espaço de maior ocorrência de quedas em Ribeirão Preto - SP ⁶.

Torna-se essencial que os profissionais de saúde realizem mudanças que contemplem o ambiente físico ²⁶, a fim de diminuir os riscos de quedas dentro de casa ¹¹. Para esta prática, as visitas domiciliares são estratégias importantes para identificar os riscos ambientais.

Dentre essas mudanças, destacam-se: o uso de piso plano, antiderrapante, regular, sem desníveis e degraus; a organização do ambiente; a preferência por tapetes de cerdas baixas, emborrachados, antiderrapantes e/ou com ventosas; a manutenção da iluminação adequada de todos os cómodos e a colocação de barra de apoio no banheiro e de corrimãos em ambos os lados das escadas ²⁶.

Resultados semelhantes quanto ao predomínio das escoriações, como consequências imediatas à queda, foram encontrados em pesquisa nacional ²⁵. As consequências físicas decorrentes das quedas dependem de muitos fatores, dentre eles o local da queda e as condições de saúde do idoso ²⁷. Diante disso, os profissionais de saúde devem investir no desenvolvimento de intervenções específicas na prevenção das quedas e suas conseqüências.

Como repercussão advinda das quedas, o predomínio do medo de cair novamente é consoante com outras investigações nacionais ^2,27. Diante disso, é fundamental que seja realizada uma avaliação do medo de cair, havendo ou não novos episódios de queda ¹¹.

Ressalta-se que o medo de cair pode, em algumas situações, atuar como um fator de proteção e, deste modo, evitar com que o idoso assuma um comportamento de risco durante as suas atividades. Todavia, pode levá-lo a limitar o seu desempenho em atividades desejadas e necessárias para sua vida.

No que refere as limitações nas AVD, no estudo com idosos da comunidade, 14,8% afirmaram necessitar de ajuda para a realização dessas atividades ²⁷. Ressalta-se que ser dependente para as AVD pode contribuir para a imobilidade e consequente atrofia muscular, facilitando a reincidência de queda ²⁷.

Resultado semelhante quanto ao predomínio de quedas no sexo feminino foi encontrado em investigação internacional realizada na parte ocidental da Turquia (p<0,001) ²⁸. Este fato pode ser justificado devido a maior fragilidade de sua estrutura óssea e muscular em relação ao sexo masculino, tornando-a mais susceptível ao evento ²⁴.

Quanto à maior proporção de quedas entre os idosos com 80 anos ou mais, resultados consoantes foram encontrados em pesquisas nacionais ^3,4 e internacional ²⁸.

Semelhante ao obtido no inquérito, a baixa escolaridade entre os idosos que tiveram quedas também foi verificada em estudo realizado na Turquia ²⁹ e em pesquisa nacional ⁹. Diante disso, torna-se essencial que os profissionais de saúde considerem esse fator, pois esse pode interferir na compreensão das informações e na adesão aos cuidados necessários para evitar uma nova queda.

Em relação ao arranjo de moradia, dados semelhantes foram identificados no estudo nacional, no qual o fato de morar só esteve associado à ocorrência de quedas (p<0,001) ⁴. Resultado divergente foi encontrado em pesquisa realizada em Ribeirão Preto (SP), na qual a maioria morava acompanhada ⁶. O arranjo de morar sozinho por ser desencadeado por vários fatores, como a viuvez, o divórcio e a saída dos filhos de casa quando se tornam adultos. Diante disso, é importante que o profissional de saúde identifique a rede de apoio desse idoso, assim como as estratégias, caso seja possível, que o ajudem a se manter independente em suas atividades.

A associação da ocorrência de quedas com a autopercepção de saúde negativa também foi verificada em estudo realizado entre idosos da comunidade (p<0,001) ².

A respeito da capacidade funcional, resultados divergentes foram encontrados em pesquisa nacional, na qual constatou maior percentual de idosos independentes para as AIVD e que permaneciam envolvidos em AAVD, entre os que caíram, entretanto, sem associação estatística ³⁰.

Torna-se essencial que a capacidade funcional seja avaliada, uma vez que as informações coletadas ajudarão os profissionais de saúde traçar estratégias e intervenções de promoção de saúde para os idosos, prevenção e manejo de quedas ¹¹. Acrescenta-se a isso, que essa avaliação poderá a ajudar entender se houve prejuízos nas atividades realizadas pelo idoso e, ainda, a realizar os encaminhamentos adequados de acordo com as demandas específicas.

Quanto à maior proporção de quedas entre os idosos pré-frágeis/frágeis, resultados consoantes foram encontrados em pesquisas nacionais ^2,6. Estudo recente, com objetivo de analisar a prevalência de queda e da síndrome da fragilidade na população idosa e a associação entre essas duas síndromes, indicou que após uma queda, os idosos frágeis precisam de um longo período de recuperação e reabilitação, o que denota custos para ele e para o sistema de saúde, assim como limitações importantes na participação em suas atividades ³¹. Esse aspecto reforça a necessidade de planejamento e introdução de ações para prevenção de quedas em todos os níveis de atenção à saúde.

A associação entre o desempenho físico baixo/ruim e a ocorrência de quedas, também foi verificada no estudo nacional desenvolvido entre idosos de uma Unidade Básica de Saúde (p=0,009) ³².

Os maiores aglomerados de quedas na região centro-oeste sugerem que questões relacionadas ao espaço podem estar interferindo nesta variável. Na topografia de Uberaba existem alguns vales onde hoje se encontram as principais avenidas ³³. O crescimento demográfico e o desenvolvimento fizeram com que a cidade começasse a se estender do centro para os arredores, com isso a população mais velha tendeu-se a concentrar-se na região central, em casas com estrutura antiga e sem condições necessárias para a sua segurança ³⁴.

Diante desse cenário, observa-se que a maior concentração de quedas do presente estudo está em locais de colina, ou seja, com inclinações de relevo ³³. Os fatores de risco ambientais estão presentes em grande parte das quedas entre idosos da comunidade, independentemente do local de ocorrência, ou seja, tanto fora como dentro de casa ⁶. Acredita-se que estejam mais expostos aos fatores ambientais externos como ruas, calçadas e meios-fios os idosos mais ativos ⁸. No entanto, aqueles com a saúde comprometida estão mais propensos a fatores intrínsecos, pois as próprias limitações os colocam em vulnerabilidade às quedas ⁸.

A alta ocorrência de quedas nessas regiões expressa a necessidade do trabalho em equipe, em todos os níveis de atenção, envolvendo vários profissionais de saúde, com o propósito de identificar idosos com histórico prévio e/ou em riscos potenciais de quedas ¹¹. Portanto, é relevante investigar quais aspectos tem favorecido aglomerados de quedas nestas localidades. Pois, o reconhecimento dos locais onde há concentração de situações de risco pode ser necessário para nortear o cuidado ao idoso, em todos os níveis de atenção.

Conclui-se que menor percentual de idosos sofreu quedas nos últimos 12 meses. A maioria referiu ter caído da própria altura e o pátio/quintal foi o espaço de maior ocorrência. As principais causas intrínsecas foram alterações de equilíbrio e dentre os fatores extrínsecos os pisos irregulares ou com buracos. Maior percentual relatou medo de cair novamente.

A maior proporção dos idosos que sofreu quedas era do sexo feminino; com 80 anos ou mais; sem escolaridade; morava só; sem companheiro; com autopercepção de saúde negativa; dependente para as ABVD e AIVD; com menor participação nas AAVD; pré-frágeis/frágeis e com desempenho físico baixo/ruim.

Os maiores aglomerados de ocorrência de quedas foram na região centro-oeste do município, seguido pela região sudeste.

A identificação das características relacionadas às quedas entre idosos pode subsidiar o planejamento de ações direcionadas ao contexto, de modo a nortear a atuação profissional. Assim é relevante conhecer o perfil e fatores associados a sua ocorrência. Destaca-se a importância dos profissionais de saúde nessa identificação e no desenvolvimento de medidas de prevenção.

O delineamento transversal do estudo constitui-se uma limitação não permitindo estabelecer relações de causalidade. Sugere-se ainda o aprofundamento das questões relacionadas ao mapeamento desta situação, visando identificar a sua relação com o ambiente e o desenvolvimento de medidas direcionadas à realidade local•