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El desarrollo motor de niños con antecedente de prematuridad, (edad gestacional menor de 40 semanas) desde el punto de vista neurológico présenta diferencias importantes en relación con el de los niños a término, tanto a largo como a corto plazo, puesto que son más propensos a presentar afecciones y patologías directamente vinculadas a este como la parálisis cerebral o algunas de relación indirecta y que impactan en el desarrollo global del paciente como las alteraciones visuales, auditivas o cognitivas, producto de la mala adaptación al ambiente extrauterino, se pueden encontrar también diferencias entre el desarrollo motor de niños nacidos en países de altos ingresos y países de bajos ingresos, y estas se pueden estudiar mediante herramientas de evaluación del desarrollo motor 1,2,3.
La Escala Motora Infantil de Alberta es una de esas herramientas para evaluar el desarrollo motor, se comenzó a desarrollar en 1989 en la localidad de Alberta Canada dada la poca estandarización en la evaluación del desarrollo motor infantil temprano que existía en ese momento, los autores escogieron 84 items que valoraban el desarrollo motor grueso temprano basados en la literatura descriptiva que tenían hasta ese momento, y los dividieron en cuatro conjuntos según la posición en la que el niño iba a ser evaluado, se escogieron 58 items para desarrollar posteriormente la validación y análisis de confiabilidad de la escala con la ayuda de la División Pediátrica de la Asociación Canadiense de fisioterapeutas y un panel de expertos internacionales en desarrollo motor, en varias etapas 4.
La descripción de la construcción y validación de la escala de Alberta fue publicada en 1992 y la definición de normas de puntuación y percentiles de evaluación se publicó en 1994 en forma de libro con el nombre de "Motor Assessment of the Developing Infant", como producto del estudio longitudinal con la escala de 2202 niños nacidos en esa localidad entre 1990 y 1992 5. La escala evalúa las habilidades motoras gruesas de niños entre 0 y 18 meses de nacidos y ha sido ampliamente utilizada con este fin en gran variedad de países, siendo revalida para este fin 20 años después con una muestra escogida de seis hospitales de diferentes ciudades de Canadá, y con criterios para representar demográfica y étnicamente a la población Canadiense 6 la escala también ha sido validada en países tan diversos como Grecia, Japon y Brasil siendo este último de especial importancia por las potenciales similitudes entre su población y la nuestra 7-9. Dada su amplia difusión se han realizado curvas de referencia locales, y análisis transculturales para adaptarla a las diferentes condiciones de la población local, incluyendo de nuevo a Brasil entre los países que cuentan con este tipo de estudios demostrando la versatilidad de la herramienta y también el requerimiento de creación de valores de referencia para entornos específicos 10-12 sin que existan estudios similares en nuestro país, en Colombia se ha probado su reproductibilidad interobservador 13.
La escala evalúa las habilidades motoras gruesas de los niños en cuatro posiciones que forman parte de su desarrollo ontogénico: prono, supino, sedente y de pie, dependiendo de cuales actividades pueden desarrollar se les asigna un puntaje total y se ubican en percentiles de desempeño motor según la edad, cada paciente obtiene un punto por actividad completada. La escala se desarrolló como una herramienta de tamizaje del neurodesarrollo normal y la evaluación mediante esta parte del hecho de que si el niño se ubica en el percentil de 0-10 implica desarrollo anormal, de 11-25 sospecha de desarrollo anormal, y de 26 en adelante desarrrollo normal 5.
La literatura internacional reporta que los pacientes con antecedente de prematurez muestran puntajes diferentes a los de los niños a termino al ser evaluados con la escala de Alberta y las curvas de referencia de Brasil muestran puntajes inferiores para casi todas las edades en niños a termino comparados con la muestra original de Canada 10,14. Para la correcta evaluación del niño prematuro se corrige la edad como si hubiera nacido el día que cumplía la semana 40, lo que es necesario hasta los dos años cumplidos de edad corregida, acción que es acorde a los lineamientos de la clasificación de prematuros según edad gestacional del American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) que define recién nacido a término al que presenta una edad entre 39 semanas 0/7 días y 40 semanas 6/7 de gestación, creando el termino temprano y otros en relación a la edad gestacional del recién nacido 15,16.
Dado que la escala de Alberta es ampliamente usada en el contexto de la evaluación del desarrollo motor a nivel mundial, que ha sido revalidada para su uso actual, que se validado en otros países y sobre todo que se usa actualmente en nuestro país, con muy poca información sobre su aplicación en Colombia, se hace necesario generar información descriptiva sobre los resultados de la evaluación de nuestros pacientes con esta escala en nuestro medio, para el caso de este estudio pacientes con antecedente de edad gestacional menor de 40 semanas y menos de un año de edad corregida, y así dar evidencia previa a estudios más complejos que validen la escala, generen curvas de referencia o reformulen su utilidad en nuestro país.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo, retrospectivo, de corte transversal que evalúa las historias clínicas de 411 niños con edad corregida entre 0 y 12 meses y antecedentes de edad gestacional de menos de 40 semanas, nacidos en Bogotá, a quienes se les aplicó la escala de Alberta durante la consulta de evaluación del neurodesarrollo por parte de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación en un hospital de cuarto nivel, entre los años 2010 a 2016.
La información se obtuvo durante la consulta de valoración inicial o seguimiento, en la que se diligenciaba un formato que incluía información general de aspectos prenatales, perinatales y posnatales del niño. Los pacientes asistieron en compañía de sus cuidadores para la valoración por la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación Infantil mediante diversas herramientas que incluían la escala de Alberta que se estudiara aquí.
A cada paciente se le aplicó la herramienta, se sumaba un punto por cada actividad que el niño conseguía lograr en las diferentes posiciones, el puntaje total se sumaba en un formato en físico diseñado para tal fin, que detallaba los items para cada rango de edad en las posiciones prono, upino, sedente y de pie, y se procedía a ubicar a los pacientes por percentil según la gráfica que correlaciona estos con el puntaje de cada niño, grafica obtenida del estudio que genero las normas de evaluación con la escala 5.
Cada paciente fue evaluado en la consulta, despierto, calmado, de tal forma que se realizaran tan espontáneamente como fuera posible las diferentes actividades que la herramienta requiere, en general son actividades de motricidad gruesa que solicitan cierto nivel de concentración del niño evaluado, según la edad, y en ocasiones de estimular activamente la actividad por los evaluadores, lo que ocurre con algunos items por requerimiento de la propia herramienta o de la situación; la evaluación se realizó en un ambiente tranquilo y en compañía permanente de los cuidadores.
Las 411 historias evaluadas tenían completamente diligenciado el formato de la escala de Alberta. Los datos se tabularon en Excel y posteriormente se analizaron estadísticamente en el software SPSS 24 con estadísticos descriptivos, por la naturaleza propia del estudio y de la muestra.
RESULTADOS
De las 411 historias evaluadas el 51.09% fueron de pacientes masculinos y el 48.91% femeninos. Los factores de riesgo asociados a potenciales alteraciones del neurodesarrollo más frecuentes fueron ictericia y restricción de crecimiento intrauterino (Tabla1), se evaluaron pacientes de 0 a 12 meses de edad, el promedio de edad cronológica fue de 4.79 meses, el de edad corregida fue 3.42 meses, el porcentaje de desarrollo promedio por Alberta fue 40.3%, el 52.9% de los pacientes se ubicaron en el nivel de desempeño normal, 27.3% de los pacientes en el nivel de sospecha de desarrollo anormal, y 19.7% en el nivel de desarrollo anormal.
Tabla 1 Factores de riesgo de la población
| Variable | Frecuencia | Porcentaje | |
| Edad gestacional (semanas) | |||
| <26 | 6 | 1.5 | |
| 26-32 | 62 | 15.1 | |
| 33-36 | 196 | 47.7 | |
| 37-40 | 147 | 35.8 | |
| Edad materna (años) | |||
| <16 | 14 | 3.4 | |
| 17-34 | 353 | 85.9 | |
| >34 | 44 | 10.7 | |
| Parto vaginal | 188 | 45.7 | |
| Instrumentado | 17 | 4.1 | |
| Cesárea | 223 | 54.3 | |
| Ictericia | 270 | 65.7 | |
| Reanimación | 35 | 8.5 | |
| Restricción de crecimiento | 60 | 14.6 | |
| intrauterino | |||
| Sepsis | 37 | 9.0 | |
| Hipoglicemia | 41 | 9.9 | |
| Sufrimiento fetal | 46 | 11.2 | |
Se compararon también las medias de puntuación por edad de los pacientes de nuestra muestra con las medias de la muestra canadiense, encontramos que la media de puntuación es inferior para todas las edades en nuestra muestra, incluso en las edades más altas en las que nuestra muestra cuenta con pocos pacientes y la comparación podría ser menos significativa (Tabla 2).
Se procedió luego a clasificar los pacientes según el percentil en el que se ubicaron considerando que si por definición un percentil es una medida estadística de ubicación de un conjunto de datos que, al estar ordenado el conjunto, indica el valor por debajo del cual se encuentra un porcentaje dado de observaciones, en este caso de niños según desempeño motor medido por la escala de Alberta, el porcentaje de niños de esta muestra ubicado por debajo de cada percentil de referencia (de la muestra original) debería ser similar al percentil mismo si nuestra muestra tuviese una distribución por desarrollo motor cercana a la de la muestra original según la escala.
Lo que se encontró es que, excepto para la edad 11-12 meses, al menos el 90% de los pacientes se ubicaron debajo del percentil 75 y al menos el 62.5% se ubicaron por debajo percentil 50 en todas las edades alcanzando incluso el 100% entre los 3-4 meses y entre los 8-9 meses, destacando también que en 8 de los 12 rangos de edad al menos el 40% de los pacientes se encontraron por debajo del percentil 25 y en 5 de los 12 rangos de edad al menos el 20% de los pacientes se encontraron por debajo del percentil 10 y aclarando que en nuestra submuestra más grande, los pacientes de 0-1 meses, la distribución es más parecida a la de la muestra canadiense, pero aun así más del 90% de los pacientes están por debajo del percentil 75 (Tabla 3).
DISCUSIÓN
Dado que el objetivo del presente trabajo es caracterizar una cohorte retrospectiva de pacientes según su desarrollo motor medido por la escala de Alberta, no se desarrollaron otras comparaciones estadísticas, además de las descriptivas, con el estudio original y solo se comparan nuestros resultados para darles contexto dentro de la lógica misma de la escala de Alberta puesto que una comparación estadística de otro tipo entre las muestras podría conducir a conclusiones erróneas por muchas razones , entre las que destacan la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, los objetivos mismos del estudio, las diferencias entre la población con la que fue realizado el estudio original y la nuestra debido a los criterios de escogencia, la complejidad del estudio original en Alberta y la heterogeneidad en la distribución por edades de nuestra muestra.
La escala de Alberta fue desarrollada como herramienta de tamizaje del desarrollo motor temprano normal. Los pacientes estudiados aquí no presentaban patologías graves ni alteraciones diagnosticadas del desarrollo motor y solo tenían los factores de riesgo asociados que fueron detallados (Tabla 1) por lo que son pacientes que deberían presentar curvas de desarrollo normales en su mayoría. Según la evaluación por la escala de Alberta más de la mitad de nuestros pacientes tuvieron desarrollo normal, y el 80.2% de los pacientes se ubicaron entre desarrollo normal y sospecha de desarrollo anormal, los pacientes con desarrollo anormal fueron aproximadamente la quinta parte, por lo que en nuestro estudio la escala se mostró como una herramienta útil de tamizaje de niño con desarrollo normal, detectando a la mayoría como tal.
Aun habiendo concluido lo anterior es importante aclarar que en nuestra muestra la gran mayoría de pacientes se ubicaron por debajo del percentil 75 y una gran cantidad por debajo de los percentiles 50; 25 y 10, con diferencias de al menos 10% entre la muestra canadiense y la nuestra (y muy superiores en muchos casos como se describió en resultados) lo que podría indicar una supra valoración de las deficiencias en el desarrollo motor en nuestra población de pacientes al serle aplicada la escala de Alberta, siendo este resultado compatible con la literatura internacional sobre el tema tanto a nivel de prematuros como a nivel de poblaciones locales de pacientes a término evaluados por la escala.
En el estudio de Van Haastert , realizado en Países Bajos, se encontró que los niños con antecedente de prematuridad presentaban puntuaciones significativamente inferiores en todas las edades al ser evaluados por la escala de Alberta, aun corrigiendo la edad cronológica, por lo que, según sus conclusiones, las curvas de referencia para la escala de Alberta en población con antecedente de prematuridad deberían ser ajustadas específicamente para esta población, conclusiones reforzadas por el hecho de que el estudio se desarrolló en un país de altos ingresos con población potencialmente similar a nivel socioeconómico al de la muestra original y con una muestra de 800 pacientes recolectada por 12 años 17. Una revisión sistemática desarrollada por Fuentefría en Brasil que evaluó 101 artículos que describían y/o analizaban el desarrollo motor de niños prematuros según la escala de Alberta, escogió 23 artículos que cumplían los criterios de selección para la revisión final, los artículos provenían USA, Brasil, Taiwán, Sudáfrica, Países Bajos y Australia y los autores de la revisión encontraron que en la mayoría de los estudios se encontraron diferencias significativas entre el desarrollo motor medido por la escala de Alberta entre niños pretermino y a término 15.
Las nuevas curvas de referencia para la evaluación por la escala de Alberta en Brasil fueron realizadas por Saccani R en 2016 actualizando el trabajo hecho en 2012 y mostraron de nuevo que la población brasilera (de niños a término) presenta puntajes inferiores en casi todas las edades, al ser evaluados con la escala y en todas las edades si se consideran los niños hasta el año de edad corregida 10, resultados similares obtuvieron Cabrera R, et al, en la región de Maule, Chile, al generar curvas de referencia para la escala de Alberta 18, siendo estudios de países sudamericanos con población potencialmente más parecida a la de nuestro país que la Canadiense.
Como limitante principal de nuestro estudio tenemos su naturaleza retrospectiva, de la que derivan el hecho de no tener una muestra escogida según criterios demográficos, la heterogeneidad en la distribución en las edades de nuestra muestra y el mal diligenciamiento de las historias clínicas que impidieron el análisis de factores socioeconómicos asociados, también es resaltable la poca adherencia de los pacientes a los programas de seguimiento, lo que se traduce en que la gran mayoría contaban con un solo registro de evaluación por las herramienta y no fue posible seguir su evolución en el tiempo, por lo que los análisis son solo sobre las primeras consultas de valoración de todos los pacientes.
Comprender con evidencia cuales son las cualidades de las herramientas que se utilizan en la práctica clínica diaria es esencial para evitar errores de interpretación a la hora de evaluar los resultados que arrojan, sobre todo si son herramientas que se desarrollaron con poblaciones potencialmente muy distintas a las que se evalúan en una práctica especifica 19. Del mal diagnóstico de alteraciones del desarrollo motor se pueden derivar la aplicación de intervenciones innecesarias o por el contrario medidas clínicas insuficientes que podrían afectar la calidad de vida del paciente a una edad muy temprana.
La escala de Alberta es ampliamente utilizada a nivel mundial para valorar el desarrollo motor de niños tanto a término como pretermino y puede ser una herramienta realmente útil, a gran escala, para este propósito en nuestro país. Nuestro estudio pone en evidencia que como herramienta de tamización tamizaje del desarrollo motor temprano la escala de Alberta es útil, además de ser una herramienta de fácil y relativamente rápida aplicación, y que se debería avanzar en estudios que validen y generen curvas de referencia para el país, para que los resultados de la evaluación por la esta sean aún más sólidos, pues actualmente en la evaluación de los pacientes menores de un año de edad corregida en nuestro medio podría haber una supra valoración las desviaciones del desarrollo motor, de hecho, si consideramos la evidencia sobre el tema, esto mismo podría llegar a extenderse a cualquier población evaluada por la herramienta en nuestro país 
