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Desde hace más de tres décadas y bajo las premisas de la Nueva Gestión Pública (NGP), diversos gobiernos han implementado reformas que buscan incrementar la eficiencia 1-3. Entre las recomendaciones de la NGP se encuentran: la desagregación de funciones en distintas unidades y niveles del gobierno; la introducción de sistemas de evaluación del desempeño; la introducción de competencia en la provisión de servicios; las colaboraciones público-privadas; el enfoque hacia el usuario y; la profesionalización de los cuadros directivos 1-5.
Una de las principales características de la NGP fue el gerencialismo, desde el enfoque del let the managers manage relacionado con la devolución y la autonomía, o desde el make the managers manage asociado al uso de incentivos para mejorar el desempeño e incluir competencia, contratos y una orientación al mercado 6.
Para mejorar la eficiencia y calidad de los servicios de salud, a nivel internacional se realizaron reformas que buscaban ampliar la autonomía, mejorar la gestión de recursos humanos e implementar nuevos modelos de gestión en hospitales públicos 7-8. En Chile, a partir del 2004 se crearon los hospitales autogestionados, mediante la promulgación de la Ley N°i9.937 7. Por otro lado, la Ley 19.882/2003 que instaura el Sistema de Alta Dirección Pública (SADP), estableció en su Art. 36° que los/as Directores/as de Hospitales Públicos serían provistos por este sistema 9.
Así, desde la creación del SADP los cargos de exclusiva confianza de la autoridad, cuya función fuese la dirección de órganos o servicios públicos relacionados con la provisión de servicios a la comunidad, fueron seleccionados y nombrados a través de este nuevo sistema 10. La duración de estos cargos sería de tres años pudiendo ser renovado el nombramiento hasta tres veces 10. El objetivo del SADP es dotar a las instituciones del gobierno central de jefaturas con probada capacidad de gestión y liderazgo para ejecutar de forma eficaz y eficiente las políticas públicas definidas por la autoridad 11, en línea con los planteamientos de la NGP 1-4.
El primer nombramiento a través del SADP para el cargo de jefatura de un hospital público en Chile fue en el año 2005. A partir de ese momento y gradualmente, estos cargos fueron ocupados por profesionales con capacidad de gestión y liderazgo que no necesariamente provenían del área de la salud, sino también de las ingenierías o de las ciencias sociales. En Chile, de manera similar a lo que ocurrió con las reformas de NGP en el sector salud en el Reino Unido y otros países europeos, se comenzó a dirigir a los hospitales bajo la lógica del gerencialismo 7,10,12, la cual promueve el desarrollo de una instrumentación de la gestión, la formación de gestores y la utilización de evidencias científicas al servicio de una mayor eficiencia y eficacia en la utilización de los recursos 13.
Como lineamiento general, para postular a un cargo del SADP se debe contar con un título profesional de una carrera de al menos ocho semestres, otorgado por una universidad o instituto profesional del Estado o reconocido por éste y acreditar una experiencia profesional no inferior a cinco años en el sector público o privado 10. En el caso de la dirección de un hospital se exige además la competencia en gestión en salud 14. De acuerdo al perfil de cargo, la misión de quien ejerce la dirección de un hospital es liderar la gestión del establecimiento entregando una atención de excelencia en consonancia con las políticas nacionales de salud y en coordinación con la red asistencial 14.
La NGP afirma que la incorporación de directivos con probadas capacidades técnicas y de gestión en los distintos niveles de la red asistencial contribuye a mejorar la eficiencia en la entrega de servicios sanitarios y el desempeño de los hospitales públicos 2,15. No obstante, los efectos reales de las reformas de gestión pública sobre la eficiencia y el desempeño de las organizaciones del gobierno no son del todo claros siendo necesaria la comparación de resultados de estudios sobre diversos tipos de agencias y en distintos países para concluir acerca del vínculo entre NGP y desempeño 1. En el sector salud, los estudios que analizan los efectos de las reformas modernizadoras se centran en aquellas relacionadas con la desagregación de funciones y con la introducción de competencia; pero solo analizan los efectos provocados por la incorporación de jefaturas profesionales en el estatus de la profesión médica, dejando de lado el análisis de su impacto sobre la eficiencia 12,16.
Al considerar las investigaciones realizadas en relación a la desagregación de funciones se obtienen resultados poco concluyentes. Por un lado, análisis sobre hospitales coreanos y chinos concluyen que las reformas han generado incrementos en la eficiencia 17-19; en tanto que al considerar hospitales alemanes se encuentra que la desagregación de funciones no tiene efectos sobre la eficiencia medida como número de casos tratados 20. Tampoco se encuentran evidencias de mejoras en el desempeño luego de la instauración de hospitales autogestionados en Chile, lo cual denota la ausencia de competencias organizacionales y gerenciales necesarias para cumplir los estándares esperados 7.
Cuando se estudian los efectos de la introducción de mecanismos competitivos en la provisión de servicios hospitalarios: no se encuentran mejoras significativas en la eficiencia técnica de los hospitales de Escocia 21, se observa una consolidación de los niveles de ineficiencia en los hospitales públicos de Colombia 22 y se encuentran relaciones levemente negativas entre la calidad y la competencia en hospitales del Reino Unido 23.
Respecto de las modificaciones en los perfiles profesionales y en los sistemas de selección de cargos directivos, un estudio realizado en Chile da cuenta de que éstas producen efectos positivos en diversos indicadores de gestión hospitalaria aumentando la rotación de pacientes y la utilización de pabellones y, disminuyendo la letalidad 15. De manera similar en un estudio sobre los hospitales de Madrid se concluye que el modelo de gestión hospitalaria (si es público, privado o mixto) no es tan relevante como lo son las prácticas de dirección y las propias habilidades de quienes dirigen para implementar tales prácticas 2.
Considerando que los estudios realizados no logran dar una respuesta concreta respecto de los efectos generados por las reformas inspiradas en la NGP sobre la eficiencia y el desempeño de los hospitales, este artículo tiene por objetivo evaluar los efectos de la implementación de una reforma de NGP que profesionaliza los cargos de dirección, sobre el desempeño de los hospitales públicos chilenos. Se establece como hipótesis que: una mayor permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP mejora el desempeño de los hospitales públicos chilenos. Este desempeño será valorado a través de los resultados en indicadores informados anualmente para todos los hospitales públicos del país a través del Departamento de Estadística e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de Chile, los cuales capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del desempeño del sistema de salud 24,25 y permiten controlar y valorar la calidad de las actividades hospitalarias 26. Se asume que dada su relevancia en la calidad de los servicios asistenciales, los indicadores de gestión deben ser permanentemente monitoreados por los directivos, con la finalidad de mejorar la eficacia y eficiencia en la atención hospitalaria 5,24.
MÉTODOS
La investigación siguió un diseño cuantitativo, no experimental, transversal, de carácter explicativo. Consideró los nombramientos de los cargos de dirección de 181 de los 184 hospitales públicos de Chile, los cuales se clasifican según su nivel de complejidad en tres grupos: alta, media y baja 27. La información utilizada fue obtenida de fuentes públicas del gobierno de Chile (Servicio Civil del Ministerio de Hacienda, Superintendencia de Salud y DEIS), a través de portales Web o vía Ley de Transparencia, por lo que no se requirió aprobación del Comité de Ética previo al desarrollo de este estudio. Se utilizó información disponible a la fecha del estudio la cual corresponde a indicadores del periodo 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el paquete IBM SPSS STATISTICS 23.
Considerando como unidad de observación a los hospitales públicos de Chile se analizó la relación entre la permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP y un conjunto de variables asociadas con el desempeño, incluyendo además algunas variables de control.
En el caso de las variables dependientes asociadas al desempeño hospitalario, siguiendo las sugerencias de estudios previos, se incorporaron no solo resultados positivos (número de casos tratados 18,20, número de altas 2, atenciones ambulatorias 2,17, estada promedio 15,28, rotación y tasa de uso de pabellones (15), sino también algunos resultados negativos (tasa de letalidad o de reingreso de pacientes) 2,15,18,28. Las variables dependientes seleccionadas fueron tres de resultado positivo: número de altas, rotación y ocupación; y una de resultado negativo: letalidad. Todas ellas fueron obtenidas del DEIS, siendo operacionalizadas de la siguiente manera:
n_altas: variable continua que representa la cantidad de pacientes dados de alta, se calcula como la cantidad de egresos hospitalarios menos los egresos fallecidos ocurridos en el año.
rotación: variable continua que expresa el número promedio de personas que pasan por una cama durante el año, se calcula como la cantidad de egresos sobre el promedio de camas disponibles.
ocupación: variable continua que muestra el porcentaje promedio de ocupación de camas durante el año, se calcula como días cama ocupados sobre días cama disponible, multiplicado por 100.
letalidad: variable continua que indica la relación entre el número de defunciones ocurridas durante el año y la cantidad de egresos del mismo período.
La variable independiente es la permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP (días_ADP). Se calcula como la suma de días del año 2015 en que el hospital contó con una jefatura seleccionada vía SADP -pudiendo ser personas distintas, en diferentes periodos del año-. Si quien ocupó el cargo de dirección durante el año no fue seleccionado por SADP, la variable toma el valor cero.
Además, se incluyeron tres variables independientes como variables de control, las cuales fueron seleccionadas considerando estudios previos que sugieren incorporar información relacionada al tamaño del establecimiento (cantidad de camas o número de servicios ofrecidos) y otras asociadas al capital humano disponible (cantidad de personal médico, de enfermería o administrativo) 18-20,22. El estudio incorporó el promedio de camas disponibles, el número de especialistas, más una variable que da cuenta del estado de acreditación del establecimiento. Por disposición del Ministerio de Salud, los prestadores de salud deben someterse a acreditación mediante una autoevaluación interna y revisión externa de sus procesos para garantizar y mejorar la calidad de la atención 29, siendo el 1 de enero de 2019 la fecha límite para que todos los hospitales estén acreditados 30.
A continuación, se describe la operacionalización de las variables de control.
prom_camas: variable continua que corresponde al total días cama dividido entre el total de días de un periodo dado.
n_especialistas: variable continua que corresponde al número de médicos especialistas que trabajan en un hospital.
acreditado: variable dicotomica que toma el valor 1 si el hospital se encuentra acreditado en el año 2015 por la Superintendencia de Salud, y el valor 0 en otro caso.
Una vez seleccionadas las variables se reformuló la hipótesis inicial:
H1: una mayor permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP incrementa el número de altas realizadas en los hospitales públicos chilenos.
H2: una mayor permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP aumenta la rotación de pacientes de los hospitales públicos chilenos.
H3: una mayor permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP incrementa la tasa de ocupación de los hospitales públicos chilenos.
H4: una mayor permanencia en la dirección de un hospital de alguien seleccionado a través del SADP disminuye la letalidad de los hospitales públicos chilenos.
La prueba de estas hipótesis se realizó a través de la estimación de un sistema de cuatro modelos de regresión multivariado, los cuales permiten conocer la relación entre una variable dependiente métrica y varias variables independientes también métricas 31.
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra los resultados del análisis descriptivo de todas las variables consideradas. Se observa que la base de datos está balanceada, existiendo 180 registros completos.
La Tabla 2 muestra los resultados de la estimación de los cuatro modelos de regresión. En los modelos 2,3 y 4 se presentan los resultados de modelos re-especificados buscando dar mayor robustez. Se observa que los modelos 1, 2 y 3 son significativos en su conjunto (F significativo), en tanto que el modelo 4 no resultó significativo. En cuanto al coeficiente R2 ajustado, se tiene que el modelo 1 logra explicar un 93,1% de la variación del número de altas, el modelo 3 explica un 46,7% de la variación del nivel de ocupación, mientras que el modelo 2, explica un 13,9% de la variación en la rotación. Se verificó la ausencia de colinealidad entre las variables regresoras (valores VIF) 32 en los tres modelos. El estadístico d de Durbin-Watson obtuvo valores dentro de la zona de no rechazo de las hipótesis de no autocorrelación 32 en los modelos 1 y 2, en tanto que en el modelo 3 se observa un ligero problema de autocorrelación.
La variable de interés resulta significativa y con el signo esperado en los primeros tres modelos, por lo que no se rechazan las hipótesis H1, H2 y H3. En el modelo 4 se refuta la hipótesis H4, aun cuando la relación entre días_ADP y letalidad tiene el signo esperado, no es significativa.
La interpretación indica que por cada día que permanece en el cargo de dirección la persona seleccionada vía SADP el número de altas se incrementa en 2,7, la rotación en 0,003 y la ocupación en 0,020. De lo anterior se puede concluir que si la permanencia del (de la) Director/a se extiende por todo el año, los valores medios de los indicadores de desempeño de los hospitales públicos chilenos (Tabla 1) mejoran de manera considerable:
El número de altas aumenta en 986 al año, lo cual equivale a un 18% de la media nacional.
La rotación incrementa en 1,1 pacientes por cama, dando cuenta una mayor rentabilidad de este recurso 15.
La ocupación aumenta en 7,3 puntos porcentuales; con lo cual la ocupación media nacional pasaría de 63,67% a 70,97%, lo que acerca este indicador a su valor óptimo (85%) 26.
El análisis realizado permite valorar los efectos de una reforma de NGP en Chile, los hallazgos van en línea con otros estudios 3,15,17-19 pero difieren de aquellos que han negado los efectos positivos de la reforma de gestión en salud 20-23.
DISCUSIÓN
La literatura que analiza efectos de las reformas en el sector salud, se ha centrado en políticas de desagregación de funciones y de introducción de competencia, dejando de lado el análisis de quiénes son los que dirigen las instituciones de salud. No obstante si se asume que las reformas en los sistemas de salud pública han transformado a los hospitales en una especie de "empresa autosuficiente" que debe administrar equilibradamente su presupuesto y asegurar la calidad y oportunidad en la prestación de sus servicios 33, analizar las diferencias en el desempeño producido al cambiar a quienes dirigen los hospitales es de suma relevancia: ejercer la dirección de un hospital se ha vuelto una tarea compleja que implica gestionar los procesos desde la entrada del paciente hasta su egreso, disponiendo de los adecuados recursos físicos, humanos y materiales; coordinando las intervenciones apropiadas para cada caso y, sobre todo enfatizando la importancia de la calidad y la mejora continua 7,33.
Estudios realizados en Chile 7 y Perú 34 concluyen que el diseño de estrategias de atracción y retención de directivos hospitalarios, así como la conformación de un cuerpo de recursos humanos especializados en planificación y gestión, es vital para la calidad de los servicios públicos de salud. Aportando en esta línea, la investigación realizada muestra que la incorporación de profesionales con capacidades de gestión en cargos de alta dirección produce mejoras en indicadores hospitalarios relevantes, proporcionando evidencias acerca de los efectos de una reforma inspirada en la NGP sobre el desempeño de los hospitales públicos chilenos.
Los hallazgos permiten afirmar que el nombramiento de profesionales seleccionados a través del SADP en la dirección de los hospitales públicos ha incrementado el número de altas. Esto puede atribuirse a que desde la dirección se promueven cambios en la planificación del proceso de alta hospitalaria, por ejemplo, utilizando la reingeniería de procesos 35, o implementando estrategias de gestión asistencial 24.
Asimismo, se encuentran efectos positivos del nombramiento vía SADP sobre la rotación de pacientes y la tasa de ocupación. Nuevamente, esto se explica porque la probada capacidad de gestión de quien ocupa el cargo de dirección propicia un uso más eficiente de las camas disponibles 15, aumentando su nivel de ocupación y la rotación de pacientes hospitalizados. La correcta gestión de camas hospitalarias es una responsabilidad de la dirección de cada centro hospitalario, y debiera garantizar que todos los días exista un número suficiente de camas para la atención de urgencias sin afectar la atención programada 28.
Aun cuando la relación entre la jefatura nombrada vía SADP y la disminución de la letalidad tiene el sentido esperado, no es estadísticamente significativa, a diferencia de lo encontrado en un estudio previo del caso chileno 15. Respecto de esta variable es importante tener claro que sólo la letalidad evitable puede ser atribuible a una mayor calidad de los servicios médicos entregados 15,36, lamentablemente solo se dispone de información sobre la letalidad total.
En línea con hallazgos de investigaciones previas se evidencia la importancia de contar con una dirección efectiva y con alta capacidad de gestión 2,7,8,15,28, ya que es la dirección la responsable de liderar la gestión del establecimiento, planificando y coordinando medidas para asegurar el uso eficiente de los recursos hospitalarios para brindar una atención de excelencia en consonancia con las políticas nacionales de salud y en coordinación con la red asistencial 12,28. Considerando que la mayor permanencia de jefaturas profesionales incrementa los niveles de desempeño de los hospitales públicos, se sugiere aumentar la duración del nombramiento de cargos del SADP, la cual es de tres años en la actualidad.
Este estudio presenta la limitación de utilizar solamente indicadores de gestión informados públicamente por el DEIS por lo que variables relevantes de la gestión hospitalaria como las listas de espera de atención quirúrgica, la tasa de utilización de pabellones, las consultas ambulatorias, la relación entre ingresos y altas diarios, el cumplimiento de Garantías Explícitas en Salud y otras, quedan fuera del análisis. Futuras investigaciones podrían ahondar en los efectos en estas y otras variables relacionadas con unidades de atención especializada de los hospitales •
