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Em 2014, completaram-se 50 anos do relatório "Smoking and Health" do Office of the Surgeon General. Sua repercussão impulsionou o avanço das pesquisas sobre tabagismo com busca de evidências científicas, tendo interferido na sua epidemia 1-3. Atualmente, estima-se que 20% da população mundial usam tabaco (800 milhões de homens e 200 milhões de mulheres) 4-5.
Ao analisar o tabagismo em 187 países, de 1980 a 2012, constatou-se que a prevalência havia diminuído de 41,2% para 31,1%, entre os homens, e de 10,6% para 6,2%, entre as mulheres 6. No Brasil, observou-se redução de 48% da prevalência de fumantes, entre 1989 e 2008 7.
Estima-se que se ações de controle não tivessem sido implementadas a partir de 1964, a prevalência do tabagismo, em 2012, poderia ter superado 60%. Além disso, as mortes atribuídas ao tabaco teriam aumentado para 48%. Portanto, o controle do tabagismo contribuiu para que oito milhões de mortes prematuras fossem evitadas, entre 1964 e 2012 8.
Essas mudanças foram possíveis devido às ações de controle do tabagismo fortalecidas pela Convenção Quadro para Controle do Tabaco (CQCT), aprovada em 2003. Trata-se de iniciativa da Organização Mundial da Saúde para controlar a epidemia mundial do tabagismo 9-10.
A fim de orientar os países, foram definidas seis ações, conhecidas como MPOWER: a) Monitorar o uso de tabaco e as políticas de prevenção (Monitor); b) Proteger as pessoas da fumaça (Protect); c) Oferecer ajuda para cessar o tabagismo (Offer); d) Advertir sobre os perigos (Warn); e) Cumprir as proibições de publicidade (Enforce) e f) Aumentar impostos sobre o tabaco (Raise). No Brasil, a CQCT entrou em vigor em 2006 por meio do Decreto No 5658 5.
Ao analisar o panorama atual do tabagismo, obser-va-se uma transformação não apenas em sua prevalência, mas também em sua distribuição. Se outrora, acometia a população como um todo, hoje, afeta, principalmente, os mais vulneráveis - pobres, homossexuais, usuários de álcool e de substâncias ilícitas e pessoas com transtornos mentais 2-3,11.
Além das mudanças na prevalência e no perfil dos fumantes, o uso de tabaco vem se transformando, ao longo dos anos, de modo a se adaptar à cultura e às necessidades sociais. Hoje, são conhecidas diferentes formas de consumi-lo - desde o tradicional cachimbo até os cigarros eletrônicos 4,12-13.
Diante do exposto, faz-se necessário investigar como o tabaco está sendo utilizado, atualmente. Para tanto, entre as ações da MPOWER, o presente estudo versa sobre o monitoramento do uso de tabaco de modo que as ações de saúde pública possam ser planejadas com respaldo científico.
Este estudo teve por objetivo descrever e comparar, entre a população psiquiátrica dos níveis secundário e terciário de atenção em saúde e a população geral da rede básica de saúde, a história e o perfil atual do uso de tabaco.
MÉTODO
Tipo de estudo
Estudo epidemiológico descritivo-analítico, de corte transversal, realizado em um município brasileiro.
Locais do estudo, população e amostra
O estudo foi realizado em três serviços: a) Unidade Básica de Saúde (nível primário, população geral); b) Ambulatório de Saúde Mental (nível secundário, população psiquiátrica); c) Hospital Psiquiátrico (nível terciário, população psiquiátrica).
No município, há 12 Unidades Básicas de Saúde (UBS). Foi escolhida, por conveniência, a que apresentava mais pessoas cadastradas n=10.325).
No Ambulatório de Saúde Mental (ASM) são realizadas, em média, 4 000 consultas/mês. Os pacientes são encaminhados do Pronto-Socorro, da enfermaria psiquiátrica do hospital geral e do hospital psiquiátrico.
O Hospital Psiquiátrico tem capacidade operacional para 215 leitos SUS, divididos em cinco unidades: a) feminina (n=51); b) masculina dependentes químicos (n=46); c) masculina psicóticos (n=36); d) menores infratores (n=20) e; e) moradores (n=62), além de uma unidade particular com 48 leitos.
O estudo foi realizado nas duas unidades destinadas a pacientes agudos do SUS: a) unidade feminina e b) unidade masculina de psicóticos. Na Unidade Feminina, há 39 leitos para pacientes psicóticas e 12 para dependentes químicas (média mensal de pacientes internadas =44; tempo médio de permanência hospitalar =39 dias).
A unidade masculina de psicóticos recebe, em média, 36 pacientes/mês com tempo médio de permanência hospitalar de 34 dias. A amostra foi composta por 378 participantes, 126 de cada local do estudo. O tamanho amostral foi calculado considerando: nível de significância (a) de 5%; beta (β) de 10%; estimativa de que a prevalência de fumantes no ASM (P 1 ) seria de 40% e de 60% no HP (P 2).
Como critérios de inclusão, a pessoa deveria residir no município, comparecer ao local do estudo em um dos dias da coleta dos dados e aceitar participar do estudo. Foram excluídos os menores de 15 anos, pessoas que faziam uso problemático de álcool ou substâncias ilícitas sem comor-bidades psiquiátricas, os diagnosticados com retardo mental e os deficientes auditivos.
Aspectos éticos
Projeto registrado na Plataforma Brasil/coNEP (CAAE 21101113.3.0000.5393) e aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa (EERP/USP 308/2013). Os participantes assinaram duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os menores de 18 anos assinaram termo de assentimento acompanhado pela assinatura do TCLE por seu responsável.
Instrumentos
Para caracterizar os participantes, foi utilizado um questionário elaborado pelos autores, especialmente para este projeto, composto por variáveis de identificação pessoal, sociodemográfica e clínica. Para o presente artigo, foram utilizadas as variáveis: sexo; idade; escolaridade; ocupação atual e diagnóstico psiquiátrico.
Para os fumantes, foi utilizado o Teste de Dependência à Nicotina de Fagerström (FTDN), o qual classifica a dependência em muito baixa (0-2 pontos), baixa (3-4 pontos), média (5 pontos), elevada (6-7 pontos) e muito elevada (8-10 pontos) (validação brasileira: teste reteste 0.915, α de Cronbach 0.642) 14.
O terceiro instrumento foi denominado "Questionário de identificação do uso de tabaco". Foi construído a partir do protocolo da Organização Mundial da Saúde denominado "Global Adult Tobacco Survey (GATS), o qual é destinado a investigar o uso de tabaco na população ≥15 anos 7. Das 91 questões, foram selecionadas 21 relacionadas aos objetivos deste estudo. Foram acrescentadas as variáveis: a) comprometimento da renda mensal na compra de tabaco (%) e b) importância do tabaco, a ser indicada em uma régua de 0 a 10.
Coleta dos dados
Após aprovação do Comitê de Ética, as pessoas que frequentaram o ASM, o HP e a UBS, entre abril a julho de 2014, e que atendiam aos critérios de inclusão foram convidadas a participar do estudo. As que aceitaram, assinaram duas vias do TCLE, sendo submetidas, em seguida, à entrevista individual. As entrevistas tiveram duração média de 18 minutos. As respostas foram assinadas no aplicativo TabacoQuest, desenvolvido especialmente para este estudo 15.
Análise dos dados
O tratamento estatístico foi realizado no Stata/SE (versão 12.1). Para caracterizar os participantes e descrever a história e o perfil atual do uso de tabaco, foram calculadas frequência absoluta e relativa, média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo.
Em seguida, realizou-se análise bivariada com o intuito de identificar evidências estatísticas de associação entre as variáveis e os locais do estudo (ASM, HP e UBS). Para as variáveis qualitativas, foi aplicado o teste exato de Fisher. Para as quantitativas, análise de variância (ANOVA) ou teste de Kruskal-Wallis.
Para comparar, entre os três locais do estudo, as médias da variável tempo de tabagismo, utilizou-se a análise de variância (ANOVA), aplicada após o teste de Bartlett (p>0,05) ter indicado homocedasticidade (ausência de diferença entre as variâncias) entre os grupos comparados. Após a ANOVA, aplicou-se o Contraste de Scheffé para identificar quais grupos eram diferentes, entre si, em relação ao tempo médio de tabagismo.
O teste de Kruskal-Wallis foi utilizado nos casos em que o teste de Bartlett não indicou homocedasticidade (p<0,05). Aplicou-se o teste de Kruskal-Wallis para comparar a quantidade diária de cigarros, a quantidade de produtos de tabaco de uso múltiplo, o gasto mensal com tabaco e o comprometimento médio da renda com a compra de tabaco entre os participantes do ASM, do HP e da UBS. Ao final, utilizou-se a análise de contrastes para identificar quais grupos diferiam entre si. Todos os testes foram aplicados adotando-se nível de significância (a) de 5%.
RESULTADOS
Os resultados são apresentados em dois tópicos: a) Caracterização dos participantes e b) História e perfil atual do uso de tabaco.
a) Caracterização dos participantes
Dos 378 participantes, 67,5% eram mulheres e 56,1% haviam estudado até o ensino fundamental. A idade variou de 15 a 78 anos (média=46 anos, DP = 14).
Em relação à ocupação, destacaram-se os trabalhadores (28,9%), seguidos pelos aposentados (26,2%), donas de casa (23,5%) e sem ocupação (21,4%).
Todos os participantes do ASM e do HP tinham diagnóstico psiquiátrico, ao passo que na UBS esse percentual foi de 28,6%. No HP predominou a esquizofrenia/transtorno esquizoafetivo (61,1%). O percentual de esquizofrenia/ transtorno esquizoafetivo foi 24,6% no ASM e 1,6% na UBS.
'No HP foi identificado maior prevalência de fumantes (ASM = 27%, HP = 60,3%, UBS = 19%) e menor de ex-fumantes (ASM = 22,2%, HP=4,8%, UBS = 24,6%). Em relação à dependência nicotínica, enquanto 58,3% dos fumantes da UBS tinham dependência muito baixa/ baixa, 61,8% dos fumantes do ASM e 82,9% dos fumantes do HP foram classificados com dependência média a muito elevada.
b) História e perfil atual do uso de tabaco
Os 134 fumantes haviam iniciado o uso tabaco, em média, há 28,5 anos (ASM = 31, HP=25, UBS = 35). Dois participantes do HP haviam começado a fumar há menos de um ano. O primeiro, há duas semanas e o segundo, há 10 meses; ambos durante a internação psiquiátrica.
A análise de variância (ANOVA) indicou evidência de diferença entre as médias do tempo de tabagismo dos fumantes do ASM, do HP e da UBS (p=0,018). A aplicação da ANOVA foi possível uma vez que o teste de Bartlett mostrou não haver diferença entre as variâncias (p=0,695). Contrastes de Scheffé indicaram diferenças entre as médias do HP e da UBS (p=0,028), porém não entre as do ASM e do HP (p=0,259) e entre as do ASM e da UBS (p=0,530).
Em relação à frequência do fumo atual, dos 134 fumantes, 130 (97%) fumavam diariamente. No HP, todos eram fumantes diários, tendo essa prevalência sido menor no ASM (94,1%) e na UBS (91,7%) (Fisher=0.045).
Os poucos participantes (n=4) que hoje fumam ocasionalmente relataram terem sido fumantes diários, no passado. Quanto aos ex-fumantes (n=65), 59 (90,8%) eram fumantes diários quando decidiram parar de fumar (ASM=26, HP = 6, UBS=27), o que não diferiu segundo os locais estudados (Fisher=0.822).
Uma parte expressiva dos fumantes e dos ex-fumantes começaram a fumar antes dos 15 anos: ASM: <15 anos (45,1%); 15-16 anos (19,4%); 17-19 anos (19,4%); ≥20 anos (16,1%); HP: <15 anos (43,9%); 15-16 anos (22%); 17-19 anos (13,4%); ≥20 anos (20,7%); UBS: <15 anos (38,2%); 15-16 anos (32,7%); 17-19 anos (16,4%); ≥20 anos (12,7%). A idade de início do tabagismo não foi diferente entre o ASM, o HP e a UBS (Fisher=0.585).
Ao comparar o uso dos diferentes produtos de tabaco, entre os 134 fumantes, constatou-se que 132 (98,5%) fumavam cigarros industrializados, 52 (38,8%) cigarros de palha ou enrolados à mão, oito (6%) cigarros de cravo ou de bali, três (2,2%) narguilé, seis (4,5%) bidis e três (2,2%) charuto. O cachimbo não foi mencionado.
Como os fumantes ocasionais relataram apenas uso de cigarros industrializados, na Tabela 1 são comparados os produtos de tabaco entre os 130 fumantes diários. O uso de cigarros de palha foi o único que apresentou evidência de associação com os locais do estudo, tendo sido mais frequente no HP.
Tabela 1 Frequência absoluta e relativa (%) dos produtos de tabaco utilizados pelos fumantes diários, (ASM: Ambulatório de Saúde Mental; HP: Hospital Psiquiátrico; UBS: Unidade Básica de Saúde)
*Evidência de diferença proporcional (p<0,05).
Os fumantes diários que consumiam cigarros industrializados (n=124) fumavam, em média, 22,6 cigarros/dia (ASM = 19,3, HP=25,3, UBS = 17,2). O teste de Kruskal-Wa-llis indicou diferença entre as médias ao comparar por local do estudo (p=0,041).
Dentre os 130 fumantes diários, 53 (40,8%) fumavam mais de um tipo de produto de tabaco. O uso múltiplo foi mais frequente no HP (ASM=28,1%; HP = 55,3%; UBS = 9,1%) (Fisher <0.001).
Os fumantes do HP consumiam, concomitantemente, uma média de 1,7 tipos de produtos de tabaco, enquanto os do ASM 1,4 e os da UBS 1,1. O teste de Kruskal-Wallis revelou diferenças entre esses valores (p< 0,001). A realização de comparações múltiplas sugeriu que as diferenças ocorreram entre as médias do HP e da UBS.
Nos 12 meses que precederam a entrevista, 89 (66,4%) fumantes foram questionados, por profissionais de saúde, se utilizavam algum produto de tabaco e 59 (44%) aconselhados, por esses profissionais, a parar de fumar. Embora não tenha havido evidência de diferenças proporcionais, o HP foi o local onde menos fumantes disseram ter sido questionados (ASM=73,5%, HP = 61,8%, UBS = 70,8%, Fisher=0.470) ou aconselhados (ASM = 50%, HP = 39,5%, UBS = 50%, Fisher=0.481).
Nos 12 meses anteriores à entrevista, 69 (51,5%) dos 134 fumantes tinham tentado parar de fumar. A prevalência foi maior entre os entrevistados da UBS (ASM =47,1%, HP=48,7%, UBS = 66,7%, Fisher=0,260).
Trinta e quatro (49,3%) dos 69 fumantes que tentaram parar de fumar nos últimos 12 meses ficaram sem fumar por 15 dias ou mais (ASM=25%, HP=64,9%, UBS = 37,5%). Enquanto a maioria dos participantes do ASM e da UBS ficou abstinente por menos de 15 dias, a maioria dos participantes do HP ficou sem fumar por mais de 15 dias (Fisher=0.018).
Dentre os 69 fumantes que tentaram parar de fumar, nos 12 meses precedentes à pesquisa, 62 (89,9%) não foram aconselhados por profissionais de saúde. Identi-ficou-se baixa prevalência de pessoas que utilizaram reposição de nicotina ou outros medicamentos com receita médica. Poucos recorreram à homeopatia, acupuntura, chás ou ervas medicinais (Tabela 2).
Tabela 2 Frequência absoluta e relativa (%) dos procedimentos utilizados pelos fumantes para pararem de fumar, nos 12 meses que precederam a entrevista, segundo local do estudo (ASM: Ambulatório de Saúde Mental; HP: Hospital Psiquiátrico; UBS: Unidade Básica de Saúde) - Marília/SP, 2014
Trinta e seis (55,4%) dos 65 ex-fumantes haviam parado de fumar há mais de 10 anos. Metade dos ex-fumantes do ASM e do HP estava em abstinência há pelo menos uma década, enquanto que na UBS o percentual foi de 61,3% (Fisher=0.659).
Os fumantes gastavam, por mês, uma média de R$ 92,50 com tabaco. Os fumantes do HP eram os que tin ham gasto mais elevado (ASM: R$81,91, HP= R$105,82, UBS= R$65,20).
O teste de Kruskal-Wallis revelou diferenças entre o gasto médio mensal dos fumantes dos três locais (p=0,046). Apesar do indício de diferenças, não foi possível identificá-las nos contrastes (comparações múltiplas: ASM x HP, ASM x UBS e HP x UBS).
Comprometimento da renda mensal dos fumantes com a compra de tabaco: ASM (média=10,2%, DP = 14,4%); HP (média=12,2%, DP = 8,3%); UBS (média=5,1%, DP = 4,2%). O teste de Kruskal-Wallis indicou diferença entre as médias (p<0,001).
A importância do tabaco indicada pelos fumantes, a partir de uma escala de 0 a 10, foi, em média, 6,6 (DP:3,1). Ao categorizá-la em "acima da média" e "abaixo da média", notou-se que para 53% dos fumantes o tabaco assumia especial importância (ASM = 50%, HP=44,7%, UBS = 50%). Não houve, contudo, diferenças proporcionais de acordo com o local do estudo (Fisher=0.839).
DISCUSSÃO
Além da diferente prevalência de fumantes e do grau de dependência do tabaco entre a população psiquiátrica e a população geral, constatou-se divergência na história e no perfil atual do uso de tabaco nas duas populações.
No ASM e na UBS, a frequência de fumantes diários e a quantidade média de cigarros, consumidos por dia, convergiram com o identificado entre a população brasileira (fumantes diários= 90%; cigarros/dia: homens = 15, mulheres= 12). No entanto, o número médio de cigarros fumados pelos pacientes do ASM foi superior, o que se mostra coerente com a dependência do tabaco mais intensa 7,16.
Conforme esperado, os fumantes do HP se comportaram de modo diferente, uma vez que entre eles não houve fumantes ocasionais e o consumo médio de cigarros por dia ultrapassava um maço.
A quantidade diária de cigarros, consumida pelos fumantes tanto da população psiquiátrica como da população geral, superou a quantidade média de 15,6 cigarros identificada entre pacientes de HPS e CAPSS distribuídos pelo país. Possivelmente, isso se deve às restrições do fumo em alguns desses serviços, embora os autores não tenham esclarecido esse aspecto 17.
A prevalência de fumantes que consumiam outros produtos de tabaco (cigarros de palha ou enrolados à mão, charuto, cigarros de cravo ou de bali, bidis, narguilé) foi superior à encontrada na população brasileira (0,8%) 7.
Essa diferença se deve ao uso de múltiplos produtos de tabaco pelos fumantes do HP. Ademais, entre eles, a maioria fumava cigarros enrolados à mão ("fumo de corda"), o que integra a cultura dos hospitais psiquiátricos brasileiros.
O percentual de fumantes da população geral que declararam fazer uso de múltiplos produtos de tabaco foi semelhante ao encontrado em uma recente pesquisa (n= 3507), a qual revelou que 10% da população dos Estados Unidos fazem uso simultâneo de múltiplos produtos de tabaco 18.
O uso de múltiplos produtos de tabaco traz consequências para o indivíduo. Além de aumentar os prejuízos à saúde, eleva o grau de dependência, tornando mais difícil parar de fumar 19.
No presente estudo, não se identificou usuários de tabaco sem fumaça, o que é compreensível considerando que a prevalência de seu uso é ínfima na população brasileira (0,4%) 20.
Diferente do encontrado a nível nacional, a parte mais expressiva dos fumantes e dos ex-fumantes, tanto da população psiquiátrica como da população geral, havia começado a usar tabaco antes dos 15 anos. Foi no ASM e no HP, contudo, onde mais pessoas começaram a fumar precocemente.
O início precoce do tabagismo é preocupante, pois está relacionado ao desenvolvimento de dependência mais intensa 21-22. Isso explicaria, ao menos parcialmente, o maior grau de dependência entre os fumantes do ASM e do HP.
Outra diferença entre as duas populações diz respeito ao gasto com tabaco. Os fumantes do ASM e do HP gastavam, em média, respectivamente, R$ 16,70 e R$ 40,60 a mais do que os da UBS. Essa informação está de acordo com o consumo de maior quantidade de cigarros/dia entre os fumantes do HP, seguidos pelos do ASM.
É interessante notar que o valor médio mensal que os fumantes do ASM gastavam com tabaco foi análogo ao valor gasto pelos 96 fumantes internados, entre 2010 e 2012, na enfermaria psiquiátrica do mesmo complexo assistencial do ambulatório deste estudo 23.
O gasto médio mensal, dos fumantes da UBS, entretanto, foi superior ao identificado, em 2008, na população geral brasileira (R$ 55,50) 20. Essa diferença era esperada considerando que o aumento do preço dos produtos de tabaco é uma das ações previstas para o controle do tabagismo. Além do aumento dos impostos, foi estabelecido, no Brasil, valor mínimo para a comercialização dos maços de cigarros. Em 2012, o valor mínimo era R$ 3,00. Em 2014, passou para R$ 4,0020.
Um dado mais significativo para avaliar esse aspecto é o comprometimento da renda mensal com a compra de tabaco. Preocupa o fato que cerca de três quartos dos fumantes comprometiam 4% ou mais de sua renda com tabaco, percentual considerado prejudicial pelo Banco Mundial 24.
O comprometimento mensal da renda com a compra de tabaco é elevado entre os entrevistados da UBS, porém semelhante ao encontrado na população brasileira 16,20. Esse dado é consistente com a informação de que no Brasil, aproximadamente, três quartos dos fumantes deixam de comprar itens essenciais para comprar cigarros 25.
Nessa perspectiva, pesquisa australiana com 402 psicóticos mostrou que os fumantes passam por mais privações de necessidades básicas, como alimentação, do que os não fumantes. Esse resultado é justificado a partir dos gastos que essas pessoas têm com tabaco 26.
A baixa prevalência de ex-fumantes no HP está em consonância com o fato de que os participantes desse serviço foram menos questionados sobre o fumo ou aconselhados a parar de fumar, nos 12 meses anteriores à entrevista, pelos profissionais da saúde.
Coerente com a elevada prevalência de esquizofrêni-cos no HP, pesquisa com 224.193 americanos revelou que a chance de os esquizofrênicos serem aconselhados, por seus médicos, a parar de fumar é 30% menor em relação aos demais fumantes 27.
Estudo com 95 médicos de serviços comunitários de saúde mental, dos Estados Unidos, mostrou que a minoria (33%) costumava aconselhar os pacientes a parar de fumar e 19% orientá-los em como alcançar esse resultado 28.
A frequência de fumantes do ASM e da UBS, questionados sobre o uso de tabaco, foi similar ao encontrado na população brasileira. Apesar disso, dentre eles, a frequência de fumantes aconselhados a parar foi inferior à encontrada nos inquéritos nacionais, mostrando que a intervenção ao tabagismo não ocorre igualmente em todo o país 16,20.
Não obstante a prevalência de fumantes que tentaram parar de fumar, nos últimos 12 meses, tenha sido inferior na população psiquiátrica, os participantes do HP foram os que permaneceram mais tempo abstinentes. Em vista disso, sugere-se que a dificuldade reside na iniciativa para deixar de fumar e não na tentativa, em si.
Esse resultado divergiu de pesquisas que mostram que embora os portadores de transtornos mentais almejem parar de fumar tanto quanto os demais fumantes, obtém menos sucesso em suas tentativas 29-33.
Vale comentar que durante a coleta dos dados, dois pacientes do HP pararam de fumar após terem sido entrevistados. Dias após, eles contaram que estavam abstinentes, justificando que as perguntas da entrevista os ajudaram a refletir sobre o tabagismo e a tomar a iniciativa de parar de fumar. Esse ocorrido despertou a atenção dos profissionais da unidade que questionaram o que havia ocorrido.
Esses episódios evidenciam o desejo de parar de fumar de alguns pacientes, pois um questionário com finalidade investigativa, juntamente com a atenção fornecida pela pesquisadora, resultou em uma despretensiosa intervenção.
Ressalta-se que a prescrição de fármacos para cessar o tabagismo e o aconselhamento profissional foi inferior na UBS se comparado ao que ocorre na população brasileira, sugerindo uma dificuldade do município em acompanhar as tendências nacionais 20.
Apesar dos esforços da Organização Mundial da Saúde e dos governos aliados para controlar o tabagismo, estima-se que a maioria dos que desejam parar de fumar não recebe tratamento específico. Enquanto a indústria investe, anualmente, mais de oito bilhões de dólares na comercialização de seus produtos, menos de 1% dos impostos arrecadados pelos governos a partir desses produtos é direcionado para ações de controle do tabagismo, o que equivale a menos de um bilhão de dólares 1-2,4.
Espera-se que o presente estudo contribua para o planejamento das ações de controle do tabagismo à medida que fornece ampla gama de informações sobre o uso de tabaco nos dias atuais.
Como limitações do estudo, destaca-se a apresentação descritiva dos dados sem realização de testes multivariados. Uma segunda limitação é o relato de informações antigas (viés de recordação) como, por exemplo, idade em que começou a fumar. É possível que essas informações não correspondam à realidade devido à dificuldade dos participantes em recordar, com precisão, eventos passados.
Conclui-se que houve diferenças de comportamento dos fumantes do hospital psiquiátrico, do Ambulatório de Saúde Mental e da Unidade Básica de Saúde. Além da maior dependência do tabaco, os pacientes em tratamento psiquiátrico hospitalar e ambulatorial fumavam maior quantidade de cigarros/dia, comprometiam maior percentual de sua renda mensal com a compra de tabaco e faziam uso de múltiplos produtos de tabaco.
Os fumantes que frequentavam a unidade hospitalar foram menos aconselhados a parar de fumar por profissionais de saúde do que os fumantes dos demais locais do estudo ♠
