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De acuerdo con Craun 1, una de las fuentes de contaminación más frecuente del agua es la de origen doméstico, que se caracteriza por la presencia de altas concentraciones de materia orgánica y microorganismos de origen fecal.
Una de las enfermedades proviene del Cryptosporidium spp., un protozoario que se desarrolla en las células epiteliales intestinales de humanos y otras especies animales, pudiendo infectar otros epitelios, como el del tracto respiratorio y renal 2. En la actualidad se reportan veinte especies del género Cryptosporidium. De las especies de Cryptosporidium que infectan mamíferos, C. parvum y C. hominis son las responsables de la infección zoonótica y la antropozoonótica 2,3.
La Criptosporidosis constituye uno de los problemas en salud pública en el mundo, cobrando interés por su prevalencia, distribución y consecuencias 2. Se conoce que las principales formas de transmisión directa de los ooquistes son la vía fecal-oral y el consumo de agua contaminada, y de manera indirecta, el consumo de alimentos regados con agua sin tratar o el uso de abonos con materia fecal, sin manejo alguno 4.
En Colombia es común el uso de los ríos como receptores de aguas residuales sin tratar, las cuales se utilizan posteriormente para diferentes actividades de tipo doméstico o agrícola 3.
Tal como lo expresó Corvalán 4, los Determinantes Sociales de la Salud estarían dados por las categorías de exposición y efecto, tales como la interfaz humano-animal-ambiente, los factores biológicos que caracterizan a cada grupo de dicha interfaz, las conductas que puedan tener los diferentes actores, que conduzcan a determinados estados, los resultados en salud, producto de los diferentes efectos y, por último, los sistemas de salud, los cuales deben tomar acciones de acuerdo con los estados y efectos.
El objetivo general de esta investigación fue mencionar a partir de otros estudios, la relación que existe entre la contaminación de agua por ooquistes de Cryptosporidium spp. y los efectos en la salud pública en Colombia. Los objetivos específicos fueron: a) mencionar lo que otros estudios reportan sobre la exposición al parásito y posibles efectos en salud, a partir de estudios realizados en humanos y animales en Colombia; b) suponer la relación entre la metodología de Fuerzas Motrices y el modelo de Determinantes Sociales de acuerdo a los antecedentes reportados en los diferentes estudios consultados; y c) establecer propuestas de intervención en salud pública a partir de las acciones identificadas en la metodología de fuerzas motrices.
METODOLOGÍA
Como primer paso, se planteó una revisión de la literatura en bases de datos de literatura científica, para determinar la ocurrencia de exposición a ooquistes del parásito en Colombia. La búsqueda se llevó a cabo entre marzo de 2017 y junio de 2018, y los artículos se organizaron a través de la plataforma Rayyan, para hacer la selección por título y resumen 5. Se tuvieron en cuenta los criterios de inclusión y exclusión listados en el Cuadro 1; posteriormente, se realizó la lectura completa de los artículos seleccionados en la plataforma.
Después de recolectar la información, se efectuó una búsqueda de información en literatura no indexada por internet y en las páginas web de entidades gubernamentales y no gubernamentales siguiendo los criterios de inclusión y exclusión del Cuadro 1.
Con la información recolectada se aplicó la metodología de fuerzas motrices, que permitió mostrar las posibles causas entre la exposición a Cryptosporidium y la eventualidad de los diferentes problemas en salud pública en Colombia. Además, se pudo evidenciar cómo las "Fuerzas Motrices" logran tener concordancia con el modelo de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS.
La metodología de fuerzas motrices permite identificar, mediante seis categorías "las relaciones entre las condiciones ambientales y la salud" 8 y posibles acciones en cada categoría. Estas seis categorías son: "fuerza motriz", "presión", "estado", "exposición", "efecto" y "acción" (Cuadro 2) 7. Esta metodología ha sido usada en casos asociados a pesticidas, enfermedades relacionadas con el uso de agua y cambio climático 8. En Colombia, esta metodología se ha usado con éxito para determinar la contaminación del aire por material particulado 9.
Finalmente, para enunciar las sugerencias de intervención en salud pública a partir de las acciones identificadas en la metodología de fuerzas motrices en el caso de Criptosporidiosis en Colombia, se optó por sugerir acciones holísticas en cada nivel de la metodología.
RESULTADOS
Conforme a la búsqueda de información en bases científicas, se consiguieron 38 artículos. Los documentos de revisión de literatura gris seleccionados fueron 13.
La matriz analítica creada (Figura 1) permitió organizar la información encontrada en la revisión de literatura y jerarquizarla por FPEEEA.
Figura 1 Matriz analítica de las fuerzas motrices en el caso de la exposición a ooquistes de Cryptosporidium para humanos y animales en Colombia. Autores 2019
Fuerza Motriz
Hoy en día la industria láctea y, en general, el sector lácteo está atravesando por un periodo de escasez de leche, debido, principalmente, al fenómeno del Niño. Si comparamos el primer trimestre de 2018 con el de 2019, la disminución ha sido de 9,5%, lo que equivale a 77 millones de litros/año menos, es decir, 855 000 litros al día 10. El sistema de producción de carne, dadas las características agroecológicas y socioeconómicas se mantuvo en un subdesarrollo que tuvo como consecuencia la aparición de los ciclos ganaderos de venta y retención de vientres. Las regiones en las que se realizó la mayor parte del sacrificio de bovinos fueron en primer lugar Bogotá con 141 989 cabezas (16,2%); seguido de Antioquia con 140 321 cabezas (16,1%); en tercer lugar, Santander donde se sacrificaron 710 cabezas (8,2%) 10.
De acuerdo con un artículo del 2015, publicado en el periódico La República, los datos entregados por el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural, Colombia produce en promedio 20 000 toneladas al año de carne ovina y caprina, de las cuales el 43% corresponde a ovinos y el 57% restante a caprinos 11.
Dentro del mercado mundial de carne de cerdo, Colombia ocupa el puesto 49, representado solo el 0,1% de la producción mundial, y el puesto nueve en el continente americano, con una participación del 0,7% 12. Así mismo, Porkcolombia en 2015 reportó que el 5,4% del producto interno bruto en Colombia corresponde a la porcicultura 13.
La avicultura se constituye en el sector más dinámico dentro de las actividades pecuarias en las tres últimas décadas. Por ejemplo, para este tipo de producción se incrementó a una tasa anual del 11,6% para carne de pollo y 7,5% en producción de huevo 14,15.
Presión
Las exigencias de la globalización han mostrado la importancia y la necesidad de reconvertir la producción pecuaria colombiana en sistemas de producción más competitivos, con una visión empresarial a largo plazo y una organización interna proyectada a satisfacer las necesidades de sus clientes 16.
Las normas creadas para el establecimiento de las "buenas prácticas pecuarias" (BPP) pretenden minimizar el impacto que estas prácticas tienen sobre el ambiente, disminuir los riesgos de contaminación de los productos pecuarios con agentes químicos, físicos y biológicos (como Cryptosporidium)17.
El 15% de los páramos, que proveen el 70% del agua de la nación, han sufrido transformaciones para convertirse en potreros o lugares de cultivo, y el 24% de las áreas de los humedales se usa para actividades antropogénicas, especialmente la ganadería 18.
Estado
Sobre todo, en los países como el nuestro, las aguas residuales municipales representan un alto riesgo en la transmisión de la Criptosporidiosis. De hecho, se ha demostrado que hortalizas regadas con agua fecalmente contaminada, pueden ser portadoras de Cryptosporidium19.
Se estima que el 94% de los casos de diarreas podrían ser evitados por medio de intervenciones como aumentar la disponibilidad del agua potable y el manejo del saneamiento básico e higiene sanitaria, además de la promoción de acciones en educación en salud 20.
En un estudio efectuado en 2005, se encontraron 266 ooquistes por litro (ooq/L) de Cryptosporidium viables en agua residual proveniente de la cuenca alta del río Bogotá; era agua destinada al riego y abastecimiento de animales de producción 3. Otro estudio, publicado en el año 2014, reporta 125 ooq/L viables en aguas residuales del barrio Los Robles, Comuna 4 del municipio de Soacha, en el departamento de Cundinamarca. Es esta es una región que colinda con tierras destinadas a la ganadería especializada de leche 21.
Por otro lado, el estudio de González en 2013 2, hecho en los principales parques públicos y zonas verdes de la ciudad de Tunja, departamento de Boyacá, muestra que el 80,5% de los parques públicos intervenidos presentó áreas contaminadas por este protozoario.
Exposición
En un estudio realizado en 2005, se encontraron 266 oo-quistes por litro (ooq/l) de Cryptosporidium viables, en aguas residuales provenientes de la cuenca alta del río Bogotá; agua destinada al riego y abastecimiento de animales de producción y 23 ooq/l viables, en agua potable recolectada en las plantas potabilizadoras ubicadas en la cuenca alta del río Bogotá 22.
Otro estudio publicado en el 2014; reporta 125 ooq/l viables, en aguas residuales del barrio Los Robles, Comuna 4 del Municipio de Soacha en el departamento de Cundinamarca; una de las zonas con mayor número de personas en condiciones de desplazamiento en Colombia generando un territorio con altos índices de pobreza, desempleo, bajos ingresos y sectores inmersos en la informalidad, lo cual hace difícil la proyección de infraestructura para el suministro de agua potable, redes de alcantarillado y recolección de residuos sólidos. Además, una región que colinda con tierras destinadas a la ganadería especializada de leche 23.
Por otro lado, el estudio de González y col. (2013), hecho en los principales parques públicos y zonas verdes de la ciudad de Tunja, departamento de Boyacá; en donde el 80,5% de los parques públicos intervenidos presentó áreas contaminadas por este protozoario 24.
Efecto
Esto se presenta tanto en humanos como en animales.
- Humanos:
Durante septiembre de 1985 se examinaron 400 muestras fecales blandas y líquidas de laboratorios de Medellín, en las que se identificaron 10 casos positivos para Cryptosporidium (2,5%) 25.
Entre junio de 1996 y octubre de 1998 se recogieron 1778 muestras séricas de personas seleccionadas mediante un muestreo "de conveniencia" y se halló una prevalencia de 83,3% 26.
En el año 2005, se determina la prevalencia de Cryptosporidium spp. en niños menores de 13 años con cáncer, de Bucaramanga; los niños eran, de procedencia urbana 27.
Para el año 2007, Ossa 28 hacen un estudio descriptivo transversal en 423 pacientes, la prevalencia de Cryptosporidium spp. fue 1,9%. Ya en la segunda década, Montufar 29 reporta 1,9% de asociación a Cryptosporidium spp. en pacientes con sida que presentaban diarrea, en un hospital de Medellín. Para finalizar la presente década, en 2017 se reporta 1,9% de prevalencia en estudios moleculares de la Amazonia colombiana 30.
- Animales:
En 2009 se hace un reporte de 16,4% de prevalencia de ooquistes de Cryptosporidium en caninos de la ciudad de Tunja 31. Luego, en 2010, se consigue un resultado de 22% para la prevalencia del protozoario en bovinos de la región de sabana centro, en el departamento de Cundinamarca 32. Para 2012 se reporta una prevalencia del 5% en terneros de razas lecheras, en la zona noroccidental de la sabana de Bogotá 33. Para ese mismo año, se publica una seroprevalencia de 38,5% Cryptosporidium en terneros neonatos de la sabana de Bogotá 34.
En 2013 se hace un reporte de la prevalencia sumatoria del 30% en varias especies de mamíferos de Cundinamarca 35. Durante el 2014 se publica un estudio en donde se halla el 48% de prevalencia en bovinos de la zona rural del departamento de Boyacá 36, y para el 2015 se logra el reporte de 89,5% de seroprevalencia para C. parvum en terneros de un mes, del altiplano norte del departamento de Antioquia 37.
Acciones
Las acciones dan cuenta de las medidas que se pueden tomar en cada nivel de la metodología. Fueron sugeridas aplicando el Enfoque "One Health" y son ajustables a cada categoría.
Finalmente, para constituir la concordancia entre la metodología de las fuerzas motrices y el modelo de determinantes de la OMS, se diseña el modelo del Cuadro 3.
DISCUSIÓN
La concordancia entre la metodología y el modelo de determinantes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para Cripotosporidiosis en el país, (Figura 2). El aumento en la demanda de productos y la producción pecuarios bajo estímulos socioeconómicos, la mala implementación de prácticas de producción, la invasión de zonas protegidas y reservas ecológicas y la disminución de fronteras entre lo rural y lo urbano son las principales causas de la enfermedad.
Figura 2 Relación exposición a ooquistes de Crypotosporidium mediante la metodología de FPEEEA y en relación con los determinantes sociales de la OMS
De acuerdo con el modelo de la OMS 7, los Determinantes Estructurales de la Criptosporidosis en Colombia estarían asociados a un patrón de desarrollo donde se presenten malas condiciones de la vivienda, exposición a condiciones de trabajo más rigurosas y acceso limitado a servicios, por lo tanto, se crean varios riesgos para adquirir la enfermedad en las personas. La frecuencia del parasitismo y sus efectos no están confinados a los pobres: el gradiente social en salud atraviesa toda la sociedad y se debe a causas materiales y psicosociales.
El análisis de determinantes intermedios está definido por el individuo y los factores que afectan su salud, los cuales no son modificables 8. La buena salud física, habilidades adaptativas incluyendo el manejo de estrés y el control del individuo sobre las elecciones de su vida pueden ser factores que protejan o lleven al riesgo de presentar Criptosporidiosis.
Para concluir, hay que tener en cuenta lo que establece Barrett en 2014 39, a pesar de la importancia del ambiente para la preservación del bienestar humano y animal, nos enfrentamos a desafíos cada vez mayores para el mantenimiento de la salud de los ecosistemas, incluyendo el cambio climático, la deforestación, la intensificación de los sistemas pecuarios, el agotamiento de agua dulce y la consiguiente pérdida de biodiversidad. Fundamentalmente, se debe entender que el ambiente afecta la forma en que los organismos viven, prosperan e interactúan, y que aquel debe ser considerado seriamente, con el fin de lograr una salud óptima para personas y animales ♣
