METODOLOGIA

Esse estudo teórico, analítico-reflexivo e de base documental vale-se da estratégia de triangulação de métodos. Essa estratégia tem sido amplamente utilizada para avaliação de programas sociais no Brasil, uma vez que possibilita a articulação de diferentes abordagens metodológicas, técnicas de coleta, fontes de dados, técnicas de análise ou teorias. Permite a apreensão de diferentes aspectos e ângulos de análise do processo investigado, assim como potencializa os métodos empregados, ultrapassando as limitações internas que cada um, especificamente, possui ⁵.

No caso aqui em questão, utilizamos a triangulação de fontes de dados, com fins de articular diferentes pontos de partida na análise. Na primeira etapa, realizamos uma revisão de literatura na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), utilizando os descritores efficacy AND chloroquine AND coronavirus infections. Selecionamos os artigos publicados até julho 2020, em texto completo, oriundos de ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas de literatura. Baseamonos no fato de que a BVS define que o referido tipo de ensaio clínico consiste no método recomendado para avaliar eficácia de práticas clínicas ⁶. Já as revisões sistemáticas são consideradas o tipo de estudo capaz de gerar o maior nível de evidência para a prática clínica ⁷. Em relação ao idioma dos textos, selecionamos apenas os escritos em inglês, espanhol ou português. Foram excluídas as publicações repetidas. O objetivo dessa etapa foi identificar o que a ciência afirma sobre a eficácia da CQ e da HCQ contra a Covid-19.

Na segunda etapa da pesquisa, coletamos dados nos contratos federais de compras destinadas ao combate da Covid-19, obtidos no portal de transparência do Ministério da Saúde do Brasil. Complementamos essas informações com notícias veiculadas em jornais disponíveis online, a fim de contextualizar os gastos. Nessa etapa, o objetivo foi identificar o patamar do gasto público federal com a CQ/HCQ, comparando com outras possibilidades de gasto.

Na última etapa, analisamos pareceres ou notas de instituições públicas de autoridade sanitária ou sociedades científicas brasileiras, diretamente relacionadas ao combate da pandemia, a saber: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), Conselho Nacional de Saúde (CNS), Sociedade Brasileira de Infectologia, Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Sociedade Brasileira de Imunologia. O objetivo foi depreender as orientações dessas instituições em face do uso da CQ e da HCQ e, portanto, se elas foram consideradas no espectro de gestão participativa.

Constituímos uma triangulação analítica, confrontamos os três vértices apreendidos. A análise e discussão se guiam pela perspectiva da Saúde Coletiva de viés crítico, campo transdisciplinar constituído por três eixos: ciências sociais na saúde; epidemiologia; e planejamento e gestão de políticas de saúde ⁸. Aqui, focamos no último eixo (embora, dialogando com os outros dois), a partir de uma perspectiva que o considera enquanto campo de correlação de forças, produto dos conflitos históricos em torno dos seus objetos de intervenção e das tomadas de decisão.

RESULTADOS

A busca na BVS retornou 65 resultados, todos publicados em 2020, sendo 59 em texto completo. Entre esses, 57 estavam nos idiomas definidos para a seleção, mas apenas 6 eram dos tipos de estudo pretendidos: 2 resultados referentes a um mesmo ensaio clínico randomizado e 4 revisões sistemáticas, todos indexados na MedLine. Eliminada a repetição, restaram 5 resultados. No Quadro 1, apresentamos uma síntese dessas publicações.

A segunda etapa da nossa triangulação diz respeito à análise do montante de recursos gasto com CQ e HCQ pelo governo federal brasileiro. Os valores gastos até julho de 2020 constam na Tabela 1.

A fim de estabelecer uma comparação entre os valores gastos com CQ e HCQ e o que poderia ser gasto com outros insumos correlatos ao enfrentamento da Covid-19, a Tabela 2 traz exemplos baseados nos valores pagos pelo governo federal em contratos efetivados durante a pandemia.

Encerrando a triangulação, trazemos os documentos de entidades representativas do controle social da saúde pública brasileira, ligadas a áreas científicas afins ao tratamento da Covid-19 ou à gestão do sistema. No Quadro 2, há um resumo das instituições analisadas e suas posições sobre o assunto.

DISCUSSÃO

Entre as pesquisas realizadas sobre a eficácia do tratamento de Covid-19 com CQ ou HCQ (Quadro 1), constatamos que alguns dos primeiros estudos de cultura celular demonstraram potencial de ação antiviral dos dois fármacos em questão. Porém, clinicamente, não há resultados confiáveis sobre a sua eficácia específica contra o SARS-CoV-2. Alguns estudos, inclusive, indicaram potencial para o agravamento dos indivíduos em estágios avançados da doença ¹³.

A nosso ver, fica demonstrado que, até então, não há lastro científico para justificar a adoção de um protocolo de tratamento fora da seara experimental, tampouco que justifique tal protocolo enquanto umas das linhas principais de ação da saúde pública, inclusive com emprego de recursos orçamentários consideráveis, porquanto, como revela a Tabela 1, o governo federal brasileiro, até 30 de julho, gastou R$ 1.769,824,73 nessa linha.

Concordamos com Abena ¹⁴ sobre o fato de que a promoção indiscriminada e o uso generalizado da CQ/ HCQ levam: 1) a uma extensa escassez dos medicamentos, prejudicando os indivíduos acometidos por outras doenças nas quais há eficácia comprovada desses fármacos; 2) induz os indivíduos a se automedicarem, inclusive com riscos de overdoses fatais; 3) inflacionam os preços de mercado dos medicamentos, deixando os países vulneráveis a produtos médicos de qualidade inferior ou falsificados; 4) expõe seres humanos a riscos em um momento em que os sistemas de saúde já estão saturados.

Parece-nos que o desprezo do poder executivo federal brasileiro ao distanciamento social como medida principal contra a Covid-19 (até que se produzisse vacinas eficazes) abre espaço para essa linha de ação, curativista, precipitada e sem responsabilidade científica e de gestão. Para ilustrar, especificamente, as questões correlatas à esfera da gestão, procuramos exemplificar as possibilidades de outro uso dos recursos que foram gastos com a CQ e a HCQ (conforme Tabela 2), vislumbrando, por exemplo, a seara da proteção dos trabalhadores de saúde (um dos principais grupos afetados), do rastreamento precoce da doença com testes (considerado medida profilática importante) ou, até mesmo, no âmbito do tratamento, mas de forma direcionada às medidas até então comprovadamente eficazes (com leitos de Unidade de Terapia Intensiva - UTI).

Destacamos que poderiam ser compradas quase 1 500 000 unidades de álcool em gel 70%, mais de 1 800 000 máscaras cirúrgicas ou quase 5 000 000 swabs para testes, sem contar os mais de 70 leitos de UTI totalmente equipados. Esses insumos poderiam fazer a diferença na redução da quantidade de casos e óbitos da doença no país, uma vez que, ao final de julho, o país registrou um total de 2 552 265 casos e 90 134 mortos, sendo o segundo colocado no mundo, atrás apenas dos Estados Unidos da América (E.U.A.) ¹⁵.

Fazendo um paralelo com a polêmica eficácia clínica da CQ/HCQ no tratamento da Covid-19, recordamos o conceito de eficácia amplamente utilizado na gestão pública, entendido como uma medida normativa de alcance dos resultados ¹⁶. No caso aqui analisado, portanto, trata-se de um caso de ineficácia da gestão da saúde pública, uma vez que se ignorou o conhecimento científico e seus resultados, entre outras coisas, expressam-se em indicadores de saúde desfavoráveis. Também é uma gestão ineficiente, uma vez que a eficiência é concebida como o uso potencial dos recursos no processo; recursos esses que precisam, portanto, possuir potencial de eficácia conhecido ¹⁶, o que não foi o caso.

Além de ineficaz e ineficiente, a linha de ação adotada pelo governo federal brasileiro vai de encontro ao arcabouço jurídico-legal do Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que ele preza pelas decisões baseadas em conhecimento epidemiológico e em ações que priorizem a prevenção de agravos e a promoção da saúde, obviamente, sem esquecer da esfera curativa, mas rompendo com o curativismo típico do modelo biomédico ¹⁷.

Convém registrar que os gastos com CQ (mais especificamente aqueles com matéria em prima em pó comprada pelo laboratório do Exército para fabricação própria), em apenas dois meses (março e abril) equivaleram a uma produção quase 5 vezes maior que os três anos anteriores, mas com um valor empregado 8,5 vezes maior. Ou seja, além de se produzir uma quantidade muito maior, para um fim sem comprovada eficácia clínica, pagou-se mais caro, inclusive chamando a atenção do Tribunal de Contas da União, que investiga os gastos ¹⁸.

Por fim, também se trata de gestão que infringe a perspectiva de participação social conforme determinada na legislação básica do SUS ¹⁶. Na saúde pública brasileira, deve-se considerar a participação das instâncias formais de controle social, a exemplo de agências reguladoras e conselhos de saúde, assim como da sociedade civil organizada, nesse caso, especialmente através das entidades de natureza científica. Como vimos no Quadro 2, nenhuma das instituições recomenda o uso da CQ e HCQ para tratamento da Covid-19, muito menos sustenta a execução de um protocolo nacional.

A Sociedade Brasileira de Infectologia considera o uso da HCQ apenas como terapia experimental, alertando: "Contraindicamos seu uso para casos não críticos; tampouco como 'profilático'" ^{19, p.2)}.

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia considera que, "[...] no caso particular da cloroquina e hidroxicloroquina, os dados disponíveis não apenas apontam para falta de efetividade da referida droga, como também sugerem riscos de efeitos adversos em pacientes predispostos. [...] Diante do exposto, a SBPT não endossa o uso de cloroquina, hidroxicloroquina, ivermectina ou azitromicina como agentes profiláticos ou terapêuticos contra o coronavírus" ^{20, p.1)}.

A Sociedade Brasileira de Imunologia tem posicionamento semelhante: "Baseados nas evidências atuais que avaliaram a utilização da hidroxicloroquina para a terapêutica da Covid-19, a Sociedade Brasileira de Imunologia conclui que ainda é precoce a recomendação de uso deste medicamento na Covid-19, visto que diferentes estudos mostram não haver benefícios para os pacientes que utilizaram hidroxicloroquina. Além disto, trata-se de um medicamento com efeitos adversos graves que devem ser levados em consideração" ^{21, p.1)}.

O CNS, maior instância de controle social em saúde pública no país, também se posicionou, inclusive, de forma mais contundente, exigindo ao Ministério da Saúde: "1. Que suspenda as Orientações para manuseio medicamentoso precoce de pacientes com diagnóstico da Covid-19, publicadas em 20 de maio de 2020, autorizando uso de cloroquina/hidroxicloroquina para tratar sintomas leves da Covid-19; 2. Que não libere uso de qualquer medicamento como preventivo ou para tratamento da Covid-19 pela ausência de confirmações de uso seguro aos usuários; e 3. Que, assessorando o governo federal, desempenhe seu papel na defesa da ciência e a redução da dependência de equipamentos e insumos, construindo uma ampla e robusta produção nacional" ^{22, p.3)}

Finalmente, a Anvisa, agência governamental responsável por regular a utilização de medicamentos no país, ratifica a falta de comprovação de eficácia em nota técnica: "A Anvisa reforça que, para a inclusão de indicações terapêuticas novas em medicamentos, é necessário conduzir estudos clínicos em uma amostra representativa de seres humanos, demonstrando a segurança e a eficácia para o uso pretendido" ^{23, p.1)}. Em seguida, ratifica seu posicionamento em um documento educativo: "A Anvisa, da mesma forma que o FDA, não recomenda o uso indiscriminado desse medicamento, sem a confirmação de que realmente funciona" ^{24, p.2)}.

Diante de tudo que foi exposto, ainda que se aceite o uso experimental da CQ e da HCQ, no contexto inicial da pandemia, com livre consentimento e supervisão científica, a indução de seu uso no âmbito da política pública de saúde não nos parece coerente à doutrina do SUS, à ciência e às medidas de eficácia no uso dos recursos públicos.

Em síntese, constatamos que a CQ e a HCQ demonstraram potencial contra a replicação viral do SARS-CoV-2 in vitro. Porém, sua eficácia clínica contra a Covid-19 não foi comprovada. Mesmo assim, o governo federal brasileiro implantou um protocolo de tratamento e direcionou esforços financeiros consideráveis para compra, fabricação, armazenamento e distribuição desses medicamentos. Ademais, isso se deu a despeito de entidades representantes da sociedade civil brasileira, com expertise no assunto.

Trata-se de uma postura atravessada por interesses econômico-políticos, uma vez que relega o distanciamento social a um segundo plano. Portanto, ignora o conhecimento epidemiológico e científico em geral, assim como desconsidera a essência do que é o SUS, que deve estar voltado, predominantemente, às ações de prevenção de agravos e promoção da saúde. Assume, assim, uma postura de gestão da saúde pública que é ineficaz, ineficiente e retrógada, pois reforça o curativismo que o movimento pela Reforma Sanitária, do qual surgiu o SUS, tanto combateu.

A priorização da esfera econômica em detrimento dos cuidados com a vida, assim, assume uma linha de remediação do dano. Não obstante, isso não ocorre sem que se pague com adoecimento e mortes, tal como os dados têm mostrado. De certo modo, essa postura de gestão ineficaz é alinhada à postura anterior à pandemia ao mesmo tempo que lhe é contraditória.

O alinhamento consiste na postura neoliberal que atravessou todos os governos federais brasileiros desde o início dos anos 1990, apesar de que com diferenças entre eles. O que se viu, nesse percurso, foi um processo de priorização da agenda econômica, sobretudo do ponto de vista da rotação mundial do capital, em detrimento do financiamento adequado das políticas públicas nacionais, a exemplo do próprio SUS ²⁴. Isso acarretou um sistema de saúde aquém da proposta universal construída na Reforma Sanitária, com fragilidades que estão na espiral de determinação recíproca entre o SUS e o enfrentamento da pandemia. Isto é, essas fragilidades históricas dificultam o enfrentamento da pandemia, ao passo que a pandemia confere visibilidade social a essas fragilidades, inclusive, intensificando-as ²⁵.

A contradição reside no fato de que o desperdício de recursos públicos com medidas de saúde pública ineficazes retroalimenta as determinações neoliberais de austeridade, embora façam esse sistema político operar fora de seu lugar comum. Com a pandemia, os Estado-nação foram impelidos a investirem mais em políticas sociais (não só nas de saúde) do que a "cartilha" neoliberal normalmente permitiria. A intenção seria conter a pandemia e trazer a rotina econômica ao "normal" ²⁵. Contudo, a opção brasileira parece ser contraditória até mesmo ante suas bases neoliberais, uma vez que a pandemia se alastra, com o aumento sucessivo de casos e óbitos. O agravante reside no uso de considerável quantidade de recursos financeiros em prioridades equivocadas, o que pode ser cobrado mais à frente pela própria dinâmica neoliberal, fazendo com que o subfinaciamento do SUS se acentue, para pagar a conta do desperdício.

Com efeito, assim como a eficácia clínica de possíveis tratamentos da Covid-19 deve continuar a ser investigada, a eficácia da gestão da saúde pública em uma linha curativista e sem lastro científico deve ser acompanhada e combatida, inclusive nos seus efeitos a médio e longo prazo ♠