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Las m-Health son tecnologías inalámbricas móviles que tienen el potencial de revolucionar la forma en que las poblaciones interactúan con los servicios de salud. En estas se incluyen los teléfonos móviles, iPods, laptops, tabletas, asistentes digitales, etc. Esta forma de salud digital aumenta el acceso a la información y promueve cambios positivos respecto a la adopción de conductas libres de riesgos 1.
La adolescencia es una etapa de transición hacia la adultez en la que los adolescentes experimentan una necesidad insatisfecha de información y servicios de salud sexual y reproductiva 2. En este sentido, la sexualidad es un asunto ríspido entre ellos, sus padres y las figuras significativas de su entorno 3. En Latinoamérica se aborda más como un problema de salud pública y no como un tema de valores en el cual confluyen factores psicológicos, culturales, sociales, institucionales y familiares 4.
En relación con lo expuesto, adolescentes bolivianos manifestaron que tuvieron dificultad en el acceso a los servicios de planificación familiar debido a que tenían miedo a ser juzgados, además, de que habían recibido "malas miradas" por asistir a dichos servicios 5. También, adolescentes peruanos manifestaron que la sexualidad de las mujeres debía estar oculta, ya que el inicio de la vida sexual a temprana edad no es bien visto por la sociedad; situación similar se reportó en adolescentes chilenas, donde se esperaba que las mujeres proyectaran una imagen de ignorancia en relación con su sexualidad 6.
En México, padres de adolescentes manifestaron desconocimiento, temor y vergüenza al hablar de sexualidad; argumentan que esta se puede aprender en medios de comunicación y escuela. Por su parte, profesores dieron mayor relevancia al contenido escolar que a la educación sexual y afirmaron que no se sentían capacitados y los proveedores de salud refirieron que el 90% de la responsabilidad en educación sexual era de los padres 7.
Los límites que perciben estas figuras significativas para abordar la sexualidad y prevención de embarazo provocan que los adolescentes busquen fuentes de información no confiables, conduciéndolos a prácticas sexuales de riesgo, creencias erróneas sobre los anticonceptivos (AC); así, favorecen una vida sexual temprana y ejercida en desconocimiento de los padres, aspecto que se asocia al uso incorrecto o discontinuo de los mismos 8,9, ya que les dificulta reflexionar asertivamente sobre la prevención de riesgos 10.
Latinoamérica es la segunda región a nivel mundial con tasa de fecundidad adolescente (TFA) elevada 11,12. En el norte, México se destaca por dicho fenómeno 13,14). Ante este problema se han diseñado intervenciones con diversas metodologías que han incluido a adolescentes latinas de forma individual entregadas cara a cara en su domicilio 15-17. Un metaanálisis reciente revisó estudios de intervención en salud sexual en esta población y reportó que el efecto fue mínimo 18. Estos resultados deben tomarse con precaución, pues originalmente fueron realizadas en países de altos ingresos 18,19. Por tanto, para el abordaje de esta problemática se requieren intervenciones asequibles, amigables y sostenibles para brindar información y motivación hacia el uso de AC en adolescentes dirigidas a prevenir el embarazo en adolescentes.
A este respecto, las m-Health podrían representar una opción adecuada, ya que forman parte de las e-Health como un campo emergente en la intersección de la informática en la salud pública, abriendo nuevas vías de atención centrada en el paciente hacia una alianza en la toma de decisiones compartida 20. Entre los adolescentes latinos, la telefonía móvil ha experimentado un explosivo crecimiento, pues lo perciben como aparato multipropósito 21, de modo que este dispositivo podría abrir la comunicación entre los adolescentes y los proveedores de salud, y permitir la construcción de servicios de salud reproductiva equitativos y accesibles 22. Sin embargo, hasta 2015 la efectividad y el uso como componente central o potencializador no estaba bien definido 23 y tampoco estaban claros la forma de la entrega, la dosis y el tipo de contenido.
Por eso el objetivo de este estudio es mapear la forma de uso y el efecto de las m-Health a fin de incrementar el uso de anticonceptivos en adolescentes latinas.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica siguiendo la metodología de Peters M 24, para lo cual se plantearon las siguientes preguntas: ¿cuál ha sido el efecto de las intervenciones m-Health en el uso de AC en adolescentes latinas?; ¿cómo ha sido utilizada la tecnología m-Health en las intervenciones para incrementar el uso de AC en adolescentes latinas?
Los criterios de inclusión fueron: artículos que abordaran intervenciones para incrementar el uso de anticonceptivos en mujeres latinas adolescentes y adultas jóvenes embarazadas y no embarazadas. Como criterios de exclusión: estudios descriptivos en adolescentes y adultas conjuntamente, así como estudios que brindaron la intervención a mujeres en etapa adulta u hombres de forma exclusiva.
La búsqueda se realizó en octubre 2021 y fue verificada por un par académico. El número de artículos recuperados del 2015 a 2021 por base de datos fue: EBSCOHost, 69; PubMed, 42; BVS, 0; LILACS, 0; SciELO, 1; Web of Science, 41, y Scopus, 185. Estos se encontraron en inglés, español y portugués con los términos DeCS y MeSH: Adolescents, adolescence, adolescents, teenagers, teens, female contraceptives, contraceptive agents, contraceptives, contraceptive methods, contraceptive method, fertility control, birth control, inhibition of fertilization, contraceptive practices, morning after pill, estrogen, vaginal spermicides, spermicidal agents releasing, long acting reversible contraception, long acting reversible contraceptives, family planning phone cell, cellphone, cellularphone, telephone cellular, portable cellular phone, transportable cellular phones, mobile phone, phone mobile, telephone mobile OR mhealth. Fueron utilizados operadores boleanos OR para los sinónimos y AND para unir los grupos de términos. Los artículos recuperados y cribados se muestran en la Figura 1.
Fuente: elaboración con base en 25.
Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de revisión de alcance de la declaración PRISMA
Los artículos de interés fueron importados a un gestor bibliográfico para el proceso de selección y el análisis de la información se realizó a través de una tabla en el programa Microsoft Excel a fin de extraer los siguientes datos: autor, año de publicación, país, diseño, objetivo, población de estudio, tamaño de la muestra, tipo de intervención, variables principales, resultados, hallazgos, contexto e implicaciones para la práctica.
RESULTADOS
Se analizaron ocho artículos: cuatro eran ensayos clínicos controlados (ECA) 26-29; dos, ECA piloto 30,31, y dos, cohortes prospectivas 32,33. La mayoría se realizaron en Estados Unidos; tres de ellos abordaron exclusivamente adolescentes y el resto abarcó mujeres de otras edades. Seis intervenciones utilizaron teorías conductuales como guía; de estas, cuatro lo hicieron de forma única: el modelo de comportamiento integrado 28, el modelo de creencias en salud 31, la teoría integrada de la m-Health 29 y el modelo información-motivación 34; y de forma híbrida: el modelo transteórico y conducta planeada 30 y la teoría cognitiva social y entrevista motivacional 32.
Las investigaciones guiadas por teorías midieron más conceptos relacionados al cambio de conducta que las que no las utilizaron y ambos métodos coincidieron en los conceptos conocimiento anticonceptivo, uso de un anticonceptivo y la presencia o intención de embarazo como variables resultado o primarias.
Asimismo, destacaron las intervenciones con mensajes de texto educativos con interacción entre el usuario y el proveedor de salud. La mayoría de estos mensajes se utilizaron como potencializadores de la intervención principal (Tabla 1).
Tabla 1 Mapeo de las intervenciones m-Health en latinas para el uso de anticonceptivos
| Características de los estudios | EE. UU. | Bolivia | Ecuador |
|---|---|---|---|
| Diseño del estudio | |||
| ECA | 3 | ||
| ECA por conglomerados | 1 | ||
| ECA piloto | 2 | ||
| Cohorte prospectiva | 1 | 1 | |
| De acuerdo con su rol en la intervención | |||
| Asistencia telefónica | 1 | ||
| Sesiones educativas + mensajes de texto | 1 | ||
| Mensaje de texto | 3 | ||
| App + visita clínica | 2 | ||
| App + mensajes de texto | 1 | ||
| De acuerdo con la interacción de los mensajes de texto | |||
| Unidireccional | 1 | ||
| Bidireccional | 2 | 1 | |
| Contexto | |||
| Comunitario | 1 | 1 | |
| Clínico | 4 | 1 | |
| Escolar | 1 | ||
| Guiados por modelos o teorías del cambio de conducta | |||
| Si | 5 | 1 | |
| No | 2 | ||
| Tipo de contenido de los mensajes | |||
| Educativo | 2 | 1 | |
| Educativo + motivacional | 2 |
Las dosis fueron heterogéneas. La cantidad de mensajes va de 1 a 10 mensajes enviados diariamente por un periodo de 7 a 25 semanas, en un rango de 33 a 343 mensajes enviados. No se establecieron rangos en las formas de uso de las aplicaciones y asistencia telefónica ver (Tabla 2).
Tabla 2 Dosis de las intervenciones m-Health para el uso de anticonceptivos en latinas
| Autor | Dosis de la intervención |
|---|---|
| Tebb et al., 2021 25 | Se consultó una aplicación a través de una tableta antes de la atención médica. |
| Ybarra et al., 2021 26 | Se enviaron diariamente entre 5 y 10 mensajes de texto durante 7 semanas y un refuerzo de 1 semana administrado 12 semanas después. No específica el total. |
| McCarthy et al., 2020 27 | 1 a 3 mensajes por día, con un total de 183 mensajes durante 120 días + acceso a la aplicación donde se les brindó información sobre la anticoncepción |
| Bull et al., 2016 28 | 25 sesiones semanales durante 9 meses de aprendizaje comunitario y se enviaron de 5 a 7 mensajes semanales, durante 25 semanas con un total de 75 mensajes. |
| Akinola et al., 2019 29 | Acceso a la aplicación en una tableta con instrucciones para usar la aplicación durante 20 min y con un mínimo de 10 min + la visita clínica. |
| Chernick et al., 2017 30 | Se enviaron 33 mensajes de texto estandarizados y cronometrados 5 días a la semana, durante 3 meses. |
| Chernick et al., 2021 31 | 10 semanas de mensajes de textos interactivos, enviando 6 mensajes 3 veces a la semana, total 343. |
| Maslowsky et al., 2016 32 | Asistencia telefónica cada vez de que la participante lo solicitará excepto en caso de urgencia médica, durante los 30 días posteriores al parto. |
A fin de responder a los cuestionamientos iniciales, se hizo énfasis en el efecto alcanzado respecto al uso de AC y la prevención de embarazo en la última medición posintervención y en el caso de los ECA piloto y cohortes prospectivas a la eficacia preliminar (Tabla 3).
Tabla 3 Efecto y eficacia preliminar de las m-Health para el uso de anticonceptivos en latinas
| Autor | Muestra | Inclusión de latinas | ECA |
|---|---|---|---|
| Tebb et al., 2021 25 | GI 693 y GC 667 | 100 | Uso de anticonceptivos sin barrera a los 6 meses (ORa=12.94, IC95% 5.52 -30.32, p<0.0001. |
| Ybarra et al., 2021 26 | 348 | 24,0 | Uso de métodos anticonceptivos distintos de los condones (ORa= 1.60, p=0.02). Las diferencias en el embarazo no fueron significativas (OR=0.43, p=0.23). |
| McCarthy et al., 2020 27 | 640 GI 321 GC 319 | 100 | Uso de métodos anticonceptivos (OR bruto 1,19; IC del 95%: 0,80 a1,76; p=0,40 y OR ajustado 1,19; IC del 95%: 0,80 a 1,7 7; p=0,40). |
| Bull et al., 2016 28 | 852 GI 315 GC 317 | GI 43,8 GC 42,4 | Uso de contraceptivos en los tres últimos meses en adolescentes sexualmente activos OR=0.09, IC (0.07-0.11). El embarazo se presentó en más frecuencia en el GC (p=0.02). ECA pilotos. |
| Akinola et al., 2019 29 | 220 GI 110 GC 110 | GI 26,9 GC NE | La intención de uso de anticonceptivos para el GI fue de 81.7%. Aceptabilidad del 95.4% y fácil para usar la aplicación 97.3% y el 88% volvería a usarla. |
| Chernick et al., 2017 30 | 100 GI 50 GC 50 | GI 83,7 GC 91.8 | Uso de condón en la última relación sexual GI=32.7% vs 24.5), intensión de embarazo (GI 10.2% vs GC 6.1%). La tasa de inscripción fue de 78.8%, 75.6% leyó más de la mitad de los mensajes y 87.8% recibiría mensajes a futuro. Cohortes prospectivas. |
| Chernick et al., 2021 31 | 42 | 37,8 | El AC más usado fue levonogestrel 52.4%, el condón utilizado algunas veces en los últimos 3 meses 35.7%. El 83% de los participantes completaron el seguimiento. |
| Maslowsky et al., 2016 32 | 102 75 GI y 60 GC | 100 | Uso de anticonceptivos (p=0.871). La retención fue robusta 73.5% en el GI y 78.9% en el GC. |
GI: Grupo intervención; GC: Grupo Control; NE: No específica.
DISCUSIÓN
Además de que las intervenciones para incrementar el uso de AC en latinas son escasas, no han alcanzado el efecto esperado 12,35. Resultado similar se halló en el presente estudio, en el que solo el 50% de los estudios experimentales mostraron resultados significativos en el uso de anticonceptivos 26,27 y solo uno, en la prevención de embarazo 29. Se debe considerar que solo uno de estos constituye exclusivamente a latinas residentes en un país de altos ingresos.
A su vez, en el ECA realizado en Bolivia 28 no se encontraron diferencias significativas entre los grupos. Los autores refieren que la dosis fue baja. Además de que el ensayo no tuvo poder estadístico suficiente, hubo un escaso reclutamiento, pues las participantes tenían dificultad para admitir que eran sexualmente activas y el 28,6% de ellas no leyeron los mensajes. Por lo tanto, se identifica que la diferencia de contextos influye en el resultado del estudio.
En los ECA piloto y cohortes prospectivas, se reportó que las m-Health tienen viabilidad y aceptabilidad para estudios de mayor escala, pues los mensajes de texto son un método de comunicación preferido de los adolescentes 6,36 y hubo aceptación abrumadora del uso de AC; adicionalmente, los jóvenes refirieron que los mensajes mejoran el sentido de conexión con el personal de la clínica 37, rompiendo la barrera de comunicación con el proveedor de salud 38.
Cabe destacar que los adolescentes perciben la comunicación a través de la m-Health como confidencial 6. No obstante, se deben emitir recomendaciones puntuales para conservar la confidencialidad. En el estudio boliviano 28, el temor de que alguien más revisara sus mensajes motivó a las participantes a desinstalar la aplicación e ignorar los mensajes. En el estudio de Ybarra et al.34, las participantes manifestaron que les preocupaba que otras personas revisaran sus mensajes, por lo que esta autora sugirió eliminarlos posterior a su lectura o instalar aplicaciones de confidencialidad.
A pesar de lo anterior, las m-Health representan un área de oportunidad en entornos clínico, ya que de los ECA recuperados ninguno se realizó en este entorno, a diferencia de los ECA piloto y cohortes prospectivas, en los que el 100% manifestó la viabilidad de esta tecnología en dichos entornos. Tebb et al.36 refieren que pocos estudios han examinado cómo integrar dicha tecnología en la clínica. Teniendo en cuenta que este espacio exacerba sentimientos de vulnerabilidad ante la relación de dominación proveedor de salud/usuaria 39, las m-Health podrían mejorar esta relación.
La conjunción de estos dos elementos podría cubrir la necesidad de recibir información relacionada con la salud sexual manifestada por el 87,3% (n=207) de adolescentes ecuatorianos 35 o de los bolivianos, quienes declararon querer aprender a negociar en una relación romántica sobre el uso de AC y cómo prepararse para la toma de decisiones relacionadas con el sexo, así como lidiar con las tensiones en la comunicación con miembros adultos de la familia 38.
Otra fortaleza de las m-Health es que cada vez más adolescentes reportan que son propietarios de un celular (28). Sin embargo, las futuras intervenciones deben considerar la adaptación de la intervención al entorno cultural de las adolescentes, ya que esta adaptación ha demostrado ser moderador entre la intervención y el uso de condón 18. La adaptación cultural es una parte fundamental del efecto que se desea alcanzar y se define como el grado en el que la innovación es cambiada o modificada por un usuario en el proceso de su adopción, teniendo en cuenta las circunstancias actuales 40, lo que puede incrementar la aceptabilidad entre los participantes.
Así, Irons et al.37 exponen que el éxito o fracaso de las m-Health parece depender más de la aceptabilidad de la intervención que del acceso a la tecnología en adolescentes. Por tanto, la m-Health debe integrarse de manera sensible al contexto 41.
Por eso, en el futuro, los investigadores deberán considerar la opinión de los adolescentes en el proceso de adaptación a fin de diseñar las m-Health con lenguaje escrito autóctono de este grupo, tal como lo señalan van Germet-Pijnen et al.42 en la metodología del desarrollo de intervenciones digitales.
En este sentido, la importancia de definir el entorno conlleva a tener en cuenta las interacciones significativas que puedan existir entre este y el sujeto, pues es más probable que las intervenciones tengan éxito y sean sostenibles 43. Esta probabilidad podría ser mayor con la guía de teorías que determinen la ruta del cambio de conducta, ya que estas proporcionan información sobre el modo, el formato y las estrategias para llevar a cabo la intervención, incrementando su eficacia y seguridad 44.
Una forma de mantener el interés y la retención de los participantes pueden ser los mensajes bidireccionales, ya que con esta modalidad se puede medir el compromiso de los participantes frente a los mensajes unidireccionales 32, además de considerar el horario vespertino 34.
Con respecto a la forma en que se usaron las m-Health, esta resultó diversa, situación compartida con Jadhav y Weis 45, quienes refieren que las m-Health han sido utilizadas como recordatorio, comunicación de cambio de comportamiento y en aplicaciones. La diversidad de usos explica el interés de los investigadores en la herramienta con el fin de incrementar el uso de AC, prevenir embarazos o infecciones de transmisión sexual y, a su vez, manifiesta la necesidad de estandarización; Ippoliti y L'Engle 46 mencionan que la diversidad en la forma de entrega requiere la realización de estudios de metodología rigurosa en contextos latinos que permitan esclarecer la forma, la dosis y el intervalo de tiempo de entrega de las m-Health para incrementar el uso de AC.
Finalmente, la suma de esfuerzos institucionales e inter-disciplinares son clave para incrementar la producción de diseños experimentales en la disminución de las altas tasas de embarazo adolescente en países latinos 22. En virtud de que otros países de ingresos medios y bajos han utilizado esta tecnología 47-49 con resultados positivos, Toffolutti et al.50 reportaron que la exposición al internet aumentó la adopción de AC en ocho países de África, por lo que los políticos se mostraron interesados en invertir en las m-Health.
Se puede concluir que los hallazgos sobre la forma en que se utilizan las m-Health brindan conocimientos útiles para la salud pública en cuanto a una herramienta con grande potencial de comunicación e inclusión en una población vulnerable y cimientos para el desarrollo de futuras intervenciones sobre el uso de AC ♦
