METODOLOGÍA

Este estudio cualitativo de corte transversal ^16,17 se desarrolló en 2021. Se aplicó un enfoque fenomenológico interpretativo, con el objetivo de comprender los significados que los individuos dan a su experiencia vivida, donde la realidad está constituida por dichas significaciones y el contexto específico en el que se producen. Con esto, es posible avanzar en la comprensión e interpretación de los individuos a partir de sus situaciones cotidianas, percepciones, recuerdos y vivencias ¹⁸.

Participaron 43 profesionales de la salud (pediatras, neonatólogos, enfermeras, nutricionistas) vinculados a la UCIN y a los BLH de ocho Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) públicas de Colombia. Para la participación de los profesionales se definió el criterio de haber trabajado en la UCIN o en el BLH al menos durante los últimos 3 meses y la voluntariedad de participar en el estudio a través del diligenciamiento y firma del consentimiento informado. Para la inclusión de las instituciones se consideró que contaran con UCIN y BLH con al menos un año de funcionamiento en el que realizaran como mínimo dos procesos de pasteurización al mes en el último año.

La recolección de la información se realizó a través de entrevistas semiestructuradas, técnica que tiene como característica fundamental permitir que la información sea precisa y hace posible enfocarse en los significados que el entrevistado le da al tema abordado, los cuales se adaptan a cada uno de los participantes ¹⁹. Se imple-mentaron guías para su desarrollo, de tal forma que se pudieran cubrir preguntas abiertas relacionadas con las categorías definidas previamente.

Las categorías de análisis fueron de carácter deductivo (indicaciones nutricionales, conocimientos y percepciones) y se establecieron desde la teoría y las aproximaciones que los investigadores tenían sobre el tema planteado. A partir de estas categorías, se obtuvo un panorama general que permitió orientar la investigación y la búsqueda de información. En la fase de análisis se identificaron las categorías inductivas (red y leche humana) que surgen de la experiencia vivida por las personas ²⁰.

La información recolectada se transcribió y codificó con el propósito de garantizar la confidencialidad de los participantes, los cuales se representan en los extractos citados de las narraciones (EN_PROFESIÓN_UCIN/BLH_CÓDIGO DE LA INSTITUCIÓN).

Posteriormente, se realizó el agrupamiento de la información por categorías y se analizaron los datos a partir de la propuesta de la fenomenología interpretativa ²¹ con base en lo propuesto por Tim Ingold ²² en la Teoría de la correspondencia. Esta ayuda a comprender cómo estas capas de las prácticas se conectan y coexisten gracias a las otras.

Para garantizar la confiabilidad de los datos, durante el proceso de recolección de información se realizó una constante focalización en las categorías hasta conseguir la saturación de las mismas. En el proceso de análisis se triangularon las perspectivas de los diversos actores entrevistados, el contexto de las instituciones y el marco teórico-conceptual, en el que se encontraron abordajes, que tal como se muestra en la discusión, permitieron profundizar y complejizar la temática desarrollada ^23,24.

Este trabajo se desarrolló con el aval del Comité de Ética y Metodologías de Investigación del Instituto Nacional de Salud.

RESULTADOS

Las IPS públicas que han implementado los BLH reconocen el impacto positivo de esta estrategia en la salud y evolución de los RNP, pues beneficia primordialmente a poblaciones vulnerables a través de la defensa de la alimentación con LM para todos aquellos que lo requieren.

La garantía del acceso a leche humana, de la madre o donada, está inmersa dentro de prácticas que vinculan a diferentes actores, las cuales están mediadas por aspectos materiales, conocimientos propios de la biomedicina y sentidos que los profesionales le dan a esas prácticas. Estas características coexisten en el trabajo de los profesionales de la UCIN y del BLH y tienen un impacto directo en la toma de decisiones sobre la alimentación de los RNP y la utilización y valoración de los BLH.

En este estudio, donde las materialidades tienen que ver con los objetos que intervienen en las prácticas, el objeto principal es la leche humana, ya que en su disponibilidad se encuentra la esencia de los BLH. Sin embargo, no basta con contar con leche, se requiere de otros actores humanos y no humanos que permitan llevarla a los RNP.

En este sentido, se identificaron dinámicas importantes que vinculan las condiciones materiales y de salud de las mujeres con la disponibilidad de leche humana y que pueden impactar el tratamiento de los RNP y desplegar una serie de conocimientos y estrategias que ponen en debate dos discursos. Por un lado, lo que es deseable o esperado para la recuperación del RNP, y, por otro, lo que se considera bueno e idóneo de la leche humana.

Frente a las condiciones materiales de las mujeres se encuentra que en la mayoría de las IPS participantes atienden a población vulnerable como migrantes, adolescentes, consumidoras de sustancias psicoactivas y mujeres que viven en municipios lejanos, características que impactan en la disponibilidad de leche de la propia madre:

"A mí me parece muy importante la parte nutricional de las mamás, hay muchas que llegan de zonas rurales lejanas. Muchas de ellas no tienen donde llegar a buscar abrigo, incluso a veces se quedan acá en la unidad porque no tienen dónde dormir, no tienen dónde comer, no desayunan, medio almuerzan y eso también tiene un impacto grande en la producción láctea, en su calidad" (EN-NEONAT-UCIN-14).

Como es sabido, el calostro es producido en los primeros días de la lactancia, pero las condiciones de salud de las madres influyen en la posibilidad de ofrecer este tipo de leche a los RNP. De modo que, en promedio, acceden al BLH de dos a cinco días después del nacimiento de sus hijos:

"Hay mamás que están más complicadas, en alto riesgo obstétrico, muchas veces es difícil que ellas sepan o que incluso nosotros como servicio podamos abordarlas. A veces dos, tres días demoran en bajar al banco" (EN- ENFER-BLH-13).

Para los profesionales de la UCIN, el calostro es importante porque permite realizar un estímulo trófico en las primeras 48 horas de vida. Sin embargo, no se dispone de grandes volúmenes de calostro y de leche de transición en los BLH porque las mujeres donantes se vinculan entre diez días y tres meses después del nacimiento de sus hijos, lo que hace que la mayor cantidad de leche donada sea madura: "Cuando las mamás entran al programa ya han pasado días desde que el bebé haya nacido, entonces es muy poquita la que podemos decir que es calostro, porque cuando ya llegamos nosotros a hacer la captación de esa mamá, el bebé tiene más de 10 días de nacido" (EN-AUXI-ENFER-BLH-119).

La conexión entre los BLH y los RNP es estructurada por los profesionales, quienes, en última instancia, deciden qué tipo de alimento va a recibir el RNP de acuerdo con sus criterios, experiencia y conocimientos. Esta elección depende de varios factores, los referidos a la mujer y los que tienen que ver con el momento del tratamiento de los RNP (estímulo, inicio de la vía oral, ganancia de peso, diagnósticos). Así pues, se involucran otras materialidades que apuntan a las características bioquímicas de la leche, las cuales intervienen en la decisión final sobre qué tipo de leche se va a ofrecer a los RNP de acuerdo con sus necesidades.

Es relevante decir que la valoración de los BLH por los profesionales de las UCIN es positiva, porque está estrechamente ligada al tratamiento de los RNP y permite mejorar las condiciones de salud de los mismos, sobre todo en lo que respecta a la tolerancia, inicio temprano de la alimentación enteral y disminución de enterocolitis necrotizante y otras infecciones: "Tener un banco de leche al lado de tu unidad neonatal implica un cambio sustancial en todo, porque es bien sabido que el ideal es hacer el inicio de vía oral y estímulo enteral antes de las 48 horas de vida y que sea con leche materna. Es una garantía y un privilegio dado que al 100 % de los RNP que nacen en el hospital se les inicia con leche materna. Tuvimos un pico en el momento en que entramos en la pandemia porque hubo un bajonazo grandísimo de leche materna, nos tocó empezar a usar fórmulas y tuvimos un incremento de los niños con enterocolitis comparado con los periodos en los cuales tenemos nuestra provisión del banco de leche al 100%" (EN-NEONAT-UCIN-13). "Si es una enterocolitis grado 2, se da un reposo intestinal durante 7 días, ayuno total y vas con el aporte de la nutrición parenteral. Un niño cuando empieza el volumen de la alimentación empieza con estimulo trófico, para ir viendo tolerancia y de ahí a que tú alcances el volumen que quieres te lleva otros 10 días, más 5 o 7 que llevabas, ya van 17 días que no ha recibido como es, entonces eso te frena y te atrasa. Los bebés con patologías quirúrgicas, con hernias diafragmáticas congénitas, los que nacen con obstrucción intestinal, otros que hacen hemorragias digestivas, úlceras de estrés, se llevan varios días de ayuno, o sea que cada vez que uno va a empezar, uno piensa: mi lechecita materna de banco me asegura que sea mejor tolerada que las otras" (EN-PEDIAT2-UCIN-44).

Sin embargo, en el marco de la indicación nutricional como práctica clínica, los profesionales de la UCIN explican algunas de las razones en las que basan sus elecciones, como se muestra en la Tabla 1.

Estos criterios de uso de uno u otro alimento o sus combinaciones, generan debates entre los profesionales del BLH y de la UCIN. El debate más frecuente está relacionado con en el uso o no de fórmulas para prematuros, mientras que el debate más complejo se relaciona con la posibilidad de fortificar la LHP tal como se hace con la LM, ya que, según los profesionales de la UCIN, no cuenta con las suficientes calorías y proteínas necesarias para el RNP: "El crematocrito que le hacen a la leche, en el mejor escenario, está dando 19 calorías por onza. El estándar de leche uno lo maneja con 24 calorías por onza, eso a veces nos baja un poco a lo que queremos nosotros. Y pues la solución es fortificarla, pero entonces allá la respuesta es que el protocolo no les permite hacerlo. Es uno de los temas que todas las personas que manejan el tema de lactancia hablan que sí, la leche materna exclusiva le va a alcanzar (al RNP para mejorar su estado de salud y nutricional) y usted consulta el gran grueso de los neonatólogos, de hecho, conferencistas internacionales y le dicen: mire no, no le alcanza" (EN-COOR-UCIN-74).

Frente a esta propuesta, una nutricionista de BLH cuestionó la necesidad de los profesionales de la ucin de fortificar la LHP en razón a la ganancia de peso del RNP: "Yo pienso que la solución no necesariamente es el crematocrito alto, es que el punto no es de calorías, es que ganar peso no es ganar grasa. La proteína, el calcio, el fósforo, las vitaminas y los micronutrientes son muy importantes también. Yo iría más allá, porque yo veo que es una cosa de convicción, de concepción, de escuela, o sea, así de entrada ellos te dicen que la leche materna no les cubre a los prematuros, entonces ahí empezamos mal, no les va a servir" (EN-COOR-BLH-29).

Por otro lado, algunos pediatras atribuyen el estancamiento y disminución en la ganancia de peso de los RNP a la falta de unos nutrientes, lo cual repercute en el adecuado funcionamiento de su organismo: "Con el paso de los días, el tenor de la proteína de la leche pasteurizada va descendiendo. Entonces, si lo dejamos con esa leche sola, el peso se nos va a estancar o si lo vemos al mes va a estar con las proteínas plasmáticas disminuidas y empieza a edematizarse. Y si no aumenta el perímetro cefálico el pobre niño después va a estar con discapacidad cognitiva y nadie va a saber por qué, si él estuvo con oxígeno nada más dos días, lo manejamos bien y todos ajá y la parte nutricional qué, dónde queda" (EN-PEDIAT2-44). "Nosotros nos formulamos una pregunta, cómo le iba a nuestros niños nutricionalmente en comparación con otras unidades por el uso de la leche de banco y vimos que se nos estaban quedando mucho en la ganancia de peso y en el crecimiento del perímetro cefálico. O sea, tienen mejor tolerancia nuestros niños cuando empezamos la vía oral, pero el desenlace final (cuando salga de la UCIN) de cómo es su crecimiento si solamente reciben leche de banco la desconozco. Estaría mintiendo si dijera que nos va mejor a nosotros (UCIN con BLH) o les va mejor a ellos (otras UCIN que no tienen BLH). Todavía ese desenlace no lo conocemos" (EN-NEONAT-UCIN-29).

En este sentido, los BLH han ido generando prácticas más específicas en lo que respecta a la clasificación de la leche por contenido calórico y por necesidades individuales de cada RNP, es decir, que no basta con tener LHP, o que la madre esté disponible, se extraiga y tenga buena producción, sino que se han implementado asesorías en alimentación de las madres para mejorar la calidad de la leche: "Ya empezamos a individualizar más, la de transición, el calostro para los que acaban de nacer, la madura para los de más de quince días, la de alto crematocrito para niños con cardiopatías ya crónicas pero la de baja acidez es para los recién nacidos" (EN-NUTRI-BLH-29). "Hemos tenido mamitas que son muy buenas productoras de leche, pero el bebé se está bajando de percentil, qué hacemos, tomamos una muestra de la leche que la mamita deja, le hacemos el proceso de cálculo de las kilocalorías que aportan, entonces se busca a la mamita, se refuerzan sus hábitos alimentarios porque son los que realmente influyen en la calidad de la leche" (EN-NU-TRI-BLH-89).

Ante estas diferencias de si se debe fortificar o no la LHP o si el uso de las fórmulas para prematuros es válido, han surgido unas estrategias de control y seguimiento de dichas órdenes médicas en las instituciones. Dentro de estas se encuentra la prohibición de la entrada de los visitadores médicos a las IPS, los seguimientos de cantidad de fórmulas solicitadas a farmacia, la verificación de historias clínicas o la revisión de indicadores: "Anteriormente, la prescripción era caprichosa y ahorita no, ahorita supervisamos la prescripción y tienen que cumplir las políticas institucionales y la política que tenemos actualmente es que hay banco de leche y no hay fórmulas lácteas, de tal manera que el médico que no se añade a la política nos tiene que explicar las razones valederas por las cuales no está usando la leche nuestra" (EN_ADMINHOSPI_59).

Los resultados muestran que la existencia del BLH en la proximidad de una UCIN implica una interrelación compleja de muchos aspectos en torno a la alimentación de los RNP. Esto se debe a que se vincula de una manera central a la mujer como productora de la leche y, por ende, poseedora del objeto principal para el funcionamiento y despliegue de una variedad de tecnologías en el BLH, pero también del objeto idóneo para garantizar una mejor evolución clínica en los RNP. Se evidencian, entonces, dos perspectivas frente a la indicación nutricional con argumentaciones válidas que generan debates de gran riqueza.

DISCUSIÓN

La leche humana es considerada una biosustancia móvil ²⁵, lo que quiere decir que gracias al desarrollo tecnológico que se ha dado a lo largo de los siglos XX y XXI, se puede extraer, movilizar y pasteurizar para llegar a un consumidor final que la necesita. Sin embargo, este fluido no se puede desligar del cuerpo de la mujer y sus condiciones materiales, las cuales abarcan desde los aspectos biológicos hasta aquellos que conforman su estilo de vida. Por otra parte, con respecto a este estudio, el uso de la leche humana en un contexto biomédico depende de su efectividad en la recuperación de los RNP y la validez de las prácticas clínicas.

Los aspectos biológicos de los cuerpos son relevantes en las interacciones leche humana-biomedicina-RNP. En primer lugar, se encuentra el cuerpo de la mujer, luego la leche humana como objeto esencial (que para el tratamiento de los RNP debe poseer unas características especiales, como calorías, proteínas y factores protectores e inmunológicos) y, finalmente, el cuerpo depositario del tratamiento, que es el del RNP.

En el caso de los RNP, los profesionales de la UCIN consideran el peso y la talla como indicadores que evidencian la evolución en el estado de salud de esta población. Sin embargo, no todos los prematuros son iguales: algunos nacen con extremo bajo peso (1000 g), otros con muy bajo peso (1500 g) y otros con bajo peso (2500 g). Esto quiere decir que los procesos de recuperación y, específicamente, los que tienen que ver con la alimentación, varían, en especial cuando se busca alcanzar un desarrollo similar al del útero materno ²⁶. Así pues, la evaluación e indicación es individual.

Se evidencia que la indicación nutricional está mediada, en principio, por las guías y protocolos de alimentación. En estas se recomienda la nutrición parenteral como primera opción de alimentación, particularmente para los RNP con extremo bajo peso, pues les aporta los nutrientes necesarios. Pese a que funciona en una etapa temprana, no se puede mantener por mucho tiempo porque puede provocar infecciones y efectos adversos en el desarrollo gastrointestinal. Por tal razón, es muy importante iniciar la nutrición enteral en el menor tiempo posible ²⁷.

Es en este punto que los profesionales de la UCIN valoran el BLH como proveedor de LM/LHP, las cuales son primordiales para los RNP, ya que, por ejemplo, con el calostro se puede iniciar una nutrición enteral trófica que tiene ventajas inmunológicas y propicia el desarrollo de una microbiota oral adecuada y la adquisición de la propia flora intestinal ²⁸. La leche de la madre del RNP tiene un mayor contenido de grasa, especialmente al inicio de la lactancia, contrario a la leche de una mujer con parto a término o a la LHP, que presentan menos proteínas, lípidos y/o kilocalorías ²⁹.

Teniendo en cuenta que el acceso a la LM en los primeros días es difícil, la LHP se convierte en una opción válida que garantiza la tolerancia digestiva, mejora la motilidad, disminuye la ocurrencia de enterocolitis necrotizante, reduce las tasas de retinopatía y acorta el tiempo para recibir nutrición enteral total, entre otros aspectos ³⁰.

Sin embargo, una alimentación exclusiva con LM o LHP es debatida tanto por los profesionales de la UCIN como por la literatura consultada, ya que tiene un impacto en la ganancia de peso y talla, pero además se puede reflejar en el desarrollo cognitivo del RNP o puede generar otras patologías, como la osteopenia ³¹. Es importante mencionar que las características de la leche humana varían según factores relacionados con la edad gestacional, el inicio de la extracción, el momento de lactancia, entre otros. Por ende, en algunos casos se recurre a la práctica de la fortificación de la LM para aportar nutrientes que a criterio de los profesionales de la UCIN son necesarios para mejorar el estado de salud de los RNP ^32,33.

Esto introduce el debate sobre la necesidad de hacer lo mismo con la LHP, ya que el tipo de leche predominante en los BLH es la madura y posiblemente no cubre todos los requerimientos nutricionales de los RNP ³⁴. Este debate se encuentra mucho más presente en la experiencia de los profesionales de la UCIN que en la literatura consultada. No obstante, lo que sí muestra la literatura es que las propiedades de la leche humana se ven afectadas en la actividad de las inmunoglobulinas, proteínas, grasas, entre otros, con la pasteurización, refrigeración, congelación, descongelación y tiempo de almacenamiento ^35,36.

Frente a la discusión relacionada con el aporte calórico, la literatura informa como objetivos nutricionales para los RNP hospitalizados una ingesta energética de 120 kcal kg/díapara suplir el gasto energético, lo cual se alcanza con un aporte de fórmula para prematuros de 24 kcal/onz o leche materna fortificada para garantizar una ganancia de peso de 15-18g/kg/día ^37,38. Mientras que para la LHP se han encontrado concentraciones de 14,6 a 19,8 kcal, lo cual denota la necesidad de suplementaria ²⁹.

Este debate está enmarcado en dos discursos: uno que resalta la eficacia y efectividad de la leche humana en el tratamiento de los RNP y otro que recalca la necesidad biológica de la ganancia de peso y justifica la fortificación de la LM y la LHP. Colombia no cuenta con un lineamiento técnico sobre la fortificación de la LHP, la cual, según lo dicho por algunos profesionales del BLH, obedece a un tema de control de calidad y de seguridad para el RNP. Sin embargo, esto no debe comprenderse como una barrera en la interacción entre UCIN y BLH, sino como una oportunidad para continuar desarrollando conocimiento y acuerdos frente al tema, de manera que todos los actores involucrados tengan certezas frente a los procedimientos que se deben seguir.

Se puede inferir que la correspondencia entre las materialidades, competencias y sentidos está involucrada en las decisiones frente a la alimentación de los RNP. Esto indica que la leche humana, las mujeres, los BLH, los conocimientos técnicos, los aspectos biológicos de los cuerpos, las tecnologías y los RNP están vinculados en un movimiento de asociación y mutua influencia en el que se van definiendo a través de su experiencia ³⁹. Esto implica que en esta correspondencia no se pueden pensar por separado y que una acción en cualquiera de estos aspectos va a generar un impacto en el resto.

En conclusión, este estudio permite comprender que las indicaciones nutricionales para los RNP y la misión de los BLH no se pueden pensar en términos dicotómicos, sino que están matizadas por la disponibilidad y tipo de leche que tenga el BLH, las condiciones materiales de existencia de las mujeres, la cultura de donación del contexto, los saberes y, especialmente, la evidencia científica que fundamenta el accionar de los profesionales de la UCIN ♣