1. La ganancia excesiva de peso gestacional y la diabetes gestacional

El incremento de peso insuficiente en las gestantes y el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) siguen siendo un problema vigente. Sin embargo, la ganancia excesiva de peso gestacional (GEPG) ha recibido poca atención a pesar de su alta prevalencia y de su impacto en la salud de las madres y de sus niños a corto, mediano y largo plazo ⁶. Esta afección ha estado particularmente desatendida entre las gestantes en situación de vulnerabilidad como aquellas en situación de pobreza.

En realidad, la prevalencia de la obesidad se triplica en América Latina, así como las condiciones que están asociadas a ella ⁷. Una de ellas es la diabetes gestacional, la cual afecta al 14 % de los embarazos ⁸. Las consecuencias de la diabetes gestacional sin tratamiento sobre las madres son conocidas, por ejemplo, hasta una mitad de ellas pueden desarrollar diabetes tipo II y enfermedades cardiovasculares prematuras dentro de los diez años posteriores al parto. Las consecuencias para los niños son también conocidas pues tienen mayor riesgo de desarrollar obesidad, diabetes de tipo II de aparición temprana y enfermedad cardiovascular más tarde ⁶.

En este contexto de pandemia de obesidad, la prevalencia de la GEPG también incrementa. Es así como más de la mitad de las gestantes tienen una GEPG. En realidad, más de la mitad de las mujeres comienzan el embarazo ya con exceso de peso y son ellas quienes tienes aún más riesgo de una GEPG. Este hecho está asociado con un abanico de complicaciones obstétricas y perinatales y de enfermedades crónicas a mediano y a largo plazo, tanto para la madre como para el niño. Estas son: la preeclampsia, el parto por cesárea, la macrosomía, la diabetes materna tipo II, pero también un mayor riesgo de desarrollar obesidad materna e infantil y enfermedades metabólicas crónicas más adelante en la vida del niño ⁹.

En realidad, debido a las determinantes sociales asociadas a la diabetes gestacional y a la GEPG, estas condiciones son más frecuentes en gestantes de bajos recursos económicos o en contexto de vulnerabilidad ¹⁰.

Es así como, por un lado, los factores de riesgo más importantes para la GEPG son: el conocimiento insuficiente sobre las recomendaciones y consecuencias de una ganancia de peso inadecuada durante el embarazo, problemas de salud mental como la depresión perinatal y la menor satisfacción con el peso corporal. Y, por otro lado, los factores protectores son la consejería sobre este tema y el soporte de los profesionales de la salud y la autoeficacia hacia un peso saludable ¹¹.

Las evidencias científicas sobre las intervenciones eficaces para prevenir la GEPG en contexto de vulnerabilidad son insuficientes. En realidad, las intervenciones destinadas a controlar la ganancia de peso durante el embarazo como la promoción del incremento de la actividad física y de las dietas saludables son ineficaces debido a múltiples barreras existentes en estas gestantes.

Es por eso que se necesitan enfoques globales que tengan en cuenta los determinantes sociales del sobrepeso y de la ganancia excesiva de peso durante el embarazo ^12,13. De otro modo, es un gran reto entender el problema en su complejidad y por consiguiente proponer soluciones que produzcan cambios. Estas soluciones deben incluir: la seguridad alimentaria, el cuidado de la salud mental, la satisfacción con la imagen corporal y el soporte social, entre otros, además del cuidado y seguimiento obstétrico habituales.

2. La vulnerabilidad de las madres lactantes a la comercialización agresiva de sucedáneos de la leche materna

La lactancia materna es la norma biológica para la alimentación de los lactantes. Los beneficios de la lactancia son múltiples y no son discutidos ¹⁴. Sin embargo, un tema que no se menciona suficientemente es la relación entre la lactancia materna y el establecimiento y posterior desarrollo de la microbiota y el microbioma en el recién nacido y el lactante ¹⁵. El conocimiento de que la leche materna contiene células y microrganismos vivos es relativamente reciente y es la razón por la cual no puede ser reemplazada por ningún sucedáneo. En realidad, la leche materna es una fuente importante de bacterias comensales, mutualistas o probióticas para el intestino infantil y contendría un microbioma propio y único. Por ende, un recién nacido consumiría hasta 8 x 105 bacterias al día y esta sería la segunda fuente integral de microbios después de la microbiota vaginal proporcionada en el caso de los niños nacidos por parto vaginal ¹⁵.

La influencia de estos microrganismos para dar forma a la microbiota intestinal del recién nacido es innegable y tiene efectos positivos a corto, mediano y largo plazo sobre la salud y el desarrollo del niño, pero también sobre funciones digestivas, inmunitarias y neurológicas del niño ^15,16. Por lo tanto, este es otro argumento para no suplementar precozmente y favorecer la lactancia precoz y la lactancia exclusiva y prolongada.

Sin embargo, pese a todas estas evidencias científicas, según la Organización Panamericana de la Salud (QPS), aproximadamente solo el 50% de los recién nacidos son amamantados dentro de la primera hora después de nacer y menos del 37% de los niños de 6 meses son amamantados exclusivamente en promedio en América Latina y el Caribe ¹⁷. La suplementación precoz es muy grande. Y, una vez más, son las madres en contexto de vulnerabilidad quienes suplementan o abandonan la lactancia más rápido ¹⁸, pues existen múltiples barreras para la lactancia exclusiva y prolongada en madres en contexto de vulnerabilidad como la falta de soporte (19) y la mayor vulnerabilidad a la influencia de la industria de sucedáneos de la leche materna (SLM) ^20,21.

Primeramente, en cuanto al apoyo a la lactancia materna, únicamente 28% de los países en América latina y el Caribe tienen 14 semanas o más de licencia por maternidad. Y solamente 18 de 35 países de la región ponen en práctica parcial o totalmente medidas legales para implementar el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna ⁷.

El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de Leche Materna es una política sanitaria internacional adoptada por la OMS en 1981. Tiene como objetivo contribuir a la nutrición saludable y adecuada de los niños protegiendo y promoviendo la lactancia materna y asegurando el uso adecuado de los SLM, cuando sea necesario, a través de la información, el mercadeo y la distribución adecuados ²². La Tabla 1 resume el significado del Código: qué regula y a quiénes se dirige.

Sin embargo, el impacto de la comercialización de SLM en las decisiones y prácticas de alimentación infantil está bien documentado, así como las prácticas agresivas de marketing utilizadas por esta industria. Estas prácticas tienen un impacto negativo mayor en la salud de los niños y niñas, las mujeres y las familias, sobre todo en aquellas vulnerables ²¹. La aplicación e implementación del código es compleja y las violaciones al Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna son muy frecuentes ²³. Muchos profesionales de la salud desconocen el alcance del Código, así como su impacto para proteger a las familias de este marketing.

Por ende, como profesionales de la salud tenemos y debemos estar informados familiarizados con la política y sus posibles violaciones. La Tabla 2 propone una herramienta de auto evaluación para evaluar las acciones compatibles con el Código. El Código y la Iniciativa Hospitales Amigos del Niño son las herramientas más eficaces para promover, apoyar y proteger la lactancia materna.

3. La alfabetización en salud: lo que es claro para usted solo lo es para usted

La alfabetización en salud (health literacy, en inglés) es reconocida como una determinante de la salud ²⁴. Este término se refiere a la motivación y a las habilidades de las personas para acceder, comprender, evaluar y utilizar la información para tomar decisiones informadas sobre su salud ²⁵. La alfabetización limitada en salud se asocia con menor adhesión al tratamiento, peores resultados de salud y mayores costos de atención médica ²⁴. Las personas en contexto de vulnerabilidad tienen más riesgo de tener niveles menores de alfabetización en salud ²⁶.

Este determinante recibe mayor atención últimamente y se busca ofrecer instrumentos a los profesionales de la salud para incrementar la alfabetización en salud de los pacientes en la cotidianidad clínica, lo cual es fundamental ²⁷.

El acto clínico es también un proceso de comunicación para dar información. En este proceso, los profesionales de salud deben hacerse la pregunta: ¿Qué deben saber y que deben hacer los pacientes cuando salgan del consultorio? De modo que, enseguida, deben prepararse para ofrecer esa información tomando las precauciones universales de alfabetización en salud.

¿Cuáles son las precauciones universales para alfabetización en salud?

Las precauciones universales para alfabetización en salud son los pasos que toman los profesionales de la salud cuando asumen que todos los pacientes pueden tener dificultades para comprender la información de salud ²⁸.

Las precauciones universales de alfabetización en salud tienen como objetivo simplificar la comunicación con todos los pacientes y confirmar su comprensión, con el fin de minimizar el riesgo de incomprensiones.

El método enseñe y verifique (teach-back, en inglés) es un método para asegurarse de que la comprensión del plan de intervención o tratamiento propuestos fue apropiada. De hecho, la eficacia del método ha sido demostrada ²⁹. La Figura 1 muestra el proceso de este método. La Tabla 3 muestra siete recomendaciones a tener en cuenta para la comunicación oral efectiva de profesionales de la salud con sus pacientes.

Figura 1 Método enseñe y verifique para comprenderse mutualmente 

Tabla 3 Siete recomendaciones para la comunicación oral de profesionales de la salud con sus pacientes 

1. Use un lenguaje sencillo

2. Limite la información (3-5 puntos claves)

3. Sea específico y concreto, no general

4. Use el método enseñe y verifique (confirme haber sido comprendido)

5. Demuestre

6. Repita y resuma

7. Evalúe la necesidad de apoyo social)

Nota: Agency for Healthcare Research and Quality 2020 (traducción libre y adaptada).

Esta revisión expone tres temas emergentes que incrementan las inequidades sociales de salud y propone intervenciones que podrían contribuir a reducir las brechas. En realidad, los clínicos que trabajan alrededor de la salud de la madre y de los niños pequeños pueden contribuir a reducir las brechas de las inequidades en salud.

Ciertamente, el concepto de la salud relacional sugiere estrategias para la cotidianidad clínica en este contexto. Este concepto de salud relacional se refiere a la capacidad de desarrollar y mantener relaciones seguras, estables y enriquecedoras (SSNR, por sus siglas en inglés) con nuestros pacientes, sobre todo con aquellos en contextos de vulnerabilidad. Estas relaciones previenen la activación extrema o prolongada del sistema de respuesta al estrés y podrían actuar como un amortiguador contra la adversidad. Finalmente, podría también promover las habilidades necesarias para ser resilientes en el futuro ³⁰.

Además de lo que los clínicos pueden hacer, es necesario recordar la necesidad de las intervenciones en la población para reducir las inequidades de salud. Estas intervenciones se pueden dividir en dos grandes grupos:

1. Estrategias de subsidios económicos a familias en contextos de pobreza.

2. Estrategias para reducir la exposición a condiciones de vida desfavorables (inseguridad alimentaria) y/o comportamientos no saludables (consumo de tabaco, etc.) con estrategias para poblaciones en contextos de vulnerabilidad. Por ejemplo, los programas que promuevan el desarrollo de la primera infancia y los programas de visita domiciliaria para hacer seguimiento y darle soporte a mujeres embarazadas en contextos de vulnerabilidad.

En conclusión, se necesita un enfoque holístico del desarrollo y de la nutrición infantil. Por ende, los programas para promover el desarrollo óptimo de los niños son más efectivos y tienen más impacto si son parte de un paquete coordinado de servicios para las familias, incluyendo el cuidado infantil, el acceso a viviendas saludables y al transporte, las oportunidades de empleo y de atención médica y el apoyo nutricional ³¹. En todos estos programas, es esencial apoyar la relación padres-niños. Sin embargo, las intervenciones gubernamentales son más útiles para reducir las inequidades en salud y la pobreza ♠