Introducción

El reconocimiento de los derechos humanos de las víctimas es un tema que ha ganado recientemente es pacios de trabajo en Colombia (^{Rettberg, Kiza & Forer, 2008}; ^{Hoyos, 2007}; ^{González, 2010}). Las leyes de justicia y paz han sido iniciativa de los últimos dos gobiernos nacionales que muestran el compromiso asumido por el Estado de promover y restaurar la dignificación de las víctimas en nuestro país. Este es apenas el comienzo de un largo camino que tendremos que recorrer en procura de la reparación física, psicológica y jurídica de las vícti mas del conflicto armado en Colombia.

Desde hace más de 50 años, diversas regiones del país han sido testigo de las luchas armadas por parte de los distintos grupos ideológicos al margen de la ley. En dicho conflicto, ha sido la sociedad civil quien ha sufrido el embate de una guerra al parecer sin fin. De acuerdo con el informe “¡Basta ya! Colombia: memorias de guerra y dignidad” (2013), entre 1958 y 2012, el con flicto armado ha ocasionado la muerte de por lo menos 220.000 personas. De estas muertes, el 81,5 % corres ponde a civiles y el 18,5 % a combatientes; es decir, que aproximadamente ocho de cada diez muertos han sido civiles, siendo esta la población más afectada. Aunado a ello, nuestro país ha sufrido una oleada de violencia con manifestaciones como desplazamientos forzados, masa cres, secuestros, desapariciones, abusos sexuales, ampu taciones físicas, daños orgánicos irreparables, entre otros vejámenes, consecuencia de una guerra interna que no diferencia entre edad, género, religión o estrato social. En el Registro Único de Víctimas (RUV) al 15 de marzo de 2017, la Red Nacional de Información (2017) reporta un total de 8.347.566 víctimas registradas; en específico, esta fuente cita 176.128 desaparecidos, 19.269 víctimas de violencia sexual, 8.983 niños, niñas y adolescentes re clutados por grupos armados, y 7.769.281 personas des plazadas. Por su parte, el trabajo de Cifras & Conceptos para el GMH reporta 27.023 secuestros asociados con el conflicto armado entre 1970 y 2010, mientras que el Programa Presidencial de Atención Integral contra Mi nas Antipersona (PAICMA) registra 10.189 víctimas de minas antipersona entre 1982 y 2012. Dichas estadísticas se han establecido desde el presupuesto conceptual de que son víctimas del conflicto armado todas aquellas personas que individual o colectivamente han sufrido un daño por hechos ocurridos a partir del primero de enero de 1985, como consecuencia de infracciones al Derecho Internacional Humanitario o de violaciones graves a las normas internacionales de Derechos Huma nos, ocurridas con ocasión del conflicto armado interno (Urna de cristal, 2013).

Más allá de la polémica que genera esta definición institucional, resulta indiscutible que la violencia en Co lombia ha originado graves repercusiones en la salud de los colombianos (^{Concha, 2002}; ^{Valencia-Suescún, Ra mírez, Fajardo, & Ospina-Alvarado, 2015}).

Los ultrajes a los que han estado sometidos miles de personas, han provocado daños materiales e inmate riales incalculables por varias generaciones, que desgraciadamente solo suelen ser abordados en su dimensión física y material. No obstante, poco a poco, el país co mienza a ser consciente de la magnitud y extensión de los daños que provoca la guerra; distintas reflexiones investigativas sobre las prácticas de atención a víctimas del conflicto armado (^{Toro, 2011}; ^{Moreno y Díaz, 2016}), los medios de comunicación y las últimas normativas políti cas que está implementado el Gobierno Nacional en tor no al perdón y el olvido (^{Jaramillo & Pacheco, 2005}) han puesto en evidencia los dolorosos impactos psicológicos y sociales que ha dejado la guerra interna. De acuerdo con el informe presentado por la ONG internacional Médicos Sin Fronteras sobre el conflicto armado y salud mental en Caquetá (2010), los diagnósticos clínicos pro pios de los contextos de guerra como duelo o trastornos depresivos, estuvieron representados con alta frecuencia en los 5.064 pacientes tratados por Médicos sin Fronte ras (2010), siendo los cinco diagnósticos principales más frecuentes: el trastorno adaptativo (18,68 %), los proble mas de relación y problemas asociados con el abuso o la negligencia (17,55 %), la depresión mayor, episodio único (11,3 %), el duelo (8,90 %), y los trastornos del estado de ánimo (8,29 %). Estas cifras representan una pequeña porción de una problemática nacional sobre la salud mental que debe ser atendida para minimizar el impacto psicológico en la población afectada.

El reto de la institucionalidad para atender esta faceta de las consecuencias de la guerra interna en Co lombia consiste en evidenciar dichos impactos, que son menos cuantificables que los físicos pero que dejan se cuelas de mayor trascendencia, pues no solo afectan la salud mental de las víctimas directas sino que alteran el orden de los referentes organizativos de la sociedad (valo res democráticos, ética de la vida en común, solidaridad, bien común, etc.), de la economía, de las instituciones y relaciones sociales, y de la cultura y sus diferentes ma nifestaciones (Centro Nacional de Memoria Histórica, 2013). “En la guerra se producen pérdidas de las refe rencias básicas para mantener la identidad del individuo (territorio, familia, pertenencias, estatus...), se pierde la perspectiva de futuro, se instala el temor, y se produce una desestructuración de la vida cotidiana, que sólo en algunos casos se reorganiza sin producir efectos negati vos” (Centro Nacional de Memoria Historica 2013). En este cuadro de alteración psicológica, resulta claro que todo el tejido social será afectado, lo que convierte una afectación psicológica en una afectación de orden social, todo ello acorde con la definición que brinda la OMS acerca de la salud: “un estado de bienestar completo, físico, social y psicológico, y no solamente la ausencia de enfermedad o de invalidez” (Organización Mundial de la Salud, 2013).

De esta manera, garantizar un estado de bienes tar implica atender las esferas que lo enmarcan, tanto en forma física, como psicológica y social. La literatura revisada al respecto (^{Estrada, Ripoll, & Rodríguez, 2010}; ^{Lira, 2010}; ^{Mendoza, 2010}; ^{Moreno y Díaz, 2016}, Es trada, Ibarra & Sarmiento, 2003) coincide en que un objetivo a cumplir, a través de modelos biopsicosociales de intervención, es potenciar estas dimensiones en desequilibrio, reconociendo las necesidades de la pobla ción, al igual que los recursos y formas de afrontamiento que adopta la comunidad. De aquí la importancia del acompañamiento interdisciplinar (Estrada, Ripoll & Ro dríguez, 2010) y, en lo que compete a la psicología como disciplina de la salud, de generar herramientas que per mitan la atención integral a toda víctima del conflicto interno. En esta medida, la implementación de estrate gias en la intervención psicológica para la reconciliación y la paz debe comprender la búsqueda del bienestar indi vidual y colectivo, la reconstrucción de tejido social y la atención en salud mental.

Y es que pasar de un estado de confrontación a uno de convivencia tolerante y solidaria requiere, al menos, desde las perspectiva de las víctimas, restitución de su vida familiar, laboral y ciudadana; compensación, apropiada y proporcional, al daño sufrido; y rehabili tación que incluya atención médica y psicológica, así como servicios jurídicos y sociales. Desde una perspec tiva más general, la reunificación de nuestra sociedad implica, entre otras cosas, una asimilación colectiva de la experiencia de la guerra y una determinación por impulsar procesos de reparación social de los males de rivados de aquella. Pasa también por restablecer la con fianza en las instituciones que deben garantizar una vida en democracia (partidos políticos, Corte Suprema de Justicia, Asamblea Legislativa, etc.). (^{Ramírez, 2013})

De todo lo anterior surge la inquietud por el tipo de intervención a implementar en instituciones de salud en Colombia (hospitales, centros de salud, clínicas, etc.), que no son operadores constituidos para acoger a las víc timas del conflicto armado, pero que por sus objetivos misionales atienden de un modo u otro a esta pobla ción. Ciertamente, un modelo de atención en salud que responda a las tres esferas mencionadas no debería estar exclusivamente dirigido a una población en particular, como son las que estamos tratando; dicho modelo de bería constituirse en una directriz general para todos los habitantes del país que padecen cualquier tipo de sufri miento médico o psicológico, sin importar su origen o circunstancia de desarrollo. Sin embargo, la literatura ju rídica y académica al respecto (IIDH, 2007; ^{Segura 2010}; ^{Ibáñez-Rojo, Díaz del Peral; Moreno-Martin, 2004}; Ra mírez, 2013; ^{Pérez, 1999}; Ministerio de Salud de Perú, 2010; ^{Estrada, Ripoll & Rodríguez, 2010}; ^{Lira, 2010}; ^{Mendoza, 2010}; Moreno y Díaz, 2016; Estrada, Ibarra & Sarmiento, 2003) muestra un relativo consenso so bre la necesidad de incluir el componente psicosocial en la intervención en salud para quienes han sufrido los embates de la guerra, consenso que no se observa en relación a personas con problemáticas en salud con un origen distinto.

Más allá de las enormes dificultades que tiene el sistema de salud en Colombia (véase, ^{Calderón et al, 2011}; ^{Guerrero, Gallego, Becerril-Montekio & Vásquez, 2011}), las instituciones en salud estarían jurídica y con ceptualmente obligadas a adoptar esta visión psicosocial de la salud, cuando menos para la población en discu sión. Las disposiciones contempladas en el artículo 3 de la Ley 1438 indican que las víctimas deben atenderse con un enfoque diferencial, que permita la caracteriza ción de sus particularidades subjetivas en cuanto a su ciclo vital, género, pertenencia a grupos étnicos, discapa cidad, hecho victimizante, procedencia geográfica, etc. La asistencia en salud mental a las víctimas del conflicto armado fue pensada desde su inicio a partir de un enfo que psicosocial, como condición necesaria para mitigar el impacto en salud mental y para garantizar la dignifica ción de los derechos, la integridad psicológica, la capaci dad de la población afectada para agenciar su vida y su reinserción a la sociedad.

No obstante, el verdadero problema del modelo psicosocial radica en no ser aceptado en contextos en los que han primado otras formas de discursos que descono cen la dimensión psicológica, social, jurídica y política en que se inscribe la vida humana. Ese es el caso de hos pitales, centros de salud y otras instituciones con la labor misional de formar parte de la red de salud pública de un municipio o nación. En dichos contextos, el modelo de comprensión que predomina es el modelo biomédico (^{Troncoso, & Suazo, 2007}) que tiene como conceptos claves en su accionar los términos de enfermedad, pa ciente y curación. En este modelo clínico se adopta una perspectiva biológica tanto para lo físico como para lo psicológico en el que todo el saber científico se utiliza para promover la recuperación (curación) de aspectos físicos alterados por algún tipo de circunstancia o agen te biológico externo al cuerpo (enfermedad). Inscribirse en este modelo biomédico implica que el profesional de salud ha de desarrollar unas prácticas y discursos que su ponen el carácter privado del padecimiento del sujeto y la necesidad de implementar una forma de intervención igualmente individualizante cuyo fin último es procurar la cura de la enfermedad física.

Contra esta perspectiva conceptual en que se ins criben las instituciones de salud, se reitera que las víc timas de un conflicto armado no pueden ser concebi das como los típicos pacientes del servicio de salud que pueden ser exitosamente intervenidos desde una lectura privada de su dolencia; ellos vivencian una circunstan cia existencial constituida a partir de la alteración de un orden social y político. Sus necesidades, padecimientos y heridas quedan por tanto inscritas en ese marco y en consecuencia, requerirán de un modelo de intervención que efectúe una lectura desprivatizadora de su dolor, que no los desligue de su devenir histórico-contextual. En esta población, “el daño individual no puede desvin cularse de una perspectiva social, por el carácter políti co de las violaciones, la importancia del contexto y las respuestas de las instituciones” (^{Beristain, 2008}), puesto que “la afectación causada por el daño no sólo tiene una repercusión individual en la persona victimizada, sino que constituye una afectación clara en su capacidad de establecer relaciones satisfactorias; por tanto, las afecta ciones no se restringen únicamente a la esfera individual sino que se extienden al sistema al que pertenece ese individuo” (^{Rebolledo y Rondón, 2010}, p.43).

Aunque no sean operadores exclusivos de esta po blación, las instituciones de salud no están eximidas de reconocer el orden social y político del hecho victimizan- te en estos pacientes, abarcar las diferentes dimensiones de los daños ocurridos a causa del evento, distinguir y entender las prácticas y discursos de la comunidad alre dedor de la herida y sus formas de enfrentamiento. Esto solo será aprehensible para el personal de salud si adop ta el modelo de comprensión psicosocial en su labor co tidiana, modelo desde el cual las heridas de las víctimas del conflicto no son solo afectaciones de su tejido cor poral sino también símbolos, mensajes y memorias de lógicas de relación socialmente reprobables, de las que resultaron damnificados, a veces por defender heroica mente los valores de la democracia y los derechos huma nos en sus comunidades. A partir de esto, mínimamente se debe posibilitar en todo el ámbito de la salud pública un abordaje integral que establezca la reparación como último fin en el proceso de recuperación y no reducir la intervención a un aspecto biológico afectado. Asumir este modelo implica procurar un cambio en los modelos de intervención en salud, asumiendo uno más participativo y de reconocimiento de las necesidades de los su jetos (^{Jiménez, Rubro & García, 1987}), solo posible de aprehender en tanto se tomen en cuenta las particulari dades de la cultura, las cosmovisiones, el contexto en el que se desenvuelven, y ejecutando un trabajo interdisci plinar avalado por un enfoque de derechos y diferencial.

Según ^{Beristain (2008}), los procesos de acompa ñamiento psicosocial buscan potenciar redes de apoyo, cohesión de comunidades en ruptura, disminución de impactos sobre la salud mental y emocional del sujeto, familia, grupo o comunidad, legitimar al sujeto como ciudadano de derecho, entre otros. Trabajar en pro de la salud mental desde el modelo psicosocial implica, entonces, un esfuerzo por descentrarse de los diagnós ticos clínicos que se limitan a nombrar las secuelas psi cológicas ocasionadas por los eventos vivenciados por el sujeto (^{Barriga, 1991}). A este se le reconocen no sólo sus carencias (en las que habrá que proveer elementos de afrontamiento), sino también las potencialidades y recursos subjetivos que minimizan factores de riesgo (^{Moreno y Díaz, 2016}). La intervención apela así a la construcción de tejido social y a la identidad colectiva como mecanismos de contingencia que fortalecen la re construcción de sociedad en la pretensión de minimizar los impactos negativos, los factores de vulnerabilidad y la revictimización.

En su aplicación en el ámbito de la salud pública, este modelo privilegia la condición de víctima frente a la de paciente, como punto de partida en la atención que se oferta a la población que ha sufrido directa o indirectamente las consecuencias de un conflicto arma do. La categoría jurídica de víctima debe ser entendida aquí como “indicativa de un estatuto jurídico necesario” (^{Moreno y Díaz, 2016}, p.204), dimensión de legitimización de los derechos políticos con que cuentan todos los ciudadanos de una Nación y que han sido vulnerados de una u otra forma a esta población. La categoría jurí dica de víctima no promueve la pasividad política que normalmente se le ha asociado ni conlleva el mensaje de que quienes han sufrido las consecuencias del con flicto armado deben esperar “a que sea el Estado quien le resuelva su futuro, excluyéndose los sujetos de toda responsabilidad, poniéndose en una condición de inva lidez e inutilidad” (Moreno y Díaz, 2016, p.202). Aun que es claro que “hay que evitar narrativas que refuer cen una posición victimizante” (Moreno y Díaz, 2016, p.198), a esta población hay que representarla, inicial mente, como víctima porque sobre ellas se ha cometido una injusticia; en el accionar de la guerra y del conflicto armado y en condición de indefensión le han sido viola dos los derechos jurídicos que los dignifican como seres humanos, violaciones que en ocasiones se han dado a través de prácticas aberrantes como tortura, secuestro y mutilación, afectaciones que quedan enmarcadas en las figuras jurídicas de “secuelas físicas”, “daño moral” y “daño psíquico”. Víctima es el nombre que reciben aquellos que han recibido tanto mal, tanto dolor, que se les puede haber tocado “los cimientos mismos de la posibilidad de sostener una ‘creencia’ de que el mundo tiene ciertas garantías, etc., es decir, que se ha roto en el sujeto ese velo fantasmático, necesario para que él mis mo encuentre sentido a las acciones de su vida” (^{Guilis, 2010}). En cambio, con la categoría de paciente, el daño moral y político solo se traduce en físico o psicológico y el padecimiento queda inscrito en una visión en la que las problemáticas del sujeto no se vivencian colec tivamente; con otras palabras, la categoría de víctimas nombra a quienes buscan y claman justicia, como acto primero para encontrar un modo de sanar un padeci miento psíquico producido por un traumatismo social. Si no son reconocidas como víctimas, nos dice ^{Arévalo (2010}), se da “un anclaje al sufrimiento por parte de las personas, como un medio para ser escuchadas y reparadas,... como una forma de no ‘perder la posibilidad’ de exigir y restituir sus derechos”. El título de víctimas los debe posicionar como ciudadanos dignos y libres de cualquier sospecha, lo cual significa que no han cometi do delito alguno, y que merecen el reconocimiento de la sociedad por haber sufrido injustamente el accionar de un régimen de terror.

Negar este reconocimiento de víctimas hace que los estamentos de salud se tornen socialmente ineficaces en sus propósitos de intervención y de reintegro de esta población a la comunidad general. Para muchos colom bianos que han sufrido directamente los efectos de la guerra, un hospital o una clínica puede ser el primer o único contacto directo que tendrán con entidades es tatales para iniciar su camino personal hacia la repara ción. Por ello, el mero modelo biomédico, que reduce la demanda de sus servicios de salud a un pedido de bienestar físico para un individuo, termina ignorando el clamor de justicia que hace esta población a la sociedad colombiana, con los efectos que a mediano o largo plazo pueda traer este descuido para nuestra comunidad.

Un modelo analítico de atención psicológica en salud pública para víctimas del conflicto armado pensado desde la reparación como objetivo de intervención

El propósito fundamental que el Estado adopta para la atención a víctimas es la reparación integral. Se gún la Comisión Nacional de Reparación y Reconcilia ción (CNRR) (2007), la reparación es un proceso que busca dignificar a las víctimas mediante medidas que alivianen su sufrimiento, compensen las pérdidas socia les, morales y materiales que han sufrido y restituyan sus derechos ciudadanos.

La reparación implica componentes de acción, garantes de la recuperación integral. Este proceso busca restituir los derechos humanos, obedeciendo a premisas establecidas desde organismos internacionales y desde la ley de víctimas propuesta por el Gobierno Nacional. La reparación, afirma ^{Beristain (2008}, p.109), “se refiere a un conjunto de medidas orientadas a restituir los de rechos y mejorar la situación de las víctimas, así como promover reformas políticas que impidan la repetición de las violaciones”. Al respecto, señala la ONU:

El derecho a obtener reparación deberá abarcar todos los daños y perjuicios sufridos por la víctima. ...este derecho comprende los siguientes tres tipos de medi das: a) Medidas de restitución (cuyo objetivo debe ser lograr que la víctima recupere la situación en la que se encontraba antes); b) Medidas de indemnización (que cubran los daños y perjuicios psíquicos y morales, así como pérdida de oportunidades, los daños materiales, los ataques a la reputación y los gastos de asistencia ju rídica); c) Medidas de rehabilitación (atención médica y psicológica o psiquiátrica). (ILSA, 2012)

Estas medidas permitirían enfrentar las conse cuencias de las violaciones, restituir un Estado de Bien estar y restablecer las condiciones psicosociales. Como lo señaló en su debido momento la Corte Constitucio nal de Colombia en la Sentencia T-458, estas medidas exceden “la visión meramente económica de la partici pación de las víctimas dentro de los procesos llevados contra los responsables del daño, y. abarca todos los da ños y perjuicios sufridos por la víctima a nivel individual y comunitario” (2010). Así, en la reparación propuesta para las víctimas del conflicto armado hay una fuerte di mensión simbólica que posibilitaría “satisfacción colecti va, garantías de no repetición, y acciones orientadas a la reconstrucción psicosocial de las poblaciones afectadas por la violencia” (Sentencia T-458, 2010).

Lo anterior está precisado de un modo muy claro en un informe presentado por el Equipo de Salud Men tal del CELS de Argentina, que ha propuesto diversas estrategias de intervención para tratar con problemáti cas de salud originadas por violaciones de derechos hu manos. Para este equipo, la reparación es fundamentalmente simbólica, en primer lugar, porque no apunta a lo que se perdió, sino a lo que representa eso que se perdió.

En ese sentido no puede jamás “cubrir la integralidad de perjuicios sufridos por la víctima”, ya que se produ ce sobre un daño en sí irreparable. No se repara restableciendo el statu quo anterior, sino que se reconstru ye otra cosa, algo nuevo... Nadie ha supuesto jamás que las indemnizaciones podrían generar en los familiares de las víctimas del Terrorismo de Estado, el sentimien to de que recuperaban a sus seres queridos. Es más, sólo se puede reclamar justicia, a partir del reconoci miento de que algo se ha perdido irremediablemente. Esta es la diferencia fundamental entre “reparación de algo” y “reparación a alguien”. (^{Guilis, 2010})

Y en segundo lugar, el acto reparatorio es simbó lico porque instaura una simbolización que es absoluta mente íntima y singular y no depende del accionar de los estamentos jurídicos. “[El proceso de simbolización] abre la posibilidad de elaboración y tramitación de lo traumático, porque se pone en marcha un proceso di námico” (Alonso, citado por ^{Guilis, 2010}). En otras palabras, “La reparación simbólica... abre un proceso subjetivo, trabajo de simbolización y creación, que en la singularidad de la víctima remodelará al símbolo, le asignará un sentido, lo transformará. En ese sentido, la reparación simbólica es polisémica, y está abierta a la significación -diversa en cada caso- que de ella haga la víctima que la recibe” (Guilis, 2010).

Y es principalmente en esa dimensión de orden simbólico donde pueden operar las instituciones de sa lud. Por supuesto, un hospital podría hacer muy poco por la reparación de las víctimas del conflicto armado si esta se redujera a la dimensión jurídica del evento, o a la indemnización o reposición por equivalencia de dinero del daño material sufrido. Tal limitación se man tendría aun considerando los inestimables procesos de intervención médica que estas instituciones desarrollan para salvar la vida de quienes han sufrido acciones de guerra, o los procesos de rehabilitación física para per sonas que han quedado con secuelas físicas (amputa ciones, deficiencias funcionales del organismo, etc.); el número de personas atendidas en ese aspecto se enfoca demasiado en quienes sufrieron un daño físico, lo que lo convierte en un grupo poblacional proporcionalmen te muy pequeño en comparación con las víctimas que no han quedado con estas secuelas, y en cambio sí con notorias afectaciones en el orden social y psicológico. Los hospitales, receptores naturales en nuestro país de la población víctima de la guerra, pueden y deben realizar una gran contribución al saneamiento de las heridas co lectivas causadas por la guerra, procurando en cualquier caso la reparación moral de una comunidad y responder a su clamor de justicia. Efectivamente, de eso se trata la intervención psicosocial, de garantizar la resolución en justicia de la conflictividad en la vida social e indi vidual. Si las intervenciones adoptadas no conllevan a la justicia, no solo deja de darse la reparación psíquica y moral del daño, sino que además pueden ocasionarse conflictos mayores hasta producir, incluso, un plexo de conflictividad social difícil de solucionar.

Si queremos tratar de vivir juntos, luego de una guerra o de un trauma, necesitamos perdonar. Pero sólo po demos hacerlo después de que haya justicia. Porque si no la hay es como si el asesino no hubiera hecho nada: como si no fuera importante el hecho de que hubiera matado a tu familia. Cuando alguien nos ha dañado es como si estuviéramos rotos, y debemos zurcir esas partes. Coser a una familia o a una cultura que ha sido desgarrada es posible, pero sólo una vez que el culpable es juzgado. (^{Cyrulnik, 2009})

En el mismo sentido se expresa un psiquiatra chileno perteneciente a un grupo de trabajo terapéutico especializado en el trabajo clínico con víctimas de repre sión política. “Estamos conscientes que la reparación del daño, que nunca podrá ser completa, será aún más incompleta en tanto no haya una rehabilitación moral de las víctimas de la represión política... Ningún plan de atención, por muy completo, largo y bien hecho que sea, podrá eliminar en esas familias los sentimientos de odio y de frustración, ni el daño a su autoestima, mientras no sean reivindicados por el conjunto de la sociedad” (^{Vidal, 1990}, p.95).

Asumir el concepto de justicia en un proceso de intervención de salud es entender que hay una condi ción de ruptura y violación de los derechos inalienables de las personas; es entrar a romper el pacto de violencia y silencio que unos pocos han establecido para sembrar el miedo en muchos, e imponer en la mentalidad del colectivo el supuesto de que no se ejecutaron crímenes sino actos necesarios en nombre del bien común (^{Lira, 2010}). De aquí que la implementación de programas en salud pública que atiendan el sufrimiento/daño ocasio nado por el conflicto armado desde esta perspectiva, es tán encaminados a crear una memoria colectiva de lo acontecido que posibilite la restauración de los derechos humanos como un esfuerzo para mitigar el impacto, restituir y dignificar las víctimas, e intentar reparar lo irreparable (^{Estrada, Ripoll & Rodríguez, 2010}; ^{Moreno y Díaz, 2016}; ^{Guilis, 2010}). Y se habla de reparar lo irre parable ya que en gran medida muchas atrocidades a las que han sido sometidas las víctimas no tienen forma de repararse o recuperarse (muerte de seres queridos, graves violaciones de los derechos humanos, etc.). Por esto es importante entender el sentido de lo simbólico en la re cuperación de las víctimas, que es una forma de tramitar el daño sufrido. La intervención apuntaría sobre todo a “desprivatizar el dolor, en la medida que lo sucedido ya no es patrimonio exclusivo de las víctimas y sus familia res, sino un horror que debe ser asumido por el conjun to de la sociedad” (^{Peñaloza, 2012}, p.102).

La reparación que se busca en un modelo de in tervención psicosocial pretende que el estatuto jurídico de víctima con que se inscriben los sujetos que partici pan en el programa se cambie a otro que les permita re conocerse como sujetos sociales y políticos, con derecho a existir, con un presente digno, seguro, y con la capaci dad subjetiva y las garantías estatales para trazar un futu ro conforme al sistema de valores culturales que los ha caracterizado en su existencia vital. Ese otro estatuto no es jurídico, sino social y subjetivo, y puede quedar bien definido en el concepto de “sobreviviente”, visto este tér mino desde una perspectiva de la resilencia psicológica, que enfatiza en la capacidad subjetiva de sobrevivir y so brellevar las adversidades y desarrollar las competencias necesarias para responder asertivamente a una situación- problema, siendo agente activo de su propio proceso de cambio y adaptación, a pesar de las atrocidades a las que fue sometido (^{Iglesias, 2010}; ^{Estrada, Ripoll & Rodrí guez, 2010}).

El acceso al estatuto de “sobreviviente” implica el paso de narrativas de victimización a las de “historias con mejor forma”, implica también “la reconstrucción de las redes sociales que faciliten el empoderamiento de los recursos debilitados en el proceso traumatogénico”, lo que obliga al profesional de salud a ver, antes que patologías, potencialidades que promueven formas de resiliencia y de adaptación a los nuevos contextos (Es trada, Ripoll & Rodríguez, 2010; ^{Moreno y Díaz, 2016}), obliga a reconocer la condición de agente social de un sujeto que para sí y para los demás sólo puede ser vícti ma: “La consecuente negación de su lugar como sujetos genera un vínculo con la identidad de víctima/no escuchada/sufriente, que, a la postre los lleva a considerar esta postura como una forma de no perder la posibilidad de exigir y restituir sus derechos y así reivindicar al ser querido perdido” (^{Arévalo, 2010}, p.75). El estatuto de “sobreviviente” implica, además, la promoción de aque llo que “se tiene” y no de aquello que se “carece” o que se “perdió”, indagándose por las características indivi duales, sociales y culturales que favorecen el desarrollo de cualquier ser humano en un contexto de vulnerabili dad (^{Colmenares, 2002}; ^{Rebolledo, Rondón, 2010}). La apuesta con este modelo de intervención psicosocial es convertir a la víctima del conflicto armado en un multi plicador de sentido que alimenta el tejido social a través de la reparación, pues enseña a sobrevivir y resistir, a sobreponerse y a sustraer aprendizajes de todas las expe riencias a las que puede estar sometido un ser humano. Y estas apuestas se adoptan desde el supuesto que “quie nes logran encontrarle un sentido al hecho, en general se encontraran psicológicamente mejor que quienes se quedan en la confusión y se culpabilizan por lo sucedi do” (^{Beristain, 2008}, p.108).

En forma consecuente con lo anterior, y como insumo para ser utilizado y pensado por profesionales en salud pertenecientes a contextos clínico-hospitalarios de salud pública, especialmente psicólogos, se sugiere a continuación un modelo analítico para organizar la in tervención psicosocial para víctimas del conflicto arma do en dichos ámbitos. La intervención se estructuraría en torno a las cinco dimensiones básicas que implica la reparación: 1) Restitución; 2) Compensación; 3) Reha bilitación; 4) Satisfacción, y 5) Prevención. Estas dimen siones no implican los aspectos jurídicos, económicos y materiales con los que usualmente han estado asociados, sino que se re-interpretan desde una visión psicosocial, así:

A través de estas dimensiones se resaltan y abor dan los principales tópicos que psicológica y socialmente definen a un ser humano como tal, y que se ven de una u otra manera afectados en traumatismos sociales como las guerras o los conflictos armados, los cuales, de mane ra global, se suelen conocer como trauma psicológico o, jurídicamente, daño moral y daño psíquico.

Algunas implicaciones de la adopción del modelo psicosocial en instituciones de salud

Muchas podrían ser las implicaciones de la adop ción de un modelo psicosocial en las instituciones de salud de Colombia. Cabe destacar tres de ellas.

La primera es que el modelo psicosocial problematiza la típica reclusión de la intervención de salud en un consultorio. Este es quizás el aspecto más cues tionado en la literatura al respecto, dado que, desde la perspectiva psicosocial, el sujeto de la intervención no es solo quien padece la problemática de salud física, tam bién lo son los agentes que se encuentran en el entorno de un individuo -los conocidos y familiares de la per sona (^{Mendoza, 2010})-, así como el conglomerado de sujetos anónimos pertenecientes a una sociedad. Esto significa que se deben abrir espacios de escucha activa, de narrativas, de experiencias de vida y, lo más impor tante, de divulgación de dichas experiencias, que no podrían darse en escenarios aislados como los consul torios. Además, uno de los objetivos misionales de la mayoría de los centros de atención en salud de tercer y cuarto nivel del país, especialmente los públicos, es la formación de profesionales en salud. Y esta formación a médicos y fisioterapeutas, entre otros, no puede que dar reducida a la transmisión de conocimientos sobre las intervenciones físicas que necesitan los sujetos que demandan sus servicios. El personal de salud también debe ser sensibilizado en la realidad social que origina el padecimiento físico de quien requiere su intervención, sensibilidad que difícilmente se adquiere si se aísla al sujeto de la intervención en un consultorio. La falta de reconocimiento de los daños colectivos, que se revelan en los daños individuales generados por los conflictos, contribuye a la perpetuación del sufrimiento de los indi viduos y las comunidades (^{Rebolledo y Rendón, 2010}).

Precisamente, con el modelo psicosocial se pro pone ubicar al individuo en escenarios abiertos, parti cipando en actividades de reconstrucción de realidades, de experiencias de vida, de expresión de emociones, de historias de supervivencia. Este tipo de ejercicios enri quece la formación de los futuros profesionales de salud del país, y posibilita la reparación integral de grupos poblacionales como las víctimas del conflicto armado, al retomar la “Memoria” como un elemento fundamental de la vida en comunidad que permite la construcción de la historia colectiva del país, el empoderamiento social de sujetos excluidos de la sociedad y la resignificación de realidades sociales que han impedido la consolida ción de un proyecto común de nación (^{Fraser, 2001}; ^{Halbwachs, 2004}).

La segunda implicación a considerar es la necesi dad de instituir la evaluación como un aspecto funda mental de la intervención. Analizando frecuentemente las necesidades de la población atendida, se garantiza el sentido de la intervención, puesto que los requerimien tos que en un momento determinado tiene la comuni dad pueden ser completamente distintos en otro. Barri ga (1991) indica que las evaluaciones son ejes centrales de todo programa o investigación a desarrollar; la inicial, por ejemplo, nos ayuda a entender las necesidades de la población a intervenir y a partir de esta valoración de necesidades se puede desarrollar un plan de acción que será el norte del programa, mientras que la final pre tende indagar avances y limitaciones de la intervención. Como señala el mismo ^{Barriga (1991}), “si no se sabe de dónde se viene, ni a dónde se va, sólo cabe el alegre despilfarro social, la egoísta complacencia individual y la irresponsabilidad del interventor”. De esta forma, la evaluación como eje central de todo proceso de inter vención sustenta en su quehacer la necesidad de imple mentar estrategias de análisis que permitan saber qué se va a intervenir y porqué, para finalmente comprender los alcances y limitaciones del programa y, desde allí, de sarrollar estrategias de mejoramiento.

Por último, es necesario repensar la Psicología como disciplina aislada, que promueve el asistencialismo y un modelo personalista alejado de los sistemas ecológicos y de los orígenes histórico-contextuales en los que se inscriben los individuos (^{Montero, 1994}). Cam biar la mentalidad de la intervención individual supone un reto para el desarrollo de nuevas metodologías de la intervención. Si bien los procesos individuales son nece sarios, no pueden continuar siendo la razón última de la intervención. Como plantean ^{Rebolledo y Rondón (2010}), “proyectos o intervenciones terapéuticos con én fasis en modelos individuales centrados en la narración de los hechos dolorosos podrían alienar a las personas de sus comunidades en un momento en el que el énfasis debería ser la reconstrucción de los lazos sociales entre las personas y los grupos fragmentados” (p.41). Al fin y al cabo, la condición efímera y aún insignificante del in dividuo en relación con el todo que es la sociedad obliga al profesional en salud a constituir a esa sociedad en la primera y última beneficiada con la intervención que se le ha realizado a un individuo. Cuando en la salud pública se le daba prelación a la atención de cuadros clínicos ocasionados por la transmisión de enfermeda des infecciosas, este aspecto resultaba muy claro. Así, la atención en salud a un sujeto que padecía alguna forma de “peste” importaba en tanto con ella se lograba que no se produjeran nuevos casos y no se amenazara así al conjunto de toda la sociedad. Infortunadamente, en la intervención psicológica tal modo de comprensión no ha sido dominante.

Conclusión

Inicialmente, podría pensarse que lo único que se requiere para desarrollar intervenciones psicosociales en contextos hospitalarios es la simple aplicación de ru tas ya definidas para operadores gubernamentales, cuya población a atender es constituida por las víctimas del conflicto armado. Sin embargo, los contextos hospita larios tienen especificidades imposibles de desconocer, por lo que no se requieren múltiples reflexiones y discu siones que permitan dotar de herramientas metodológi cas y conceptuales al personal especializado de las insti tuciones de salud de Colombia para la atención de las víctimas del conflicto interno. Para dichos contextos, se necesitan rutas claras de intervención, dado el impacto y daño a la integridad física, psicológica y moral, que cau san los hechos de violencia a un gran número de vícti mas colombianas. Para que se puedan crear modelos de intervención en la salud pública más eficientes y acordes a los requerimientos de las personas, es imprescindible evaluar la pertinencia del modelo tradicional de salud, de enfoque netamente biologista. La alternativa que se plantea en el presente texto es tomar la perspectiva psico social como enfoque posible de aplicar en las institucio nes de salud, el cual orienta la intervención hacia metas que buscan un lugar al sujeto frente a su problemática. Esta alternativa agencia y posibilita cambios no solo a nivel personal sino también en el orden familiar y social y demanda el trabajo “en equipos intersectoriales e in terinstitucionales,... capaces de arriesgar desde sus fun ciones y conocimientos de base, para configurar campos de comprensión y acción también inter (disciplinares, sectoriales e institucionales), a partir de diseños claros y participativos, que integren lo colectivo e individual, lo histórico y coyuntural, en el mediano y largo plazos” (^{Estrada, Ripoll, & Rodríguez, 2010}, p. 112).

Pero en lo concerniente a la atención que se debe brindar a víctimas del conflicto armado, los cambios no solo deben darse en las instituciones de salud. Cualquier profesional que trabaja con esta población encuentra evidente el clamor de justicia de ellos. Infortunadamen te, la visión común que hay sobre la justicia es que esta solo involucra a quienes trabajan en tribunales, estamen tos jurídicos, policiales y gubernamentales (alcaldías, gobernaciones, ministerios, etc.). La visión psicosocial permite, en cambio, comprender que la justicia no es un mero asunto de tribunales: es un objetivo asociado a cualquier acción profesional con sentido, pertinencia social y sensibilidad social por quien ha sido excluido por el sistema, y ello incluye, por ejemplo, al ingeniero civil, que ayuda a construir una carretera para una co munidad aislada en el territorio nacional; el economista, que contribuye con su labor a la reducción de las tasas de desempleo, y, por supuesto, a los profesionales de la salud (psicólogos, médicos, terapeutas físicos, etc.), que con su intervención brindan a la víctima del conflicto armado la energía y el convencimiento necesarios para resistir la actuación que otros realizaron en su contra.