Introducción

El ser humano pasa por diferentes etapas durante toda su vida, una de ellas es la vejez, la cual se caracte riza por ser "natural, continua, progresiva, universal, di námica, irreversible, declinante, heterogénea, y hasta el momento inevitable" (^{Moya-Faz, 2012}, p.32). Este, al ser un hecho en común para todos, se convierte en un claro objetivo de estudio, ya que la esperanza de vida ha ido en aumento, superando actualmente los 70 años (^{Organiza ción Mundial de la Salud, 2015}) y evidenciándose que para los años 2000 al 2050, la cifra de los habitantes ma yores de 60 años se habrá duplicado, pasando del 12 % al 22 % alcanzando a los 2.000 millones en tan solo medio siglo (Organización Mundial de la Salud, 2015).

Esta cifra resulta alarmante y más cuando se esti ma que del 58 al 70 % de la población mayor de 65 años sufre algún dolor (^{Hernández, 2008}). Lo anterior con cuerda con los postulados de ^{Aranda, Alquézar, Terrer & Botaya (2009}); ^{Covarrubias-Gómez, Guevara-López, Gutiérrez-Salmerón, Betancourt-Sandoval, & Córdova- Domínguez (2010)}; ^{Menéndez et al. (2005}) quienes re fieren que diversos estudios han reportado el dolor y las afecciones asociados, entre los más destacados padeci mientos de esta etapa de la vida y uno de los principa les motivos de consulta en atención primaria (^{Calsina-Berna, Millán, González-Barboteo, Díaz & Sales, 2011}). En Colombia por ejemplo, el 64,5 % de las personas de edad avanzada padecen algún tipo de dolencia (^{Colprensa, 2015}). Lo anterior se puede confirmar en la investi gación realizada por la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, quienes trabajando en once ciudades del país en el año 2014 con una muestra 1.583 sujetos hallaron que el 29,4 % de los encuestados mayores de 55 años y el 64,5 % de la población en general, presentó algún tipo de dolor (^{Guerrero & Gómez, 2014}).

Como concepto, el dolor tiene múltiples defi niciones. Desde la Asociación Internacional para el Es tudio del Dolor Crónico, este se define como aquella "experiencia sensorial y emocional desagradable causada por injuria real o potencial a un tejido" (^{Barbosa et al., 2014}, p.1010). Dentro de sus múltiples características po demos encontrar que este puede ser continuo, recurrente, de intensidad leve a fuerte y durar más de 6 meses. Por otro lado para autores como ^{Zas, Rodríguez y Silva, (2013}, p.42) este puede ser afectado por un "componen te subjetivo, por las emociones que se producen durante su percepción" lo cual está asociado a los postulados de ^{Vargas y Pinzón (2013}) quienes refieren que su percep ción responde también a factores de índole genético y cultural.

A pesar de que aún no es clara la prevalencia del dolor en relación al sexo, diversas investigaciones men cionan diferencias fisiológicas, anatómicas, neurales, hormonales, psicológicas y socioculturales que al eva luarlos concluyen que la mujer reporta con mayor asi duidad dolor y presenta un umbral más bajo respecto a los hombres (^{Carneiro de Araújo, Ashmawi & Posso, 2011}; ^{Gutiérrez & Gutiérrez, 2012}). Sin embargo para ^{Teniza (2011}), cabe resaltar, que uno de los avances con mayor relevancia en el estudio y tratamiento del dolor, ha sido el entendimiento adquirido, que respecta a la forma de evaluarlo y medirlo, puesto que entre una de las pautas adecuadas para su tratamiento se encuentra su medición, válido tanto para los ensayos clínicos de técnicas analgésicas, como para la práctica clínica.

Con base en lo anterior, en el presente artículo se hará una revisión sobre la asociación existente entre la dependencia funcional entendida como aquella con dición de imposibilidad por deterioro físico y cognitivo, que tiene el sujeto para valerse por sus propios medios en la realización de tareas cotidianas y el dolor siendo este uno de los causantes de las alteraciones funcionales presente en los adultos mayores (^{Gutiérrez, 2008}).

Método

Diseño

El presente estudio fue llevado a cabo mediante una revisión sistemática de la literatura, en la que se realizó una identificación, selección y análisis de la pro ducción científica a través de los siguientes criterios: 1) Publicaciones en el formato de artículo y libros; 2) Pu blicaciones resultantes de estudios empíricos y teóricos; 3) Publicaciones referentes al período de los años 2006 y 2015; 4) Publicaciones disponibles en las bases de datos Scientific Electronic Library Online (Scielo), Redalyc, Ebsco, Science Direct, Google Académico. Fueron adop tados los descriptores de búsqueda en la lengua españo la e inglesa sobre los siguientes términos dependencia funcional, dolor, adulto mayor y enfermedades crónicas. Solo los artículos que cumplían con estos criterios fue ron incluidos en la revisión para un total de 62 artículos revisados sobre la temática abordada

Dependencia funcional

La prevalencia del dolor junto a las pérdidas aso ciadas al envejecimiento, crean en la población mayor una serie de cambios a nivel físico, sensorial o cognosci tivo, que provocan el deterioro de las capacidades funcio nales generando, en ciertos casos, una dependencia fun cional (^{Araña-Suárez, 2011}), entendida como un estado que imposibilita al sujeto por razones asociadas a la falta o deterioro de autonomía física, psíquica o intelectual, a valerse por sus propios medios para realizar las tareas cotidianas como lo son, bañarse, caminar, ir al baño, levantarse de la cama, contestar el teléfono..., entre otras (^{Manrique-Espinoza, Salinas-Rodríguez, Moreno-Tama- yo & Téllez-Rojo, 2011}; ^{Bertone, Torres & Andrada 2014}). Asimismo autores como ^{Jiménez-Caballero, et al. (2012}) consideran que para comprender el concepto de dependencia funcional es necesario hacer énfasis en tres componentes que la definen 1) Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), relacionadas a la capacidad de autocuidado como entender y ejecutar tareas sencillas que dotan al individuo de independencia para llevar a cabo labores que le permitan vivir sin ayuda continua. 2) Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), las cuales son más complejas y están encaminadas a po sibilitar la relación con el entorno; entre esta categoría se encuentra el uso de los medios de transporte, prepa rar la comida, realizar compras., entre otras. 3) El com ponente relacionado con la marcha y el equilibrio, dos factores asociados a la motricidad (Jiménez-Caballero et al., 2012).

Ahora bien, cabe resaltar que el estado de depen dencia puede ser desencadenante de alguna enfermedad, dolor permanente, o bien de un proceso degenerativo, que al ser grave o duradero proporciona al organismo una serie de afecciones, provocando en sí, la alteración del funcionamiento normal y con esto, la incapacidad de llevar a cabo las tareas cotidianas (^{Barrios, Castilla, Montero, & Rodríguez, 2011}). Por ello, es entendible que a través de los años exista una mayor posibilidad de sufrir pérdidas asociadas a la capacidad funcional; no obstante, la edad no está directamente relacionada con esta causa, pues el estado de salud en los adultos mayores es el resultado de múltiples procesos de todo un período de vida, tales como los hábitos alimenticios, el ejercicio físico, las actividades de ocio y en general, las conductas de salud. Sin embargo, en estudios como el de ^{Gázquez, Pérez, Mercader y Molero (2011}), se hace visible una co rrelación positiva entre la edad y el nivel de dependen cia, es decir, a medida que aumenta la edad, también se produce un aumento de la dependencia; argumento compartido por ^{Segovia y Torres (2011}), quienes expo nen como causas potenciales del detrimento funcional: la edad, los factores sociales y las enfermedades; y por ^{González y Ham-Chande (2007}), quienes sustentan que el detrimento funcional hace alusión a la fase de decli nación, la cual pertenece a una etapa del ciclo de vida, en donde el individuo experimenta mayor dependencia y deterioro acelerado, este a su vez se incluye dentro del concepto de envejecimiento funcional, que generalmen te se presenta entre los individuos de 60, 65 o más años. Este rango de edad suele estar asociado a múltiples ano malías, que si bien no ocasionan la muerte, están ligadas a generar una serie de afecciones que estimulan fragili dad, incapacidad funcional y dependencia.

En la mayoría de las ocasiones, las situaciones que originan dependencia, tienen su origen en afec ciones de salud entre los de edad avanzada (^{Moscoso, 2013}). ^{Abellán, Esparza y Pérez (2011}), al realizar una categorización de la población española en situación de dependencia, evidencia que este factor está asociado a ciertos problemas de salud tales como: las enfermedades crónicas, degenerativas u otras condiciones, relaciona das con la presencia del dolor. De este modo, el 48,7 % de la población entrevistada manifestó dolor de espalda y articular.

Dentro de otras características asociadas al pade cimiento de dolor en la tercera edad, se pueden identifi car afectaciones en los núcleos de interacción primarios (familia, amigos) y a la sociedad en general. Entre estas consecuencias se mencionan los síntomas depresivos, el aislamiento, las alteraciones de sueño y de la cognición, la desnutrición y las alteraciones funcionales (^{De An drés, Acuña & Olivares, 2014}).

Con relación a estudios realizados que trabajaran sobre la variable dependencia asociada al dolor, ^{Díaz y Marulanda (2011}), ^{Noceda, Moret y Lauzirika (2006}), ^{Soto y Barrios (2012}), han demostrado su prevalencia en la población que supera los 65 años de edad en general. Se presenta con mayor incidencia en las mujeres, avanza conforme al paso del tiempo y afecta la calidad de vida de quienes lo padecen. De igual manera, ^{Arteaga, Santa- cruz y Ramírez (2011}), mencionan el dolor como una de las causas más frecuentes de disfuncionalidad en el adul to mayor, lo cual se asemeja a lo expuesto por ^{Santos- Alves et al. (2014)}, quienes declaran una asociación entre el proceso de envejecimiento, la presencia de enfermeda des crónicas y el dolor, como un factor desencadenante de dependencia funcional, argumento que se valida en su estudio, donde el 79,8 % de los participantes con dependencia, refieren sufrir de dolor crónico y tener un declive en las habilidades para realizar sus tareas, al pun to de requerir ayuda de otras personas.

Igualmente, ^{Pinillos y Prieto (2012)}, expresan que existe relación entre la dependencia y los antecedentes médicos; sin embargo, mencionan que afectan en gran medida para la realización de las ABVD, lo cual difiere de la investigación planteada por ^{Ávila, Melano, Payette y Amieva (2007}), y por autores como ^{Alves y Rodríguez (2005}), quienes demuestran que las personas que pade cen de enfermedades crónicas como: diabetes, osteoartrosis o hipertensión, presentan mayor dependencia en las AIVD y no en las ABVD. Frente a esto, apuntan ^{Barrantes-Monge, García-Mayo, Gutiérrez-Robledo y Miguel-Jaimes (2007}), que la enfermedad y el deterioro funcional no presentan una relación directa, puesto que en muchas ocasiones de una patología menor puede resultar un deterioro mayor a nivel funcional que una enfermedad la cual tenga peor pronóstico. Sin embargo, estos mismos autores mencionan la dependencia funcio nal como un factor desencadenante o síntoma inicial de un proceso patológico en los adultos mayores, y que en algunas instancias puede ser el único síntoma. Por ello, resulta de gran utilidad realizar una adecuada evalua ción de la capacidad funcional, con el fin de orientar in tervenciones y su respectivo acompañamiento (^{Alonso, Tirado, Van-der, & Rodríguez, 2014}).

Ahora bien, al estudiar el impacto que tiene el dolor sobre la funcionalidad para el desempeño de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, se reporta que el 80 % de los pacientes que lo padecen, informan que este les ha causado deterioro funcional, interrumpiendo sus actividades de la vida diaria, y dos tercios mencionan que padecerlo ha repercutido negati vamente en las relaciones personales (^{Mesas, 2012}). Así mismo, se menciona que los sujetos de 50 a 64 años con dolor, tienden con mayor frecuencia a presentar disfun cionalidad en el desempeño de las ABVD, mientras que la población mayor de 65 años en las AIVD. Por otra parte, ^{Barragán, Mejía y Gutiérrez (2007)}, manifiestan que hasta el 39,8 % de las personas que padecen dolor tienen problemas asociados a la funcionalidad para tra bajar, leer, escribir, o llevar a cabo labores sencillas del hogar; y un porcentaje del 10,4 % se ve perjudicado a mayor escala en el total de sus actividades.

Lo anterior concuerda con lo expuesto por ^{Tho mas, Peat, Harris, Wilkie y Croft (2004)}, quienes mani fiestan que el 38,1 % de las personas con dolor se ven afectadas en el desempeño de sus tareas cotidianas y con lo encontrado en el estudio de ^{Gónima, Gallo, Fonse ca y Ruiz (2013}), cuyo objetivo fue conocer las variables asociadas a dolor crónico en pacientes de consulta exter na, obteniendo como resultado que el 61 % manifestó una disminución para el desempeño del trabajo fuera de casa, así como el 19 % ha perdido el trabajo y el 13 % ha cambiado de trabajo debido a las limitaciones causantes del dolor.

De igual manera, en un estudio realizado por Me néndez et al. (2005), el dolor también se reporta como una de las causas que genera dificultad para realizar ABVD y AIVD. Entre otras variables se encuentra el de terioro cognoscitivo, el cual afecta significativamente al desempeño de las AIVD debido a que hay una mayor complejidad para su desarrollo por la constante nece sidad del funcionamiento adecuado de la cognición, la percepción, los sentidos y las habilidades motoras; ma teria que a su vez es resaltada en el estudio presentado por ^{Arnau et al. (2012}), en donde se evidencia asocia ción entre la capacidad cognitiva y el desempeño de las AIVD. Además, en la investigación planteada por Dorantes-Mendoza, ^{Ávila-Funes, Mejía-Arango y Gutiérrez-Robledo (2007}), la cual pretendía identificar los factores asociados con la dependencia funcional de ancianos para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, se encontró que 521 (7,3 %) de los partici pantes son dependientes para realizar al menos una de las ABVD respecto al 8,4 % que manifestaron depen dencia para la realización de AIVD. Respecto al grupo de dependientes, se evidenció la prevalencia de personas de mayor edad, mujeres y analfabetas que declararon haber tenido un número significativamente mayor de enfermedades crónicas y haber sufrido dolor con mayor frecuencia respecto a los no dependientes. Además de esto, reportaron con mayor frecuencia no tener pareja, ser viudos y tener una percepción de sanidad baja, a lo que ^{Figuls, Salva, Bolíbar y Rivero (2012}), anuncian que existe una relación entre la salud autopercibida y la edad: a mayor edad, los individuos perciben a gran escala cómo disminuye su estado de salud y según ^{Lázaro, Rubio, Sánchez y García (2007)}, esta percepción tiene re lación con el aumento de la dependencia, hecho eviden ciado en el estudio de ^{Girón (2010}), en donde se halló peor salud autopercibida en el grupo de dependientes. De manera que, a medida que "aumenta la percepción negativa de la salud y la percepción de las limitaciones, se produce un incremento en el nivel de dependencia respecto a las actividades básicas e instrumentales" (^{Gázquez, Rubio, Pérez & Lucas, 2008} p.120).

Calidad de vida relacionada con la dependencia funcional por dolor

Algunas investigaciones han centrado su interés en analizar los factores asociados a la disminución de la calidad de vida del adulto mayor, encontrando así, que las condiciones asociadas a los déficits de salud, a la fun cionalidad y a la autonomía son las variables que pun túan más bajo y aún más, cuando limitan la realización de las actividades de la vida diaria (^{Estrada et al., 2011}). Por otra parte, ^{Villarreal y Month (2012}) señalan que los ancianos valoran mejor su estado de salud y calidad de vida más por la presencia de capacidad funcional, que por la prevalencia de enfermedades.

En relación al concepto de calidad de vida, ^{Real (2008}) lo define como:

El bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo, que le otorga cierta capacidad de actuación, funciona miento o sensación positiva de su vida. La calidad de vida se ve directamente influida por la personalidad y el entorno en el que vive y se desarrolla el individuo. Noción eminentemente humana que se relaciona con el grado de satisfacción que tiene la persona con su situación física, su estado emocional, su vida familiar, amorosa, social, así como el sentido que le atribuye a su vida, entre otras cosas (p.163).

En ese sentido, se trata de un concepto muy am plio, influido de alguna manera por el estado físico y psi cológico del individuo, sus relaciones sociales, su nivel de independencia (^{Guillard, 2009}), a su vez se puede ver afectada por enfermedades crónicas y los dolores asocia das a estas, generando total o parcial dependencia, que en ciertos casos requiere la modificación del estilo de vida (^{Achury, Castaño, Gómez & Guevara, 2011}).

Igualmente, ^{Arango y Ruiz (2010}), mencionan que para el anciano, hablar en términos de calidad de vida, suele estar vinculado al mantenimiento de la fun cionalidad, cuyos componentes principales son, la inde pendencia y la autonomía (^{Curcio, 2008}) y que en caso contrario, podría traer consigo consecuencias a nivel individual, familiar y social. Dentro del plano indivi dual, se encuentran las enseñadas por Pinillos y Prieto (2012), quienes refieren la disminución de la autoesti ma así como del bienestar autopercibido, que a la vez funcionan como agentes generadores de maltrato, marginación y abandono, creando efectos devastadores en la calidad de vida del adulto mayor. Sin embargo ^{Silva et al. (2012}), exponen que el hecho de presentar dependencia frente a alguna situación ocasiona mayor vulnerabilidad y compromete importantes áreas de la vida del anciano, contribuyendo así, a la disminución del bienestar y la calidad de vida de los adultos mayores.

En cuanto a las implicaciones a nivel familiar, se observan cambios significativos de sus hábitos, que incluso afectan la estructura del hogar, ^{Flores, Rivas & Seguel (2012}), ya que en muchas ocasiones la dependen cia de algún integrante conlleva a que un miembro de la familia asuma el rol del cuidador, el cual por las ca racterísticas propias de la severidad de los síntomas del adulto mayor puede presentar síntomas como estrés, agotamiento, percepción de falta de apoyo, pérdida de motivación y energía, así como sensaciones de soledad, olvido de sí mismo y deterioro de su salud física y men tal (Flores et al. 2012). Al respecto, el estudio de ^{Villarejo, Zamora y Casado (2012)}, que evaluó la sobrecarga percibida en cuidadores de ancianos dependientes con una muestra de 43 sujetos evidenció la presencia de altos niveles de sobrecarga y de esfuerzo, particularmente en el 48,9 % de la muestra, dejando entrever que la depen dencia y el dolor crónico no solo tiene efectos en quien los padece.

Finalmente a nivel social, las consecuencias están relacionadas con el impacto que esta problemática gene ra sobre el sistema de salud, puesto que son las perso nas mayores quienes superan la asistencia hospitalaria y el consumo de medicamentos respecto a otros grupos de edad. Según las estadísticas presentadas por ^{Caro (2008}), el aumento de la población de adultos mayores es directamente proporcional a las enfermedades dege nerativas, crónicas y progresivas, con alto potencial de discapacidad funcional y trastorno en la esfera cognitiva. Por tanto, el abordaje y estudio de dichas dificultades, su comprensión e intervención, permiten dimensionar de manera adecuada el alcance y las consecuencias aso ciadas a estas afecciones, ya que constituye un indicador de las condiciones de salud y una forma de analizar el bienestar general de la sociedad. Por lo mismo, se hace de especial importancia que los pacientes con tales con diciones sean atendidos por profesionales integrados en equipos interdisciplinares, con la debida formación y ex periencia en la evaluación y el tratamiento integral del dolor, en los aspectos médicos, psicológicos y sociales (^{Olivares & Cruzado, 2008}).

Conclusiones

La revisión del estado actual sobre los temas de dependencia funcional y dolor crónico, muestran que estos representan asuntos de prevalencia y demanda atencional en la población mayor. Sin embargo, se ob serva que estas precisiones teóricas no están vinculadas a las tres variables (dependencia funcional, dolor, calidad de vida) de manera frecuente en la literatura y biblio grafía de habla española. Es decir, se pudo encontrar que en algunos estudios se habla de manera reiterada del concepto de dolor, mencionándose los factores des encadenantes de padecerlo, entre los que se resaltan las alteraciones funcionales ligadas a ocasionar dependen cia; además, se alude a la influencia de tal condición en la modificación del estilo de vida, que en determinadas ocasiones no resulta de agrado para quienes la padecen.

Esto acontece de modo similar en las investiga ciones asociadas al estudio de la dependencia, donde se señala la presencia de enfermedades crónicas y los dolores asociadas como causantes, mientras que en los artículos se exhibe que los adultos mayores valoran su calidad de vida en términos de funcionalidad y se ase gura que contar con una situación de dependencia, se percibe como un efecto negativo que trae repercusiones sobre el anciano.

Pese a lo anterior, a pesar de que fue posible ver que estas efectivamente se encuentran asociadas, como se pudo observar en el presente artículo, se hace nece sario realizar mayor número de investigaciones que to men estas tres variables al interior de sus estudios, de tal manera que se pueda estimar más fácilmente la relación que efectivamente existe entre ellas y sea posible ampliar este campo del conocimiento.