INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas son de progresión lenta, de larga duración y caracterizadas por no tener cura (^{Krauskopf et al., 2015}; ^{Leventhal, Halm, Horowitz, Leventhal & Ozakinci, 2004}). Su prevalencia a nivel mundial tiende a aumentar, especialmente, en países de ingresos bajos y medios, representando el 80 % de las muertes en estos, y un 63 % de las muertes en general (OMS, 2017a). Tan solo en el 2008 se registraron 36 millones de muertes causadas por las enfermedades crónicas. Entre estas, las cardiovasculares (ECV) representan la mayoría de las muertes (17,7 millones), seguidas por el cáncer (8,8 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones). Al respecto, en Colombia se dieron 33,1 muertes por cada 1.000 personas a causa de ECV en el año 2015. Además, hubo 4,7 muertes por cada 1000 habitantes por causa de diabetes mellitus y 3,7 por cáncer de seno (OMS, 2017b).

Con respecto al costo de las enfermedades, un estudio realizado en 23 países en desarrollo estimó que entre 2006 y 2015 se perderían 84.000 millones de dólares de producción económica debido a ECV, derrames cerebrales y diabetes (^{Nugent, 2008}). Para el mismo periodo, la pérdida acumulativa del PIB de Argentina, Brasil, Colombia y México asociadas a cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y la diabetes fue de 13.540 millones de dólares (^{Abegunde, Mathers, Adam, Ortegon, & Strong, 2007}). Adicionalmente, se estima que el costo en la atención médica anual a afroamericanos y adultos mayores en Estados Unidos es de por lo menos 2 millones de dólares (^{Krauskopf et al., 2015}). De manera similar, en Tailandia las enfermedades crónicas se han convertido en una carga importante para el presupuesto del gobierno, representando aproximadamente US$ 2 millones en 2004. Cabe anotar que la mayor proporción (80 %) del presupuesto de salud se destina a la atención hospitalaria para enfermedades crónicas complejas (^{Somrongthong, Hongthong, Wongchalee & Wongtongkam, 2016}). Por otra parte, en algunos países desarrollados y en vías de desarrollo, la atención realizada a pacientes con diabetes llega a consumir hasta el 15 % del presupuesto nacional de salud, lo que podría ser muy significativo si se tiene en consideración que solo es una enfermedad (^{García-Laguna, García-Salamanca, Tapiero-Paipa & Ramos, 2012}).

Diversos estudios en el campo de la medicina han encontrado que existen hábitos de vida que no solo afectan las enfermedades crónicas, sino que, en algunos casos, pueden ser uno de sus causantes principales, aspecto que se considera de gran relevancia, ya que el estilo de vida y los hábitos son factores modificables (^{Mayoral-Cortés et al., 2016}). Como afirma la OMS (2018), el consumo de tabaco, la inactividad física, el abuso del alcohol y las dietas ricas en azúcares y grasas aumentan el riesgo de morir a causa de las enfermedades crónicas. Cada año se registran a nivel mundial más de 7,2 millones de muertes por el uso del tabaco (incluyendo la exposición al humo ajeno), 4,1 millones de fallecimientos se atribuyen a una ingesta excesiva de sodio. Adicionalmente, se atribuyen 1,6 millones de muertes al año por una actividad física ineficiente. Es por esto que los procesos de ajuste a las enfermedades, así como la adquisición de hábitos de vida saludable han comenzado a cobrar importancia tanto en lo investigativo como en los programas de promoción y prevención de la salud (^{Ahmad, Wagas, Saleem & Naveed, 2017}, ^{Hernández-Zambrano, Hueso-Montoro, Montoya-Juárez, Gómez-Urquiza & Bonill-Nieves, 2016}; ^{Oblitas; 2006}; ^{Somrongthong et al., 2016}).

Cabe anotar que el proceso de ajuste de las personas frente a una enfermedad crónica involucra el control sobre tareas adaptativas en relación con esta, la preservación de un estatus funcional, la percepción de una buena calidad de vida en diferentes ámbitos y la ausencia de trastornos mentales (^{Stanton, Revenson & Tennen, 2007}). Este proceso de adaptación se ve influido por variables de orden distal, como el estrato socioeconómico y la cultura, así como de orden proximal, como el apoyo social (^{Cohen, 2004}), factores de personalidad (^{Watson & Pennebaker, 1989}), procesos de valoración cognitiva y de afrontamiento (^{Lazarus, 1999}; Lazarus & Folkman, 1986; Stanton et al., 2007).

Con respecto a los procesos de valoración cognitiva, el modelo de autorregulación de Leventhal plantea que la forma en la que un paciente enfrenta la enfermedad está determinada por las percepciones que tiene de ella (^{Diefenbach & Leventhal, 1996}; ^{Heffernan, Coulson, Henshaw, Barry & Ferguson, 2016}). Están dadas por las creencias y representaciones asociadas a la enfermedad, como la identificación, el control y sus consecuencias (^{Atorkey, Doku, Danquah, Owiredua & Akwei, 2017}; ^{Pino-Ramírez, Solis-Añez, 2018}). Diversos estudios han mostrado que estas influyen en cómo las personas afrontan y se adhieren a su tratamiento (^{Kugbey, Asante & Adulai, 2017}; Pino-Ramírez, Solis-Añez, 2018). Por ejemplo, se ha reportado que, en pacientes con acromegalia, aquellos que consideraban necesitar su medicamento, le atribuían más síntomas y consecuencias negativas a su enfermedad (^{Andela, Biermasz, Kaptein, Pereira & Tiemensma, 2015}). Igualmente, en pacientes renales que requerían de diálisis, se ha encontrado que aquellos que se identifican más con la enfermedad perciben mayores consecuencias y tienen un mayor control personal; sin embargo presentan menores niveles de bienestar (^{Timmers et al., 2008}; ^{Zelber-Sagi, et al., 2017}). Adicionalmente, en un estudio con pacientes que sufren de dolor crónico generalizado, se encontró que el impacto del dolor se correlaciona negativamente con varias dimensiones de las percepciones de la enfermedad y con síntomas de ansiedad y depresión. De la misma forma, se encontró que las dimensiones de consecuencias, identidad y control personal, así como los síntomas de ansiedad y depresión predijeron el estado de salud de los pacientes de forma significativa (^{Järemo, Arman, Gredle, Larsson & Gottenberg, 2017}).

Así mismo, el proceso de ajuste que tiene una persona frente al diagnóstico de una enfermedad crónica resulta necesario para una mejor calidad de vida (^{Heffernan et al., 2016}; ^{Leventhal et al., 2004}; Leventhal, Phillips & Burns, 2016). Al respecto, un estudio realizado en pacientes con ECV, encontró que las personas que tienen una mayor comprensión de su enfermedad poseen un mayor control personal. Además se evidenció que las personas que poseen mayores creencias sobre el control de su tratamiento presentan mejores factores de salud física y mental frente a su enfermedad, por lo que se pudo concluir la existencia de una relación de la percepción de la enfermedad y la calidad de vida de las personas (^{Madani, Salesi, & Mohammadi, 2018}).

Adicionalmente, resulta plausible pensar que la modificación del estilo de vida de una persona que tiene una enfermedad crónica se asociaría con ciertas percepciones de ella. Al respecto, en pacientes con diabetes, se ha encontrado que aquellos con puntuaciones altas en control personal y control de tratamiento realizan actividad física y controlan su dieta (^{Van Puffelen et al., 2015}). Igualmente, aquellos con percepciones más asociadas al miedo, como la percepción de riesgo y la preocupación, así como el percibir mayores consecuencias, presentan hábitos saludables como una dieta adecuada con un mayor consumo de frutas y verduras, la realización de ejercicio y la adherencia a la medicación (^{Alzubaidi, Mc-Narmara, Kilmartin, Kilmartin, & Marriott, 2015}; ^{Atorkey, et al., 2017}; ^{Nie, Han, Xu, Huang & Mao, 2018}). Sin embargo, el autocuidado se ve afectado cuando la enfermedad se percibe como impredecible (^{Hudson, Bundy, Coventry & Dickens, 2014}). Por otra parte, en pacientes con cáncer se ha encontrado que aquellos que perciben un menor control de su cuadro aumentan su consumo de alcohol (^{Van Broekhoven et al., 2017}). Finalmente, la adherencia a programas como la rehabilitación cardíaca se ha asociado con percepciones de la enfermedad como la identidad (^{Broadbent, Petrie, Main & Weinman, 2006}; ^{McIntosh et al., 2017}) y la percepción de control de la enfermedad (^{Cooper, Lloyd, Weinman & Jackson, 1999}; ^{Nutt & Ozakinci, 2017}; ^{Xiankun et al., 2018}).

Finalmente, el proceso de ajuste frente a las enfermedades crónicas implica la resolución de síntomas emocionales que pueden presentarse en el proceso. Por ejemplo, se han reportado cifras de depresión de 31,1 % en pacientes diabéticos (^{Verma, et al., 2010}), mientras que otros estudios han mostrado la relación entre síntomas depresivos y ansiosos en pacientes con enfermedad cardiovascular (^{Ossola, Gerra, De Panfilis, Tonna, & Marchesi, 2018}). Frente a la ansiedad, pacientes con artritis reumatoide (^{Vinaccia-Alpi, Quicena, Lozano & Romero, 2017}) y mujeres sometidas a una mastectomía (^{Hansdorfer-Korzon et al., 2016}) presentan una alta prevalencia. Sin embargo, se ha reconocido que estos pacientes pueden presentar una alta variabilidad en la respuesta emocional (^{Stanton, et al., 2007}). Cabe anotar que estos síntomas podrían estar asociados con las percepciones de la enfermedad (^{Hepgul et al., 2016}; ^{Nowicka-Sauer et al, 2018}; Vinaccia-Alpi, et al., 2017). Adicionalmente, existe evidencia de que los niveles más bajos de depresión se asocian con prácticas de cuidado más estables (^{Bennett, Gruszczynska & Marke, 2015}; ^{Shim, Lee & Min, 2018}), y con la percepción del dolor (Hansdorfer-et al., 2016).

Estos estudios hacen pensar en la importancia que tiene el proceso de ajuste y las percepciones de la enfermedad como blanco terapéutico para programas de promoción y prevención en pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, debe tenerse presente que la cultura es un factor importante para tener en cuenta en la manera como los individuos perciben sus enfermedades. Por lo anterior, resulta vital establecer estudios que evalúen las percepciones de la enfermedad en pacientes con enfermedades crónicas en Colombia y su asociación con hábitos de vida saludable. Así, este estudio se propuso responder a la pregunta: ¿cuáles son las percepciones de la enfermedad que se asocian con hábitos de vida saludable en pacientes con enfermedades crónicas en Medellín y municipios aledaños?

MÉTODO

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Este estudio tenía por objetivo evaluar las percepciones de la enfermedad en pacientes diagnosticados con enfermedades crónicas, así como evaluar su asociación con los hábitos de vida saludable. Al respecto este estudio encontró que los pacientes tienden a percibir sus enfermedades como crónicas, afirman que tienen buena comprensión y que tanto sus conductas como los tratamientos les ayudan a controlar su enfermedad. Finalmente, se encontró que los pacientes manifiestan tener una baja respuesta emocional por estar diagnosticados con una enfermedad crónica.

Adicionalmente, este estudio encontró correlaciones significativas entre los comportamientos saludables con la percepción de consecuencias e identidad, mientras que hubo una correlación negativa con la comprensión de la enfermedad. Sin embargo, al controlar los factores que pueden influir en los hábitos de vida saludable evaluados en este estudio, se encontró que la percepción de mayores consecuencias y la preocupación por la enfermedad explican el 15,9 % de la varianza de los hábitos de vida saludable que los pacientes realizan. Finalmente, se encontraron proporciones del 18,7 % de depresión y 17,6 % de ansiedad en la muestra evaluada.

Estos resultados difieren de los encontrados por ^{Van Puffelen et al. (2015)} en diabéticos, ya que en el presente estudio no se encuentran correlaciones entre comportamientos saludables y el control personal o de tratamiento. Cabe anotar que en su estudio también se reportó cómo el cuidado de sus pies se asocia con percibir la diabetes como una enfermedad crónica y tener una mayor respuesta emocional. Además, esta última relación fue reportada solo en pacientes que presentan complicaciones, pero no en aquellos que no las presentan.

Los resultados de este estudio confirman que la percepción de que una enfermedad conlleva consecuencias negativas y la preocupación por esta se asocian con comportamientos saludables. Resultados similares se han reportado en diabéticos (^{Alzubaidi, et al., 2015}; ^{French, Wade & Farmer, 2013}), así como en estudios con pacientes con enfermedad cardíaca, donde conocer las cifras de colesterol y atribuir al estilo de vida un peso sobre la enfermedad cardíaca predice la asistencia a programas de rehabilitación (^{Cooper, et al., 1999}; ^{Furuyama et al., 2018}; ^{Sunamura et al., 2018}). Estos resultados son coherentes con lo afirmado por ^{Becoña y Oblitas (2006}), quienes afirman que cuando las personas se perciben como vulnerables frente a una enfermedad tienen mayores probabilidades de desarrollar conductas que las prevengan. Por ejemplo, en pacientes con acromegalia se ha encontrado que los que reportan más consecuencias negativas a su enfermedad, también perciben la necesidad de tomar su medicamento (^{Andela et al., 2015}). Así, la percepción de una enfermedad como grave parecería ser el predictor de búsqueda de atención y tratamiento de las enfermedades (^{Leventhal, Phillips & Burns, 2016}; ^{Lemke, Kappel, McCarter, D’Angelo & Tuchman, 2018}).

Así mismo, estudios sobre los hábitos de vida saludable han encontrado que la percepción de síntomas y las creencias sobre la enfermedad pueden motivar para que un sujeto inicie hábitos de vida que mejoren su salud. El síntoma es una señal que indica que algo está mal, lo que puede alertar al individuo para que emprenda cambios que favorezcan la prevención de una posible patología (^{Fiorentino, 2006}). Al respecto, un estudio realizado en China con pacientes diabéticos encontró que las percepciones de la enfermedad explicaban proporciones pequeñas pero significativas de diferentes conductas de autocuidado. Por ejemplo, la preocupación se asocia con la realización de ejercicio y la adherencia a la medicación, mientras que la dieta se asocia con la percepción de riesgo a nivel personal. Vale la pena anotar, que en este estudio el control personal también se asoció con la dieta y el ejercicio (^{Nie et al., 2018}). Igualmente, con pacientes diabéticos se ha encontrado que un menor control personal y percepción de síntomas junto con un mayor control de la enfermedad se asocia con peores prácticas de autocuidado (^{Vedhara et al., 2014}).

Sin embargo, un estudio con pacientes diabéticos no encontró relación entre la percepción de consecuencias y el desarrollo de hábitos dietarios adecuados (^{Nouwen, Urquhart-Law, Hussain, McGovern & Napier, 2009}), mientras que sí se ha correlacionado negativamente con la evitación frente a la enfermedad (^{Price et al., 2012}; ^{Vedhara et al., 2014}) y positivamente con la angustia frente a la diabetes (Nouwen et al., 2009). Esto podría llevar a pensar que no solo se trata de percibir una enfermedad como grave, sino que, adicionalmente, es importante que se desarrolle la preocupación como elemento previo a la acción.

Cabe anotar que en la prueba aplicada para medir percepciones de la enfermedad, la presentación emocional descrita originalmente en el cuestionario revisado de percepción de la enfermedad (^{Moss-Morris et al., 2002}) se separa en dos componentes, la preocupación y la respuesta emocional (^{Broadbent et al., 2006}). Esto podría explicar la evidencia contradictoria frente a la importancia de la representación emocional en el ajuste de los pacientes. Por ejemplo, se ha reportado que esta es importante en el proceso de ajuste de pacientes depresivos (^{Burra et al., 2007}; ^{Platt, Green, Jayasinghe & Morrissey, 2014}). Al respecto, un estudio en con enfermos renales encontró que las representaciones emocionales de la enfermedad se correlacionaban -aunque no de forma muy significativa- con el uso de medicación (^{O’Connor, Jardine & Millar, 2008}). Sin embargo, se ha señalado que los estados emocionales negativos, como la depresión y ansiedad, también podrían impedir la realización de conductas saludables, y por el contrario desencadenar en conductas nocivas para la salud (^{Fiorentino, 2006}; ^{Hudson et al., 2014}) o disminuir la confianza que tienen los pacientes en desarrollar prácticas de autocuidado (^{Goodman, Firouzi, Banya, Lau-Walker & Cowie, 2013}). No obstante, este estudio muestra que no es la respuesta emocional la que se relaciona con los hábitos de vida saludable sino el elemento cognitivo de la preocupación el que motiva a las personas a la adquisición de un estilo de vida saludable.

Lo anterior podría llevar a comprender resultados similares a los de este estudio, pero enfocados en la representación emocional, en los que se afirma que a mayor percepción de consecuencias e identidad y representación emocional pueden llevar a que la persona tenga un menor “espíritu de lucha” frente a su enfermedad (^{Goodman et al., 2013}; ^{Hudson et al., 2014}; ^{Price et}al., 2012). En pacientes diabéticos, por otra parte, se ha encontrado que la identidad se relaciona significativamente con las prácticas de cuidado de los pies (^{Vedhara et al., 2014}). Igualmente, que las personas que comprenden la enfermedad tienen una visión más optimista respecto a la mejoría de los síntomas (^{Broadbent, et al., 2009}; ^{Jackson, Gerardo, Daniels & Vannatta, 2017}; ^{Platt et al., 2014}), contrario a lo reportado en este estudio, en donde comprender la enfermedad se relaciona negativamente con los hábitos de vida saludable.

Por otra parte, este estudio difiere de otros que señalan que la comprensión de las enfermedades es fundamental en el proceso de ajuste (^{Moss-Morris et al., 2002}), como se ha evidenciado en pacientes con hígado graso en donde se encuentran mejores hábitos nutricionales si se comprende la enfermedad (^{Zelber-Sagi et al., 2017}). Al respecto, podría pensarse que es posible que las personas al entender su enfermedad disminuyan la preocupación por las conductas saludables.

Cabe anotar que en este estudio se encontraron proporciones similares a las que se han reportado en población general con respecto a la depresión y la ansiedad. Estos resultados son similares a los manifestados por Maclnnes (2013) en pacientes con falla cardíaca, quien tampoco encontró proporciones significativas de síntomas emocionales en estos pacientes. Sin embargo, algunos estudios han señalado que existen niveles de ansiedad altos en pacientes con artritis reumatoide (Vinaccia et al., 2017) y mujeres sometidas a una mastectomía (^{Hansdorfer-Korzon et al., 2016}). Lo anterior evidencia la alta variabilidad reportada en los datos y hace pensar en la importancia de estudiar qué cambios del proceso de ajuste están influyendo en los niveles de sintomatología emocional.

Finalmente, deben anotarse las limitaciones de este artículo. Nuestros análisis son observacionales, por lo que todas las relaciones aquí encontradas no pueden explicarse en términos de causalidad. Así mismo, el tamaño limitado de la muestra impidió la realización de análisis más sofisticados que permitieran tener mayor validez sobre los datos. Sin embargo, es importante anotar que los resultados sí señalan un camino que puede llevar a trabajar dentro de los programas de promoción y prevención para diferentes enfermedades crónicas.