INTRODUCCIÓN

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es uno de los diagnósticos más frecuentes en niños y adolescentes escolarizados. El TDAH es un trastorno de origen neurobiológico cuyas manifestaciones cognitivas y conductuales afectan la adaptación positiva a la escuela. El TDAH tiene su inicio en la infancia y se caracteriza por un comportamiento persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad (^{APA, 2014}). Sus manifestaciones deben presentarse antes de los doce años de edad, interfiriendo notoriamente en el funcionamiento social, académico o laboral de la persona; la sintomatología TDAH no puede ser atribuible a alteraciones neurológicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves (APA, 2014). Los estudiantes con este trastorno tienen un mayor riesgo de fracaso escolar, problemas de comportamiento y dificultades en las relaciones socio-familiares (^{García-Noriega & Bárcena, 2013}).

Los síntomas del TDAH pueden no ser evidentes en un entorno con sistemático feedback externo, en situaciones que impliquen actividades novedosas o donde las recompensas sean inmediatas. Por el contrario, la sintomatología se agrava o se hace visible ante un entorno no estructurado, en presencia de muchas distracciones o si se requiere de un esfuerzo mental sostenido. La variabilidad de escenarios que puede enfrentar el estudiante con TDAH hace necesario que la evaluación se realice en varias oportunidades y en diversos contextos (^{García-Noriega & Bárcena, 2013}). La prevalencia del TDAH ha resultado polémica; en USA un estudio en dos Estados la ha situado en el 8,7 % y el 10,6 %, respectivamente (^{Wolraich et al., 2014}). La APA (2014) la sitúa en torno al 5 %. En España, de acuerdo a los criterios del CIE-10 la prevalencia en escolares de 6 a 12 años es de 1,2 % (^{Cardo, Servera, Vidal, de Azúa, Redondo & Ruitort, 2011}). En Gran Bretaña se informó una prevalencia de 7,4 % en niños y adolescentes de 13 a 17 años (^{McCarthy, Wilton, Murray, Hodgkins, Asherson & Wong, 2012}). Un estudio basado en datos del Instituto de Salud Pública de Eslovenia sitúa la prevalencia del TDAH cerca del 1 % (^{Štuhec, Švab & Locatelli, 2015}). En Chile la prevalencia ha sido situada entre el 7 % en adultos jóvenes (^{Santander, Berner, Contreras & Gómez, 2013}) y 10 % en niños, y en adolescentes el 10 % (^{De la Barra, Vicente, Saldivia & Melipillán, 2013}). Estas discrepancias ha llevado a algunos autores a estimar que la prevalencia varía en función a la edad y la cantidad de síntomas observados por los informantes (^{McKeown, Holbrook, Danielson, Cuffe, Wolraich & Visser, 2015}).

^{López, Rodillo & Kleinsteuber (2008)} postulan que el diagnóstico del TDAH es descriptivo y se basa en la identificación de los criterios del sistema europeo de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y el DSM-V, clasificando a los sujetos que lo presentan en alguna de las tres manifestaciones clínicas conocidas, esto es TDAH con predominio inatento (TDAH-I), con predominio hiperactivo/impulsivo (TDAH-HI) o combinado (TDAH-C).

^{Barkley (2009)} observó ciertos problemas en la aplicación clínica de los criterios del DSM-IV; específicamente señaló dificultades con la extensión del listado de síntomas y con sus definiciones operacionales. Del mismo modo, estimó que las observaciones respecto a estas cuestiones podrían mejorar los criterios diagnósticos de cara a la publicación del DSM-V, cuestión que finalmente no ocurrió. Otros autores (^{Abad-Mas, Caloca-Català, Mulas & Ruiz-Andrés, 2017}) concuerdan respecto a la extensión e imprecisión de la lista de síntomas, y plantean la necesidad de evaluar neuropsicológicamente los síntomas nucleares del trastorno a través de test que midan la atención, control inhibitorio y otras funciones ejecutivas. Existe evidencia que muestra que los estudiantes con TDAH presentan un bajo rendimiento en tareas cognitivas que implican habilidades de vigilancia, aprendizaje verbal, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, planificación, resolución de problemas e inhibición de respuestas (^{Mulas et al., 2006}; Abad-Mas, Caloca-Català, Mulas & Ruiz-Andrés, 2017).

En la actualidad el diagnóstico de TDAH se realiza en base a la observación conductual y a la evaluación neuropsicológica; si bien existe una perspectiva que favorece la evaluación neuropsicológica por sobre la evaluación conductual (^{Etchepareborda, Paiva-Barón & Abad, 2009}; Tirapu-Ustárroz, ^{García-Molina, Luna-Lario & Periáñez, 2012}; ^{López-Soler & Romero-Medina, 2013}), algunos autores utilizan con éxito en el ámbito de la investigación las escalas de observación conductual como la Vanderbilt ADHD Rating Scale (^{Langberg, Vaughn, Brinkman, Froehlich & Epstein, 2010}; ^{Becker, 2013}; Salas- Bravo, González-Arias, Araya-Piñones, Valencia-Jiménez & OyarceCortes, 2017). Otros autores sostienen que ambas perspectivas pueden ser complementarias (^{Carreño-Álvarez & Gatica-Ferrero, 2019}).

Algunos de los instrumentos de observación conductual utilizados para la detección del TDAH, tanto en la práctica clínica como escolar, suelen ser el Cuestionario de Conducta de Conners para Profesores (Decreto 170/2010; ^{Sims, Purpura & Lonigan, 2012}), el cuestionario ADHD Rating Scale IV (^{Langberg, Vaughn, Brinkman, Froehlich, & Epstein, 2010}; ^{Becker, 2013}), el Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos con TDAH (CEAL-TDAH) (^{Ulloa-Flores, et al., 2009}) y la escala NICHQ Vanderbilt Diagnostic Teacher Rating Scale (Langberg, Vaughn, Brinkman, Froehlich & Epstein, 2010; Becker, 2013).

En Chile, los cuestionarios de observación conductual tienen un uso más habitual que la evaluación neuropsicológicas. Esta situación es discordante con la investigación actual, que plantea que la evaluación neuropsicológica cumple un rol complementario al uso de cuestionarios y de los criterios diagnósticos establecidos en el DSM-V (^{Abad-Mas, Caloca-Català, Mulas y Ruiz-Andrés, 2017}). La aplicación de la Figura de Rey-Osterrieth y la prueba de Cancelación Visual de Mesalum, por un lado, y la cumplimentación de la encuesta de Conners para profesores no arrojó relaciones significativas (^{Flores-Aréchiga, Garza-González, Llaca-Díaz y Gómez-Espinel, 2016}). Resultados semejantes se obtuvieron tras la aplicación de Letter Cancelation Test (LCT), Continuos Performance Test (CPT) y Matching Familiar Figures test (MFF), y el Young ADHD Questionnaire-I (YAQ-I), cuestionario autoinformado, y Young ADHD Questionnaire-S (YAQS), cuestionario informado por terceros, aplicado por examinadores entrenados; los resultados mostraron la ausencia de correlación estadística entre ambos procedimientos, aunque el uso exclusivo de test neuropsicológicos es insuficiente para discriminar entre el TDAH y algunos trastornos psiquiátricos (^{Young & Gudjonsson, 2005}).

Si bien no existe acuerdo respecto al perfil neuropsicológico de las personas con TDAH, hay un cierto consenso relativo a que las funciones ejecutivas alteradas en este trastorno serían la atención e inhibición como síntomas nucleares. Algunos autores han mencionado además, la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo (^{Rubiales, 2012}). Diversos trabajos confirman que los sujetos con TDAH presentan dificultades en tareas relacionadas con el control ejecutivo (^{Barkley, 1997a}, 1997b; ^{Nigg, 2001}; ^{Sergeant, 2005}). La alteración de las funciones ejecutivas explicaría la variabilidad en las tres presentaciones clínicas del trastorno, esto es, predominio de inatento, predominio hiperactivo-impulsivo, y combinado (^{García, González-Castro, Rodríguez, Cueli, Álvarez & Álvarez, 2014}); el déficit ejecutivo descrito refuerza la descripción conductual del trastorno que se realiza a través de las escalas de observación.

La atención ha sido una función ejecutiva bastante estudiada en el caso del TDAH, y se le ha descrito como un mecanismo cognitivo que permite mantener el estado de vigilancia ante determinados estímulos funcionales al logro de objetivos (^{Servera & Llabrés, 2004}), en oposición a los procesos atencionales en que la vigilancia depende de los atributos del estímulo como magnitud/intensidad, cantidad, ritmo de presentación y novedad (^{Cuervo & Quijano, 2008}). Las dificultades atencionales impiden al sujeto seleccionar estímulos cuya relevancia depende más de los objetivos socioculturales perseguidos, que de las características intrínsecas del estímulo. Cuervo & Quijano (2008) evaluaron la velocidad de procesamiento de la información y la atención en niños con y sin TDAH, concluyendo que existen diferencias significativas en los tiempos de reacción en los grupos que presentan alguna alteración neuropsicológica, los cuales estarían relacionados con un déficit en la atención, que produce un enlentecimiento en la ejecución.

La inhibición también ha sido estudiada de manera preferente en el caso del TDAH. La inhibición parece ser una función ejecutiva que facilita la supresión o demora de respuestas automáticas en beneficio de conductas alternativas con mayor posibilidad de adaptación positiva al contexto (^{Aaron, Robbins & Poldrack, 2004}; Martín, Hernández, Rodríguez, ^{García, Díaz & Jiménez, 2012}). Algunos autores han propuesto que el proceso de inhibición tiene dos manifestaciones, una de carácter conductual y otra de carácter cognitivo. La inhibición conductual se refiere a supresión, ralentización o corrección de pautas de comportamiento de escaso valor adaptativo (Aaron, Robbins & Poldrack, 2004). La inhibición cognitiva supone un mecanismo por el cual el sistema ejecutivo bloquea el ingreso, a la memoria de trabajo, de un input sensorial no relativo a la tarea, favoreciendo de este modo el procesamiento de información relevante. Este segundo mecanismo ha sido propuesto como uno de los factores que explicaría el TDAH, vinculando el déficit de atención con una dificultad en la inhibición cognitiva de información irrelevante (^{De Beni, Palladino, Pazzaglia & Cornoldi, 1998}). ^{Rubiales (2012)} mostró, por medio de la evaluación de 60 niños entre 8 y 14 años de edad con y sin TDAH, que los niños con este trastorno demuestran dificultades superiores para inhibir las respuestas impulsivas que aquellos que no tienen TDAH.

Otra función ejecutiva mencionada por la literatura, como vinculada al TDAH es la flexibilidad cognitiva. Esta es referida a la capacidad para cambiar los criterios de selección o la habilidad para cambiar o alternar un conjunto de respuestas, aprender de los errores, utilizar estrategias alternativas, dividir la atención y procesar múltiples fuentes de información simultáneamente (^{Etchepareborda & Mulas, 2004}; ^{Rodríguez et al., 2012}). Rodríguez et al. (2012) sostiene que el rendimiento en la flexibilidad cognitiva presenta avances significativos entre los siete y quince años de edad, lo que da cuenta de un desarrollo más evidente en edades tempranas pero que se desacelera a partir de los 9 años y 3 meses, existiendo una relación lineal significativa entre la variable edad y la variable dependiente flexibilidad. La alteración de la flexibilidad cognitiva se relaciona estrechamente con trastornos en la discriminación atencional (estado de alerta y atención selectiva), el control de impulsos y el control de interferencia. Un ejemplo de ello, son los niños que padecen TDAH-HI, quienes presentan un déficit en la flexibilidad y la inhibición cognitiva y motora. Esta dificultad se encuentra caracterizada por la producción de un número significativamente superior de errores y de perseveraciones que los niños sin TDAH (^{Rubiales, 2012}).

Si bien las escalas conductuales y los test neuropsicológicos para evaluar funciones ejecutivas son herramientas útiles para la detección del TDAH, diversos autores han señalado que existe un serio problema de sobrediagnóstico e infradiagnóstico en este trastorno (^{Carrasco, et al., 2012}; ^{Bernard, Servera & Belmar, 2015}; ^{Sánchez-Trujillo & Torres-López, 2018}). ^{Herranz (2006)} muestra en un estudio que solo el 41 % de los pediatras de Atención Primaria en España posee conocimientos suficientes para el diagnóstico adecuado del TDAH.

En Chile, el problema del sobrediagnóstico del TDAH ha recibido escasa atención, aunque algunos estudios han puesto de manifiesto que los criterios para diagnosticar el trastorno suelen no ser de carácter clínico y se sitúan más bien en las altas expectativas relativas al rendimiento escolar (^{Ferrer-Urbina, et al., 2017}) o a una incorrecta observación de los síntomas declarados en el DSM-V, superando los parámetros poblacionales internacionales (^{Serón & Rodríguez, 2017}).

En el contexto chileno, el diagnóstico del TDAH no contempla la aplicación de test neuropsicológicos, y la observación conductual se hace con criterios diferentes a los señalados por el CIE-10 y el DSM-V. La normativa que rige la Educación Especial en Chile considera que el diagnóstico debe ser realizado por profesionales idóneos, sea este un neurólogo, psiquiatra, pediatra o un médico familiar, y un psicólogo, profesor de educación diferencial o psicopedagogo (Decreto Nº170/2010).

El procedimiento sugerido por el Decreto 170/2010, indica que el diagnóstico de TDAH se realiza considerando, a) la clasificación y criterios de las revisiones más recientes del CIE-10 y complementariamente, del DSM-IV-R; b) un proceso de detección y derivación, que incluye anamnesis, observación directa del comportamiento, por al menos un semestre, dentro y fuera del aula por parte del profesor de asignatura o profesor de educación especial; evaluación pedagógica, entrevista a la familia, revisión de antecedentes escolares y evaluaciones previas de otros especialistas, elaboración de informe de derivación a un especialista, aplicación de pruebas en base a criterios como el Test de Conners; y c) un proceso de evaluación diagnóstica integral, que incluye un examen de salud y revisión de la historia médica del o la estudiante, una psicopedagógica que aporte información relevante del contexto escolar y familiar, determinación del grado de severidad, cumplimiento de criterios del CIE/DSM y un diagnóstico diferencial.

A la ausencia de evaluación neuropsicológica debe sumarse que, a pesar de la mención de los criterios diagnósticos para el TDAH contenidos en el CIE-10 y el DSM-V, la pauta de observación conductual sugerida es el Cuestionario de Conducta de Conners para Profesores, ampliamente difundida por internet y que no satisface los criterios diagnósticos recomendados internacionalmente.

El objetivo de este trabajo es estudiar las diferencias en la distribución de dos muestras de estudiantes con y sin TDAH, diagnosticadas con una escala de observación conductual a través de la evaluación de las funciones ejecutivas de atención, inhibición y flexibilidad cognitiva.

MÉTODO

RESULTADOS

El procesamiento de los datos contempló el análisis estadístico descriptivo de las variables atención, inhibición y flexibilidad cognitiva, en función a la pertenencia a los grupos con y sin diagnóstico de TDAH. Los resultados mostraron que, para el grupo TDAH, las variables de atención (M=37,62), inhibición (M=35,48) y flexibilidad cognitiva (M=30,09), muestran un p˃30 en las medias baremado en percentiles, medida habitualmente aceptada para diferencias clínicamente significativas. Basados en estos datos, se pudo observar que, tanto en el grupo con TDAH como en el grupo sin TDAH, había sujetos que, por su rendimiento en atención e inhibición, no pertenecían al grupo de origen. Los análisis descriptivos se exponen en la Tabla 1.

La evaluación neuropsicológica permitió re categorizar a los participantes (n=132) de acuerdo al subtipo de TDAH (p˂15). Se utilizó una tabla de contingencia de 2X2 para agrupar los datos de los grupos con y sin TDAH, basados en el diagnóstico realizado con el Cuestionario de Conducta Conners para Profesores y los resultados de la evaluación de funciones ejecutivas que dio lugar a la categorización por subtipos. Los datos pueden observarse en la Tabla 2.

En base a la tabla de contingencia, se calculó X² para determinar si el valor observado de la variable diagnóstico depende del valor observado de la variable subtipo. Los resultados en el análisis de X² (sig 0.055, p˃ ,05), con un H1 de relación entre diagnóstico y subtipo, no permiten rechazar H0. Los resultados quedan recogidos en la Tabla 3. Esta observación es congruente con los datos porcentuales que pueden extraerse de la Tabla 2 y que muestran un 43,93 % de los estudiantes no perteneciente al grupo con diagnóstico TDAH informado por el colegio. De modo semejante, el porcentaje de estudiantes no pertenecientes al grupo sin diagnóstico TDAH informado por el colegio, es de 42,42 %.

Finalmente, ante la falta de distribución normal de la muestra, se lleva a cabo la prueba no-paramétrica de diferencia de medianas U Mann-Whitney. Se utiliza este estadígrafo para verificar el modo que cada variable en estudio se relaciona con el subtipo inatento, hiperactivo/impulsivo y combinado, y con el grupo sin TDAH. Para la Prueba de U Mann-Whitney se utilizó un nivel de significancia del 95 %.

Los resultados muestran diferencias significativas entre los subtipos dependiendo de la variable en estudio. La atención parece estar más presenta en los subtipos inatento y combinado; por su parte la inhibición parece más presente en los subtipos hiperactivo/impulsivo y combinado. La flexibilidad cognitiva no parece seguir un patrón identificable de distribución. El resumen de los datos se presenta en la Tabla 4.

DISCUSIÓN

Las medias de atención e inhibición están sobre las dos desviaciones estándar (M=37,62; M=35,48; respectivamente), criterio usualmente utilizado para el diagnóstico de TDAH; lo mismo ocurre con la flexibilidad cognitiva (M=30,09). Esto parece sugerir que en el grupo TDAH_CONNERS habría algunos sujetos que no cumplen con los criterios diagnósticos sugeridos para la evaluación de TDAH.

La evaluación neuropsicológica y la evaluación con el Cuestionario de Conducta Conners mostraron discrepancias; la coincidencia en el diagnóstico de TDAH con ambos procedimientos es de 56,06 %; la coincidencia diagnóstica en el grupo sin TDAH es de 57,57 %. Esto plantea la posibilidad de que ambos grupos presenten casos de sobre e infradiagnóstico que alcanzan el 43,93 % y el 42,42 %, respectivamente. Estos datos parecen plantear que las variables categóricas entregadas por ambos procedimientos diagnósticos son independientes. Frente a esta situación, el análisis de diferencias entre las frecuencias observadas y esperadas mostró que efectivamente ambas categorías nominales son independientes. A pesar de los datos que mostrarían baja coincidencia entre los tipos de diagnóstico, la reagrupación de los casos según la evaluación neuropsicológica mostró que la distribución original de la muestra (TDAH, n=66; NO_TDAH, n=66) prácticamente no varió con una distribución de TDAH (n=65) y NO_TDAH(n=67). La mayor proporción de mujeres en la muestra impide contrastar los datos encontrados con la prevalencia aceptada de TDAH y la distribución de sus subtipos; en este caso encontramos que un 43,07 % de los estudiantes evaluados en atención e inhibición correspondieron al subtipo con predominio inatento, un 40,00 % al subtipo hiperactivo/impulsivo y un 16,96 % al subtipo combinado.

El análisis de comparación de medianas muestra que existen diferencias significativas entre los subtipos de TDAH de acuerdo a las variables nucleares del trastorno (atención e inhibición). El presente estudio detectó que las dificultades clínicamente significativas en atención e inhibición se presentan específicamente en los subtipos inatento y combinado, y en el subtipo hiperactivo/impulsivo y combinado, respectivamente. En otras palabras, ambas variables son especialmente útiles para (1) diagnosticar TDAH (^{Barkley, 1997a}, 1997b; ^{Sabagh-Sabbagh, 2008}; ^{Martín et al., 2012}; ^{Rebollo & Montiel, 2006}; ^{Rubiales, 2012}), y (2) determinar el subtipo. El Cuestionario Conners utilizado por el colegio para diagnosticar TDAH no permite determinar subtipo y sus resultados presentan discrepancias con los obtenidos por la evaluación neuropsicológica.

La relación entre la flexibilidad cognitiva y el diagnóstico de TDAH por subtipos es más confusa. Los resultados de la comparación de medianas muestra que existen diferencias significativas cada vez que se contrastan la categoría TDAH (en cualquiera de sus subtipos) y la categoría NO_TDAH. Esto puede indicar que la flexibilidad cognitiva podría ser funcional para detectar TDAH de manera general (^{Etchepareborda y Mulas, 2004}; Etchepareborda et al., 2004: ^{Rubiales, 2012} y ^{Rodríguez et al., 2012}), pero no es clara su relación con los subtipos como para orientar su identificación.

Tal como lo confirman las investigaciones previas (^{Mas-Pérez, 2009}; ^{Peláez, 2009}; ^{García & Domínguez, 2012}; ^{Ripol-Baixas, 2015}), actualmente existe en una situación preocupante de sobrediagnóstico del TDAH. Los autores sostienen que es habitual la confusión entre el TDAH y otras entidades, lo cual puede deberse a la falta de una metodología clínica para el diagnóstico, ya que solo se considera el historial clínico o el comportamiento del niño analizado en base a escalas de observación conductual como el Cuestionario de Conducta Conners (^{Valdivieso, Cornejo & Sánchez, 2000}). García y Domínguez (2012), señalan como una de las posibles causas del sobrediagnóstico e infradiagnóstico, la existencia de instrumentos poco eficaces. ^{Ferrer-Urbina, et al., (2017)} han hecho notar que la lista de síntomas conductuales para el diagnóstico del TDAH es extensa y redundante, cuestión que dificulta la detección, en especial si esta es realizada por profesionales con escasa experiencia en el área. Es probable que las altas expectativas de rendimiento escolar, que padres y profesores depositan en los niños, aumenten la necesidad de encontrar explicaciones clínicas al fracaso escolar.

Otro problema es el que plantea el infradiagnóstico detectado. Si bien, el infradiagnóstico ha sido mencionado por algunos autores (Bernard, Servera & Belmar, 2015), no ha sido señalado como un problema de la misma magnitud que el sobrediagnóstico. En este caso, la evidencia de estudiantes con perfil cognitivo de TDAH, y que pasaron desapercibidos al equipo psicoeducativo del colegio, no fue previsto por este estudio y menos en el porcentaje detectado. Esta situación parece referir al mecanismo con que los profesores derivan a sus estudiantes al proceso diagnóstico. Para este caso, el 24,24 %, de los estudiantes infradiagnosticados presentaron un perfil cognitivo de TDAH-I, es decir, estudiantes con dificultades en el control atencional pero que no generan problemas conductuales en la clase; el otro grupo (TDAH-HI y TDAH-C), que representa al 18,18 % de los estudiantes infradiagnosticados, presenta una situación análoga. Si aceptamos que la inhibición se compone de una inhibición conductual (relativa a la hiperactividad/impulsividad) y de una inhibición cognitiva (relativa al procesamiento de la información), debemos aceptar que el test seleccionado para medir inhibición (FDT) se orienta sobre la inhibición cognitiva. ^{Barkley (1997b)}, sostiene que el problema central del TDAH es la dificultad de las personas para impedir que la información irrelevante ingrese al sistema cognitivo durante el procesamiento. No existe evidencia sólida que vincule la inhibición conductual con la inhibición cognitiva. Si bien, el 18,18 % de los estudiantes infradiagnosticados presenta algún grado de dificultad en la inhibición, esto no significa que presenten desinhibición conductual.

Este conjunto de observaciones, refuerza lo sostenido por otros autores (^{Etchepareborda, Paiva-Barón & Abad, 2009}; Tirapu-Ustárroz, ^{García-Molina, Luna-Lario & Periáñez, 2012}; ^{López-Soler & Romero-Medina, 2013}) respecto al valor de la evaluación neuropsicológica de las funciones ejecutivas en el TDAH. No obstante, la utilización de escalas de observación del comportamiento actualizadas, como la Vanderbilt ADHD Rating Scale debiera incluirse en un proceso de evaluación integral.

Parece necesario entonces, mejorar el estándar evaluativo para detección del TDAH, incorporando escalas de observación conductual alineadas con la investigación actual y una batería neuropsicológica sólida. Tal como plantea ^{Carreño-Álvarez & Gatica-Ferrero (2019)}, las escalas de observación conductual y la evaluación neuropsicológica no son elementos contrapuestos, sino que forman parte de un continuo que aporta solidez al diagnóstico del TDAH.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés en ninguna de las etapas del presente estudio.