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INTRODUCCIÓN
Diferentes investigaciones han puesto de manifiesto que la interacción entre el componente genético individual y los factores relacionados al estilo de vida ejercen un papel importante en la prevención de distintas enfermedades y en la promoción de la salud (1), (2), (3). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), al menos un 80 % de las muertes prematuras por enfermedades cardiovasculares (ECV) podrían prevenirse actuando sobre la alimentación y otros factores de riesgo modificables (4). Evidencias científicas han reportado que la ingesta de ciertos nutrientes, como los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), particularmente los AGPI omega 3 (n-3) y monoinsaturados (AGM) omega 9 (n-9), magnesio, potasio, fibra dietética y ciertos polifenoles, como el resveratrol, contribuyen en la protección contra las ECV o sus factores de riesgo (5), (6), (7), (8).
Sin embargo, persiste aún un enfoque parcializado en la epidemiología clásica en el abordaje de las causas y factores de riesgo de las ECV. Numerosos trabajos abocados al estudio sobre la alimentación y su influencia en las patologías cardíacas solo contemplan el análisis aislado de un nutriente o alimento, descuidando ciertos componentes de la dieta involucrados en la etiopatogenia de las ECV (9). En este sentido, los resultados obtenidos suelen ser insuficientes o parciales debido a que las personas consumen una variedad de alimentos con combinaciones e interacciones complejas de nutrientes, inmersos en un patrón alimentario (PA) (10).
En las últimas décadas, el estudio de los PA ha adquirido un interés progresivo en la epidemiología nutricional, dado que estos representan el consumo de los alimentos y nutrientes desde una visión más completa y real de la dieta como factor de exposición sobre el evento de salud en estudio (11), (12), (13).
Numerosos trabajos epidemiológicos han puesto de manifiesto que diferentes PA se asocian con un incremento del riesgo de ECV o, de manera contraria, pueden generar una reducción en la incidencia y prevalencia de los procesos patológicos cardiovasculares (14). Así, el PA denominado habitualmente saludable o prudente, rico en frutas, verduras, granos enteros, legumbres, carne de ave y pescado, se asoció a una reducción de marcadores de inflamación y disfunción endotelial y menor incidencia de las ECV (15); mientras que personas con mayor exposición a un PA rico en carnes rojas y procesadas, granos refinados, papas fritas y dulces o postres, PA occidentalizado, tuvieron mayor riesgo de mortalidad por ECV (16).
A partir de lo expuesto, este artículo tiene como objetivo explorar los diferentes PA presentes en la literatura científica que han sido relacionados con la promoción o protección de los eventos cardiovasculares a través de una revisión bibliográfica.
MATERIALES Y MÉTODOS
El artículo incluye, en primer lugar, una teorización sobre la evolución de la alimentación y la definición de los PA, seguida por una revisión de la evidencia científica presente en bases de datos electrónicas sobre la influencia de los PA y la ECV.
Para este segundo apartado, se realizó una búsqueda sistemática de publicaciones científicas que tuvieron como objetivo analizar la asociación entre diversos PA y ECV en humanos. Para la búsqueda se utilizaron las bases de datos electrónicas Medline, Embase, Lilacs y SciELO. Se incluyeron estudios observacionales que reportaron el análisis del consumo alimentario mediante determinación de PA, sin restricción de lenguaje, publicados entre los años 2000-2016. Se utilizaron términos de búsqueda vinculados al objetivo del trabajo en diferentes combinaciones (ej. patrón alimentario, patrón dietario, hábitos alimentarios, enfermedad cardiovascular, mortalidad, riesgo, enfermedad coronaria). Los metaanálisis, estudios experimentales, con intervención nutricional, duplicados o con resultados no correspondientes al objetivo de este artículo fueron excluidos. Dos revisores independientes realizaron una primera selección de los artículos a través de la lectura de títulos y resúmenes de los trabajos identificados (n=72). Seguidamente, se obtuvieron los textos completos de los artículos elegidos en la primera ronda de revisores y, tras la lectura de todos los textos completos y considerados potencialmente pertinentes, se llegó a un consenso respecto a aquellos que finalmente fueron incluidos en la revisión, los cuales fueron 15 artículos. Las posibles discrepancias en la selección de los artículos fueron resueltas por un tercer revisor.
La calidad de los estudios incluidos se analizó a través de una lista de cotejo adaptada de los lineamientos STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Cabe aclarar que, debido a la heterogeneidad observada tanto en las metodologías aplicadas como en la selección de los sujetos participantes, no fue posible la realización de un metaanálisis.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Evolución histórico-cultural de la alimentación
Desde épocas prehistóricas hasta la actualidad, la alimentación ha experimentado diferentes modificaciones en función de los cambios evolutivos y el desarrollo de estrategias culturales. Los primeros homínidos recolectores se alimentaban de lo que encontraban a su alcance, como tallos, raíces, hojas y semillas. A partir de la bipedestación --con mejor campo de visión y manejo más preciso de las manos para el transporte de alimentos-- se introdujo una cuota de proteínas a su dieta, obtenidas principalmente de insectos, huevos y pequeños animales (17). El descubrimiento del fuego y la introducción de la agricultura, con el desarrollo de herramientas agrarias y domesticación de animales, significaron cambios importantes en la dieta. El asentamiento permanente en regiones fértiles y la producción agrícola redujeron la gama de alimentos que consumía el cazador-recolector e incrementó la ingesta de cereales, granos y féculas. Posteriormente, el advenimiento de la Revolución Industrial en el siglo XIX, y con ella la introducción de la tecnología en el procesamiento y conservación de los alimentos, tuvo un gran impacto en los hábitos alimentarios de la población (17),(18). El resultado de este hecho histórico produjo el desplazamiento de una dieta saludable a favor de un PA de riesgo, caracterizado por una ingesta de alimentos calóricos y ricos en ácidos grasos (AG) proaterogénicos y proinflamatorios, tales como AGPI omega 6 (n-6), AG trans y saturados (AGS) con bajo consumo de nutrientes protectores, tales como AGPI n-3 y fibra dietética (19). Así, a lo largo de la historia, los seres humanos han ido configurando una amplia variedad de PA, modelando desde sus inicios un PA natural-equilibrado, abundante en vegetales, frutas y granos integrales hasta un PA más industrializado-moderno que, sin dudas, juega un papel clave en la epidemia de las enfermedades crónicas.
Patrón alimentario: definición, importancia y factores determinantes
Torres Torres (20) define el PA
como un conjunto de productos que un individuo, familia, o grupos de familias consumen de manera ordinaria según un promedio habitual de frecuencia estimado en por lo menos una vez al mes; o bien que dichos productos cuenten con un arraigo tal en las preferencias alimentarias que puedan ser recordadas 24 horas después de consumirse. (p. 101)
Un PA no sólo refleja los alimentos ingeridos para satisfacer las necesidades biológicas, sino también la impronta cultural y el contexto social de cada grupo poblacional, determinando la elección de los alimentos, formas de preparación, cocción y costumbres al comer (13).
Dado que la alimentación está íntimamente vinculada con el perfil epidemiológico nutricional, conocer el PA de una población resulta de gran importancia para la formulación de recomendaciones dietéticas y guías alimentarias con base en evidencias locales, como también, para la planificación de estrategias educativas orientadas a promover hábitos de alimentación saludable. Además, el estudio de los PA resulta una herramienta eficaz para el desarrollo de programas y políticas públicas destinadas a garantizar la seguridad alimentaria y la definición de líneas de investigación relacionadas con la tecnología alimentaria y formulación de nuevos alimentos con propiedades beneficiosas para la salud (21),(22).
La conformación de un PA no es rígida, sino más bien es el resultado de un complejo proceso donde convergen factores de muy diversa índole, como la región geográfica y sus recursos naturales; condiciones económicas y demográficas; tradiciones gastronómicas ligadas a la cultura de cada sociedad; prácticas sociales y el influjo de la industria con sus modernas técnicas de marketing y venta (20),(23).
Si bien los PA suelen permanecer constantes a través del tiempo, los avances tecnológicos en comunicación y el proceso de globalización sucedidos desde el siglo pasado han ido modificando drásticamente los PA locales, con la inclusión de alimentos no tradicionales y prácticas poco saludables, afectando directamente el perfil epidemiológico en la salud (24),(25).
Patrón alimentario y epidemiología nutricional
La epidemiología nutricional clásica, enfocada al estudio de la relación entre un alimento o nutriente y el riesgo de enfermedad, ha favorecido una visión fragmentada acerca de los factores de riesgo de origen dietético, arrojando explicaciones parciales, incompletas o controvertidas en algunos casos. Esto se debe principalmente a que las personas no consumen alimentos en forma aislada, sino más bien, combinaciones o mezclas de alimentos con composición y valor nutricional variable. Además, los nutrientes pueden actuar de manera conjunta --nutrientes sinérgicos-- creando un beneficio mayor sobre la salud, siendo difícil detectar sus efectos al analizarlos por separado (12),(26). Otro aspecto limitante es el uso de comparaciones múltiples en el análisis estadístico. En este sentido, si se valoran relaciones múltiples de nutrientes y el riesgo de enfermedad, la probabilidad de cometer un error tipo I --falsos positivos-- aumenta, debido principalmente al efecto del azar (27).
Para superar estas limitaciones, algunos autores proponen el uso de metodologías estadísticas que permiten el análisis de la dieta desde una visión global y el riesgo de desarrollar la enfermedad. El análisis factorial y el análisis de correspondencia múltiple son los métodos más utilizados en la construcción de los PA a partir de datos alimentarios desde un enfoque multidemensional. El análisis factorial es una técnica multivariada exploratoria- descriptiva que permite simplificar un gran número de variables de consumo alimentario en factores estructurales o componentes principales (28). Por otra parte, el análisis de correspondencia múltiple es una técnica estadística que permite graficar mapas de posicionamiento a partir del análisis de dos o más variables cualitativas, como la frecuencia de consumo alimentario (29).
Enfermedades cardiovasculares y patrón alimentario: evidencias globales
Las ECV son enfermedades del sistema circulatorio, de etiología y localización diversa. Se clasifican en cuatro tipos generales: enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades cerebro vasculares, enfermedades vasculares periféricas y otras enfermedades (30). Dichas enfermedades son la principal causa de muerte a nivel mundial: las cardiopatías, como el infarto de miocardio; los accidentes cerebrovasculares (ACV); y otras enfermedades asociadas constituyen la primera causa de muerte en países de ingresos medios y bajos (4).
Dentro de las principales causas de ECV se encuentran condiciones modificables, tales como el consumo de tabaco y de alcohol, sedentarismo y una alimentación desequilibrada. Así, los cambios en la dieta son de gran importancia para explicar el escenario actual de las ECV. Numerosos estudios a gran escala han puesto de manifiesto que diferentes PA se asocian con un incremento del riesgo de ECV y otros, por el contrario, pueden generar una reducción en la incidencia y prevalencia de los procesos cardiovasculares patológicos. Si bien los reportes del clásico estudio de cohortes de los siete países (The Seven Countries Study) antecedieron a la estrategia de búsqueda implementada, cabe destacar que este estudio fue el primero en examinar la relación entre la alimentación y la ECV. En este estudio, se destaca a los PA como determinantes principales de las diferencias en las tasas de mortalidad de cardiopatías coronarias en las siete diferentes poblaciones estudiadas, confirmando los efectos opuestos sobre el riesgo aparente de los alimentos de origen animal y vegetal (31),(32),(33).
Posteriormente, el estudio de casos y controles INTERHEART reportó que el PA occidental (representado por un mayor consumo de alimentos fritos, snacks salados, huevos y carne) se correlacionó positivamente con el infarto agudo de miocardio (IAM). EL PA prudente (rico en frutas y verduras) se asoció inversamente con el IAM, con función altamente protectora; y el PA oriental (rico en tofu, soja y otras salsas) no mostró ninguna asociación (34). En el estudio prospectivo de las enfermeras (Nurses’ Health Study, NHS), el PA occidental (consumo elevado de carne roja y procesada, granos refinados, papas fritas y dulces o postres) se asoció con un mayor riesgo de mortalidad por ECV. Por otro lado, el PA prudente (ingesta elevada de verduras, frutas, legumbres, pescado, aves y granos enteros) se asoció inversamente con el riesgo de mortalidad por ECV (16). En este mismo estudio, análisis posteriores hallaron una asociación entre el PA prudente y la reducción del riesgo de cardiopatía coronaria y ACV en mujeres (35),(36).
En el estudio de cohortes llevado a cabo en Australia (The Melbourne Collaborative Cohort Study), el PA cárnico (ingesta frecuente de carne vacuna, carne asada, papas fritas, platos mixtos con cordero, huevos, pescado frito y tocino) no se asoció con el riesgo de mortalidad por ECV y cardiopatía isquémica, en tanto que, el PA mediterráneo (ingesta mayor de ajo, pepino, aceite de oliva, vegetales de hojas verdes, pimiento, legumbres secas cocidas, sopas de legumbres, quesos frescos, aceitunas, pescado al vapor y pollo hervido) presentó una asociación inversa con ECV y cardiopatía isquémica. En este trabajo, el PA hortalizas (consumo frecuente de coliflor, brócoli, zanahoria, repollo o coles de Bruselas, calabaza, arvejas, vegetales de hojas verdes, apio o hinojo, papa cocida sin adición de grasa, remolacha, calabacín o calabaza, berenjena, ensalada de coles, ensaladas verdes, pepino y pimiento) y el PA frutas frescas (ingesta frecuente de damascos, duraznos, ciruelas, melón, uvas, sandía, peras, frutillas, naranjas o mandarinas, higos, manzanas y ananá) se asoció inversamente con la mortalidad por ECV en personas sin antecedentes de esta enfermedad. Por otro lado, en el mismo estudio, en personas con diabetes se observó que el PA mediterráneo estaba fuertemente asociado con la reducción del riesgo de mortalidad por cardiopatía isquémica (37).
En el estudio de seguimiento de los profesionales de la salud (Health Professionals Follow-up Study, HPFS) se observó que el PA prudente (mayor consumo de verduras, frutas, legumbres, granos enteros, pescado y aves de corral) se asoció con un menor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, incluso después de ajustar por nutrientes beneficiosos, tales como el ácido fólico y la fibra de los cereales. Por el contrario, el PA occidental (mayor consumo de carne roja y procesada, granos refinados, dulces y postres, papas fritas y lácteos enteros) aumentó el riesgo de la enfermedad, aún luego de haber ajustado para posibles nutrientes perjudiciales para la salud, como grasas saturadas, trans y colesterol (38).
En el estudio multiétnico de ateroesclerosis de los Estados Unidos (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), el PA grasas y carne procesada (alto consumo de grasas añadidas a los alimentos, carne procesada, papas fritas y postres), se asoció con mayor riesgo de ECV, en tanto que, el PA frutas y cereales integrales (cereales integrales, frutas, nueces y semillas, vegetales de hoja verde y lácteos bajos en grasa) se asoció inversamente con el riesgo de ECV. Los PA verduras y pescado (grupos de varios vegetales, pescado, sopa, alimentos chinos, carnes rojas, aves de corral y soja) y frijoles/porotos, tomates y granos refinados (porotos, tomates, granos refinados, productos lácteos altos en grasa, guacamole y carne roja) no se asociaron con el riesgo de ECV (39).
En Latinoamérica, si bien se cuenta con datos epidemiológicos sobre factores de riesgo cardiovasculares publicados a través de estudios de base poblacional CARMELA (Cardiovascular Risk factors Multiple Evaluation in Latin America) (40) y CESCAS I (Centro de Excelencia en Salud Cardiovascular para el Cono Sur) (41), aún es escasa la información disponible sobre el estudio de los PA y las ECV. Sin embargo, en un estudio realizado en Costa Rica se detectó que el PA básico (caracterizado por un aumento en el uso de aceite de palma para cocinar, mayor ingesta de arroz y pan blanco, legumbres, café, azúcar y carne roja) se asoció con niveles más bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL-c, high density lipoprotein) y ácido alfalinolénico n-3 en tejido adiposo, con un aumento del riesgo de IAM (42). Otro estudio reciente realizado en México reportó una disminución en el riesgo de ECV mediante la adhesión a un PA prudente (frutas frescas, vegetales y granos enteros), mientras que el PA refinado (tortillas, granos refinados, bebidas azucaradas y alcohol) se asoció positivamente con el riesgo de ECV (43).
A modo ilustrativo, la Tabla 1 presenta una síntesis de la evidencia científica hallada sobre los PA y su relación con ECV. Como se observa, los resultados de los trabajos revisados ponen de manifiesto que, independientemente de la región geográfica estudiada, un PA prudente, abundante en frutas, verduras, granos enteros, legumbres, carne de ave y pescado se asociaría a menor incidencia de las ECV. Otros, de composición y características similares al PA saludable, tales como el PA frutas y cereales, el PA frutas frescas y el PA vegetales tendrían un efecto similar. El efecto protector de una dieta rica en alimentos de origen vegetal estaría relacionado con la concentración de fibra dietética, ácido fólico, potasio y magnesio, compuestos antioxidantes y AGPI n-3. En un metaanálisis previo, Wu et al. (44) reportaron que el consumo de fibra dietética, principalmente de frutas y cereales, se asoció a un menor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. Además, otros autores observaron que la suplementación con ácido fólico podría reducir el riesgo de ACV (45). Por lo contrario, una dieta deficiente en ácido fólico, vitamina B6 y B12 incrementa los niveles plasmáticos de homocisteína aumentando el riesgo de ECV (46),(47). Además, evidencias epidemiológicas refieren que dietas ricas en magnesio y potasio pueden desempeñar un papel en la prevención de ACV, mientras que una ingesta elevada de alimentos ricos en sodio tendría un efecto opuesto (48).
Por otro lado, los compuestos polifenólicos, tales como los flavonoides, isoflavonas, lignanos y ácidos fenólicos, aumentarían la capacidad antioxidante del plasma, disminuyendo los marcadores de estrés oxidativo y de inflamación, como también el perfil lipídico sérico, colesterol total y lipoproteínas de baja densidad (c-LDL, low density lipoprotein), a través de diferentes mecanismos relacionados con la modulación de genes proinflamatorios (49). También, el consumo de AGPI n-3 tendría efectos beneficiosos sobre la actividad endotelial, mejorando la función vascular al regular la producción de citoquinas inflamatorias asociadas a la disponibilidad de eicosanoides derivados del metabolismo de las AGPI n-6 (50).
La evidencia refleja que un PA occidentalizado, rico en carnes rojas y procesadas, granos refinados, papas fritas y dulces o postres, tendría mayor riesgo de mortalidad por ECV (51),(52). Se han propuesto diferentes mecanismos involucrados en el efecto promotor de estos alimentos, entre ellos, un perfil lipídico alterado, como resultado de una ingesta elevada de AGS y la generación de radicales libres, favoreciendo la lipoperoxidación de las c-LDL y el riesgo de aterosclerosis (53). Además, las aminas aromáticas heterocíclicas, formadas durante la cocción de carnes a altas temperaturas, son compuestos mutágenos que propician el desarrollo de procesos inflamatorios (54). Los altos niveles de sodio y nitratos, presentes en las carnes procesadas, podrían contribuir a un mayor riesgo de ECV y diabetes tipo 2 (55).
Tabla 1 Relación entre patrones alimentarios y enfermedades cardiovasculares: principales aportes de la evidencia científica revisada
PA, patrón alimentario; IAM, infarto agudo de miocardio; ECV, enfermedad cardiovascular; ACV, accident cerebrovascular; C, cuartil; Q, quintil; HR, hazard radio; RR, riesgo relativo, OR, odds ratio
Por otro lado, los alimentos con alto índice glucémico, tales como cereales refinados, dulces y postres, que producen hiperglucemias postprandiales, se han asociado a efectos nocivos sobre la pared arterial aumentando el riesgo de diabetes tipo 2 y ECV (56).
El presente estudio posee algunas limitaciones. En primer lugar, los estudios incluidos presentaron una alta heterogeneidad que no permitió la realización de un metaanálisis. En segundo lugar, se incluyeron solo estudios observacionales, cuyos diseños pueden contener sesgos. Sin embargo, este trabajo ofrece un abordaje conceptual novedoso acerca de la construcción de los PA y su influencia en la ECV, como un primer paso para futuras investigaciones en el área.
CONCLUSIONES
El incremento en la prevalencia de las ECV a nivel global tiene un nexo indiscutible con la transición nutricional y demográfica experimentada en las últimas décadas. Los resultados obtenidos en la presente revisión destacan la importancia del estudio de los PA con relación a la prevención o riesgo de ECV. Este enfoque, junto con otras herramientas de reciente avance para estudiar los estilos de vida de las poblaciones (como los sistemas de información geográfica), constituye una estrategia eficaz para formular recomendaciones alimentarias acordes a la cultura alimentaria y que contribuyan a mejorar la salud de la población.
