Lactancia materna versus alimentación con fórmula y riesgo de deficiencia de hierro

El estado del hierro en el lactante está relaciona do con las prácticas de alimentación láctea y el momento de inicio y calidad de la AC. En primer lugar, se revisaron algunos estudios que muestran la diferencia entre el estado del hierro en los niños alimentados al seno y los alimentados con fórmu las infantiles y, posteriormente, en los lactantes que son alimentados con leche de vaca.

Algunos expertos indican que, en los recién naci dos a término y sanos, desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad, las reservas de hierro acu muladas durante la gestación son suficientes para cumplir con sus requerimientos y no hay necesidad de proporcionar hierro en ninguna forma. Sin em bargo, se ha observado que algunos lactantes con las mismas condiciones, a término y sanos, agotan sus reservas de hierro endógeno y se vuelven de ficientes a los 4 meses de edad, por lo que pueden desarrollar déficits cognitivos a largo plazo.

Algunos estudios han demostrado que existe re lación entre el tipo de alimentación del lactante y el desarrollo de anemia (^21,22). Los resultados de los estudios sobre si es mayor la deficiencia de hierro en lactantes amamantados o en niños que reciben fórmulas infantiles son contradictorios.

En un estudio realizado en Zhejiang, el 27,5 % de los lactantes con alimentación al pecho tenía ane mia por deficiencia de hierro, en comparación con el 0 % de los lactantes con fórmula infantil (²³), lo que indica que la deficiencia de hierro puede ser mayor en lactantes de 9 meses que reciben lactancia mixta o alimentación al pecho. Sin em bargo, en el estudio realizado por Dube et al. (²⁴), entre 2011 y 2013, se encontró deficiencia de hie rro en el 36 % de los niños alimentados al seno y en el 30 % de los alimentados con fórmula.

En una investigación realizada en Corea, con 619 lactantes entre 8 y 15 meses de edad, se encontró que la lactancia materna prolongada (al menos superior a diez meses) y un consumo inadecuado de carne roja pueden ser factores de riesgo para anemia por deficiencia de hierro o deficiencia de hierro. Lo anterior, con base en que los resultados de la investigación indicaron que la prevalencia para deficiencia de hierro en los lactantes estuvo influenciada por el método de alimentación, en razón a que el 50 % de los lactantes con alimentación al pecho desarrolló deficiencia de hierro en comparación con los lac tantes alimentados con fórmula. Los investigado res sugieren recomendar el consumo de carnes rojas en la AC de aquellos lactantes que tengan factores de riesgo para deficiencia de hierro, como pueden ser niños de sexo masculino, na cidos por cesárea y aquellos con crecimiento rá pido. Además, se sugiere monitorear el consumo de hierro en niños alimentados al pecho durante la infancia tardía (2 a 3 años de vida) (²⁵).

Libuda et al. (²⁶) evaluaron, en lactantes sanos a término de Alemania, la asociación del tipo de alimentación que recibía el lactante y el momen to de introducción de la AC, con parámetros del estado del hierro. Se encontró que la ingesta de hierro fue menor en los lactantes amamantados (n=50), en comparación con los alimentados con fórmula (n=23), con diferencias decrecientes du rante el curso de la infancia. A los 10 meses de edad, la mayoría de los parámetros de hierro no se asociaron con el tipo de alimentación recibida o con el momento de la introducción de la AC. A esta edad, la prevalencia de déficit de hierro fue del 34 %, sin diferencias generales según el tipo de alimentación recibida por el lactante o el mo mento de introducción de la AC.

El estudio desarrollado por Uyoga et al. (²⁷) en Kenia, con 134 niños de 6 a 10 meses que recibían alimentos complementarios, pero no suplementos de hierro, demostró que la prevalencia de anemia fue del 74,6 %, la deficiencia de hierro, del 82,1 % y que los meses de lactancia materna exclusiva (LME) se correlacionaron positivamente con la hemoglobina y negativamente con el receptor de transferrina soluble. Así, los lactantes de las zonas rurales de Kenia con la LME por más tiempo se asociaron con un mejor estado del hierro, lo cual puede estar relacionado con menor prevalencia de inflamación.

Por otra parte, en el estudio realizado por Jons dottir (²⁸), con 119 niños que fueron asignados aleatoriamente para recibir alimentos complemen tarios además de la leche materna desde los 4 meses (FQ) o LME durante 6 meses, no se encon traron diferencias entre los grupos en anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de hierro o ago tamiento de este; se concluye así que en un país de altos ingresos es posible mejorar levemente el estado del hierro si se incorpora una pequeña can tidad de alimentos complementarios además de la leche materna a las dietas de los bebés a partir de los 4 meses de edad (²⁸).

Nakamori et al. (²⁹) encontraron que la concentra ción de hierro, zinc y cobre en la leche materna no se correlacionó con la concentración sérica ni con la ingesta dietética de la madre y, por tanto, sugieren que son necesarios más estudios para determinar cómo influye la deficiencia materna en el contenido de micronutrientes en la leche materna.

Thaweekul et al. (³⁰), en un estudio realizado en Tailandia entre 2016 y 2017, después de ajustar los posibles factores de confusión, determinaron que periodos muy prolongados de lactancia ma terna, la introducción tardía de carne después de los 6 meses de edad, bajas cantidades de ingesta de hierro y tener menores ingresos familiares son factores de riesgo importantes para desarrollar un agotamiento de hierro más grave.

Por otra parte, cuando la alimentación del lactante es con leche de vaca, se ha observado que la in troducción temprana de este alimento, en sustitu ción de la leche materna, puede causar problemas gastrointestinales y anemia. La leche de vaca dis minuye la biodisponibilidad del hierro, sumado al exceso de proteínas (caseína) y minerales de esta leche. Específicamente, el calcio de la leche de vaca interfiere con la absorción del hierro de otros alimentos y puede causar hemorragia intestinal en los lactantes (³¹).

En este sentido, Thorisdottir (³²), en 2012, estu dió la influencia de la ingesta de leche de vaca sobre los depósitos de hierro en niños mayores de 1 año; encontró una influencia negativa en com paración con el consumo de leche de fórmula de continuación, que presentó una influencia positiva sobre el estado del hierro. Por tanto, es importante informar a las madres que eviten el suministro de leche de vaca en el primer año de vida (³²).

De acuerdo con lo anteriormente expuesto, es evi dente que las reservas de hierro del lactante son suficientes hasta los 3 meses de edad y que el riesgo de presentar deficiencia o anemia ferropé nica está relacionado con el sexo masculino del lactante, bajo nivel de ingresos, nacimiento por cesárea, velocidad de crecimiento rápida y el mo mento de la introducción de la AC, en especial de alimentos fuentes de hierro (^25,30). No existe su ficiente evidencia sobre la influencia de los niveles séricos del hierro de la madre y su contenido en la leche materna (²⁹). Por otra parte, no se reco mienda el consumo de leche de vaca en menores de 1 año de edad, debido al aumento en el riesgo de anemia por su composición nutricional y las pérdidas intestinales que puede ocasionar (³¹).

Edad de introducción de los alimentos fuente de hierro

La Organización Mundial de la Salud (OMS) re comienda la LME durante los primeros 6 meses de vida, después de los cuales se debe dar inicio a la introducción de alimentos complementarios, sin dejar de ofrecer la leche materna (³³). Así, en 2002, la OMS recomendó que la edad de inicio de la AC debe ser a los 6 meses de edad. A esta edad, la función renal del bebé, la función diges tiva y las habilidades motoras orales se han de sarrollado lo suficiente como para manejar otros alimentos (³⁴).

A su vez, las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del 2008 (ESPGHAN) seña lan que la AC no debe iniciarse antes de las 17 semanas de vida ni después de las 26 (³⁵). La elección del momento adecuado para comenzar el destete tendrá que estar determinada no solo por las necesidades nutricionales, sino también por la evaluación de la “madurez neurológica” del niño y el interés por la comida. En cuanto a los lactantes alimentados exclusivamente con le che materna, la European Food Safety Authority (EFSA) señala que es posible que algunos niños necesiten alimentos complementarios antes de los 6 meses de edad, para lograr un crecimiento y desarrollo óptimos (³⁶).

En tal sentido, es necesario señalar que las ne cesidades y requerimientos nutricionales cambian proporcionalmente de acuerdo con el crecimien to del niño. Así, a partir del sexto mes de vida, el bebé necesita un mayor aporte energético y de algunos nutrientes, como hierro, zinc, selenio, cal cio y vitaminas A y D. La leche materna exclusiva y las fórmulas lácteas infantiles son insuficientes para cubrir estos requerimientos en el lactante sano, a partir de dicha edad (³⁵). Respecto a las necesidades de hierro, desde la misma OMS se afirma que los niños amamantados que no reciben este mineral a partir de alimentos complementa rios o suplementos presentan mayor riesgo de deficiencia del mineral entre los 6 y los 12 meses de vida (³⁷).

El periodo de los 6 a los 24 meses de edad coincide con el máximo riesgo para desarrollar deficiencia de hierro, debido a que los requerimientos durante este tiempo suelen ser los más altos, si se com paran con otro periodo de la vida (³⁸); además, porque ya se han agotado las pequeñas reservas de hierro con que nace el niño. De acuerdo con lo anterior, puede ser difícil cubrir las necesida des de hierro en niños lactantes. Sin embargo, si se utilizan fuentes alimenticias de hierro altamente biodisponibles, como las carnes rojas, es posible suplir estas necesidades (³⁹). Por su aporte a la diversidad de la dieta y a la ingesta favorable de micronutrientes, incluyendo hierro y zinc, se supo ne que la carne es un valioso alimento comple mentario para lactantes y niños pequeños.

Considerando que la carencia de hierro a partir de los 6 meses de edad, en niños alimentados con LME, puede ser común, se recomienda la intro ducción de alimentos fuente de este nutriente, como pollo, pavo, ternera, vaca, cordero y cerdo, desde el inicio de la AC, por su alto contenido y buena disponibilidad del hierro hem, además del aporte de otros nutrientes. Se recomienda que estos alimentos se introduzcan en cantidades pe queñas y progresivas, a diario, hasta llegar a 40- 60 g de carne al día (^35,39,40).

Por otra parte, el pescado aporta proteínas de alto valor biológico, vitaminas y minerales como hie rro, yodo, zinc, fósforo y sodio, y constituye una excelente fuente de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega tres y seis, de importan cia en el neurodesarrollo. Algunos recomiendan introducir el pescado a partir de los 9-10 meses de edad, en pequeñas cantidades, que se deben aumentar paulatinamente hasta 40-60 g/día, para favorecer la tolerancia. Sin embargo, en las Guías Alimentarias para la Población Colombiana menor de 2 años, se recomienda la introducción de pes cados sin espinas y deshuesados a partir de los 6 meses de edad (⁴¹). La importancia de incorpo rar alimentos de origen animal, incluida la carne, en la AC ha sido enfatizada por investigadores y por organizaciones internacionales. Se ha encon trado que el consumo de carne está positivamente asociado con resultados adecuados de crecimien to lineal y de desarrollo psicomotor en niños de hasta 24 meses de edad, y con el estado del hierro en la infancia tardía (^35,39,42).

En un estudio controlado aleatorizado, en China, se proporcionó un suplemento diario de carne a un grupo de 514 niños y cereales a 957 niños, como primer alimento complementario, desde los 6 meses de edad. Después de 12 meses de inter vención, el grupo que recibió carne tenía mayor crecimiento que el grupo que recibió cereales (⁴³).

De acuerdo con la posición del Comité de Nutrición de la ESPGHAN acerca del hierro, existe alguna evidencia de que la AC con un alto contenido de carne incrementa la concentración de hemoglobi na. En un estudio controlado, se reportó que un alto consumo de carne tenía un efecto similar en el estado del hierro que el de los cereales fortificados con hierro, aunque la ingesta diaria de hierro de cereales fue cinco veces mayor (³³).

Qasem et al. (⁴⁴) sugirieron que la introducción de alimentos sólidos a los 4 meses de edad no me joraba el estado de hemoglobina de lactantes de países desarrollados que recibían LME, en com paración con la introducción de estos alimentos a los 6 meses de edad. Sin embargo, otros estudios realizados en países en desarrollo muestran una mejora significativa con la introducción temprana de alimentos sólidos. Por otra parte, la concentra ción de ferritina plasmática también mejoró con la introducción de alimentos sólidos a los 4 meses de edad, tanto en países desarrollados como en países en desarrollo (⁴⁴).

El anterior estudio concluye que, a pesar de la importancia de fomentar la LME, la recomen dación generalizada para introducir alimentos sólidos a los 6 meses de edad puede no ser óptima para todos los lactantes sanos amaman tados, como se mencionó anteriormente. Según los resultados de la revisión, el estado de hierro de los bebés sanos a término podría ser alterado positivamente por una introducción temprana de alimentos. Se sugiere que se podría cambiar la declaración actual con respecto a la introducción de alimentos sólidos a los 6 meses a un rango de tiempo de cuatro a seis meses, dejando las decisiones individuales al cuidado de los profe sionales de la salud y de los padres (⁴⁴).

Por lo anterior, se requieren más estudios controla dos aleatorizados, que demuestren las diferencias de introducción de los alimentos, antes y después de los 6 meses de edad (⁴⁴). Sin embargo, aun que se demostraran los beneficios de introducir la AC a los 4 meses, es importante considerar el grado de madurez del niño para recibir AC a partir de esta edad. Es posible que condiciones como el bajo peso al nacer o la presencia de factores de riesgo de desnutrición intervengan negativamen te en lograr un desarrollo adecuado y, en conse cuencia, afectar la capacidad fisiológica requerida para recibir los alimentos complementarios a esta edad. Así, en términos de tomar una decisión de si es adecuado iniciar a los 4 o a los 6 meses la AC, los profesionales de la salud deberán sopesar tan to el estado del hierro como el desarrollo del bebé.

En un estudio de intervención realizado en Alema nia, el riesgo de disminución de las reservas de hierro y de anemia durante el segundo semestre de vida fue mayor en niños que tuvieron LME du rante cuatro meses que en niños alimentados con fórmula, mientras se alimentaban bajo las direc trices dietéticas de este país. Por lo anterior, los autores del estudio recomiendan la introducción oportuna de alimentos complementarios ricos en hierro en lactantes amamantados de países de sarrollados. De hecho, varios estudios sugieren que el momento de la introducción de la AC está asociado con parámetros del estado del hierro en niños que son alimentados con LME (²⁶). Como se observa, la mayoría de autoridades destacan la importancia de proporcionar buenas fuentes de hierro durante la AC, aunque las recomenda ciones específicas varían según la población y el riesgo de deficiencia de hierro.

Al reconocer que los bebés consumen alimentos y no nutrientes individuales, algunos países han traducido la ingesta de nutrientes y recomenda ciones para bebés y niños pequeños en pautas dietéticas basadas en alimentos para ayudar a brindar a los cuidadores una indicación de alimen tos adecuados según la edad, para satisfacer las necesidades dietéticas (³³). Al respecto, una ba rrera frecuente para el suministro de carne como un alimento complementario temprano, que no se limita a poblaciones de bajos ingresos, es que las prácticas actuales de alimentación no le dan priori dad al bebé mayor ni al niño pequeño cuando hay carne disponible para consumo familiar. La edu cación alimentaria y nutricional, acerca de la mo dificación del comportamiento, es una herramien ta fundamental que puede ayudar a cambiar las prácticas actuales de alimentación. Los desafíos para proporcionar carne a los niños pequeños son lo suficientemente grandes como para tener una base sólida de evidencia, sobre la cual se debe seguir trabajando (⁴²).

Hierro y consumo de fórmulas infantiles

Las fórmulas infantiles son fortificadas con hie rro, y los niveles varían a nivel global de acuerdo con la recomendación de expertos o las agen cias regulatorias en este tema (⁴⁵). En la tabla 1 se presenta el contenido recomendado de hierro por organismos internacionales para las fórmu las infantiles; además, puede observarse que el nivel de fortificación de hierro utilizado en estas fórmulas es bastante generoso, con un rango de 4 a 12 mg/L, que es de 10 a 60 veces mayor que en la leche materna.

Un estudio realizado por Hernell et al. (³⁷) afirma que no es necesario la fortificación de fórmulas de uso desde el nacimiento hasta los 3 meses, las cuales contienen aproximadamente 1 mg de hierro por litro, esto es, de dos a tres veces la concentración de hierro en la leche materna. En el caso de las fórmulas recomendadas de los 3 a los 6 meses, estas no requieren hierro adicio nal. Sin embargo, los lactantes con altas tasas de crecimiento, menores reservas al nacimien to y pinzamiento temprano del cordón umbilical pueden requerir hierro adicional, por lo que es razonable tener un nivel de hierro de 2 a 4 mg/L para las fórmulas basadas en proteína de leche de vaca o de cabra o hidrolizados de proteína de más bajo valor biológico o nutricional.

Los expertos recomiendan que las fórmulas ba sadas en proteínas de leche de vaca o cabra, o hidrolizados de proteínas y de soya, diseñados para lactantes de 3 hasta 6 meses de edad, así como las de continuación, contengan hierro para satisfacer las necesidades diarias durante este periodo. Pese a lo anterior, la lactancia materna sigue siendo la mejor alternativa (^46,49).

El hierro es un nutriente importante para el cre cimiento y desarrollo adecuado del infante dado las múltiples funciones en el organismo, por esta razón es importante considerar que tanto el défi cit como el exceso pueden ser perjudiciales para la salud; de esta manera, una dieta con excesiva cantidad de hierro a largo plazo puede incremen tar el riesgo de infección y de déficit cognitivo (⁴⁷).

Durante la segunda mitad del primer año de vida, los requerimientos de hierro aumentan considera blemente. Cuando los alimentos complementarios tienen un bajo contenido o baja biodisponibilidad de hierro, se recomienda un alto nivel de hierro en las fórmulas recomendadas a partir de los 6 meses de edad, con un contenido de hierro de 4-8 mg/L, lo cual dependerá de la tradición de fortificación con hierro de los alimentos usados en la AC de cada país o región (⁴⁵) (Tabla 1). Las fórmulas que ex cedan el nivel de 8 mg/L deben ser evaluadas con base en la seguridad y eficacia a largo plazo.

Las fórmulas a base de aislados de soya tienen menor biodisponibilidad, por lo cual se recomien da una fortificación del 50 % o más. Así, deberían contener de 3 a 6 mg/L de hierro, entre los 3 y los seis 6 meses de edad y de 6 a 12 mg/L entre los 6 y los 12 meses de edad (^37,45).

En lactantes mayores, reportes de muchas ciuda des de Asia muestran un bajo consumo de hierro en los niños de 1 a 3 años (⁴⁸). También se ha reportado un bajo consumo en los niños de Brasil, Francia, India, Nueva Zelanda, Filipinas y Viet nam. De acuerdo con lo anterior, se ha propues to que en las fórmulas de crecimiento, utilizadas en la alimentación de los niños de 1 a 3 años, el aporte de hierro y otros micronutrientes no exceda el 45 % de los valores recomendados de ingesta de energía y nutrientes, y que en ningún caso el nivel máximo de nutrientes debe superar el nivel de ingesta máximo tolerable (UL) de este grupo de edad (⁴⁸).

El estudio de simulación teórica realizado por Eussen et al. (⁴⁹) demostró que remplazar todo el consumo de leche entera de vaca en los niños de 1 a 3 años de edad por 300 mL de leche de fór mula mejoraba el aporte de macro y micronutrien tes, especialmente de hierro, vitamina D y ácidos grasos. Sin embargo, resulta más costo, aunque efectivo, si se promueve una AC adecuada, con la inclusión de alimentos naturales, inocuos y dispo nibles regionalmente y que sean fuentes de hierro de origen animal, junto con la inclusión de leche de vaca en los niños mayores de 1 año. En algu nas situaciones, los padres, por incluir la compra de fórmulas de seguimiento, disminuyen el presu puesto para una alimentación natural, variada y saludable.

La ingesta adecuada de hierro durante la AC pue de lograrse usando una variedad de estrategias que deben seleccionarse en función de los hábitos alimentarios locales, la disponibilidad y aceptabili dad de los alimentos ricos en hierro para lactan tes, así como el estado de hierro de la población (^37,47,50).